znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie podpajęczynówkowe (subarachnoidalne) to technika anestezji regionalnej, polegająca na podaniu leku znieczulającego miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego. Wykonuje się je poprzez wstrzyknięcie leku znieczulającego (najczęściej bupiwakainy, lidokainy lub tetrakainy) przez igłę wprowadzoną do przestrzeni pomiędzy wyrostkami kolczystymi kręgów, najczęściej na poziomie L3-L4 lub L4-L5.
Znieczulenie podpajęczynówkowe charakteryzuje się szybkim początkiem działania (zwykle 5-10 minut) i zapewnia blokadę czuciową, ruchową oraz autonomiczną poniżej miejsca podania. Zasięg blokady zależy od dawki, objętości i gęstości podanego leku oraz pozycji pacjenta podczas i po podaniu. Czas działania wynosi zazwyczaj od 1,5 do 3 godzin, w zależności od zastosowanego środka.
Główne wskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego obejmują zabiegi chirurgiczne w obrębie kończyn dolnych, miednicy, krocza oraz dolnej części jamy brzusznej. Jest szczególnie przydatne w położnictwie do cięć cesarskich oraz w ortopedii do zabiegów na kończynach dolnych. Przeciwwskazania bezwzględne to brak zgody pacjenta, zakażenie w miejscu wkłucia, koagulopatia, wstrząs hipowolemiczny oraz nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Potencjalne powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego to popunkcyjny ból głowy, hipotensja, nudności i wymioty, zatrzymanie moczu, a także rzadko występujące poważne komplikacje jak zespół ogona końskiego, krwiak nadtwardówkowy czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Aby zminimalizować ryzyko powikłań, kluczowe znaczenie ma odpowiednia kwalifikacja pacjenta, technika wykonania oraz monitorowanie po zabiegu.
Powiązane wpisy
- Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Abmetfina XR
Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem metabolicznym terapii metforminą, szczególnie w kontekście ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, oddechowego oraz posocznicy. Nagłe obniżenie GFR poniżej 30 ml/min stanowi przeciwwskazanie do stosowania metforminy ze względu na ryzyko kumulacji leku i rozwoju kwasicy mleczanowej. Diagnostyka opiera się na stwierdzeniu kwasicy metabolicznej z pH krwi <7,35, stężeniu mleczanów >5 mmol/l, zwiększonej luce anionowej oraz podwyższonym stosunku mleczanów do pirogronianów. Wskazane jest regularne monitorowanie czynności nerek oraz ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków nefrotoksycznych, alkoholu, czy w stanach niedotlenienia tkanek. W przypadku podejrzenia kwasicy mleczanowej należy natychmiast odstawić metforminę i wdrożyć odpowiednie postępowanie medyczne.
astenia, ból brzucha, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, cukrzyca, czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej, doustne leki przeciwcukrzycowe, duszność kwasicza, GFR, glikemia, HbA1c, hemoglobina glikowana, hipoglikemia, hipotermia, jodowe środki kontrastowe, ketoza, kumulacja metforminy, kwasica mleczanowa, leki przeciwnadciśnieniowe, luka anionowa, meglitynidy, metformina, mleczany, nefropatia kontrastowa, neuropatia, niedocukrzenie, niedokrwistość, niedotlenienie tkanek, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niewydolność nerek, niewydolność serca, niewydolność wątroby, NLPZ, odwodnienie, pH krwi, pochodne sulfonylomocznika, posocznica, skurcze mięśni, śpiączka, witamina B12, wskaźnik przesączania kłębuszkowego, zabiegi chirurgiczne, zaburzenia perfuzji narządów, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Fraxodi 19 000 j.m. AXa/ml
Fraxodi, zawierający nadroparynę wapniową w stężeniu 19 000 j.m. AXa/ml, posiada liczne bezwzględne przeciwwskazania, które należy uwzględnić przed rozpoczęciem terapii. Należą do nich nadwrażliwość na nadroparynę, heparynę lub jej pochodne oraz substancje pomocnicze, a także małopłytkowość zależna od nadroparyny, aktywne krwawienia lub zwiększone ryzyko krwawienia (z wyjątkiem DIC niezwiązanego z heparyną). Przeciwwskazania obejmują również zmiany organiczne zagrażające krwawieniem, takie jak czynna choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, krwotoczne incydenty naczyniowo-mózgowe, ostre zakaźne zapalenie wsierdzia oraz ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) u pacjentów leczonych dawkami terapeutycznymi. Stosowanie Fraxodi w tych stanach może prowadzić do poważnych powikłań krwotocznych, w tym krwiaków kanału kręgowego przy znieczuleniu regionalnym.
choroba wrzodowa żołądka, doustny antykoagulant, dysfagia, heparyna drobnocząsteczkowa, incydent naczyniowo-mózgowy, inhibitor selektywnego wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, klirens kreatyniny, krwawienie śródczaszkowe, krwiak kanału kręgowego, lek przeciwpłytkowy, małopłytkowość, nadroparyna wapniowa, niestabilna dławica piersiowa, niesteroidowy lek przeciwzapalny, niewydolność nerek, powikłanie krwotoczne, retinopatia cukrzycowa proliferacyjna, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zaburzenia hemostazy, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, zakaźne zapalenie wsierdzia, zawał mięśnia sercowego, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon substancji czynnych
Ropiwakaina – Przeciwwskazania stosowania
Ropiwakaina, jako amidowy środek znieczulenia miejscowego, posiada szereg bezwzględnych przeciwwskazań, które należy uwzględnić w praktyce klinicznej. Należą do nich przede wszystkim nadwrażliwość na ropiwakainę lub inne amidowe środki znieczulające oraz na składniki preparatu, w tym zawartość sodu (np. 3 mg sodu/ml w Ropimolu). Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie ropiwakainy w odcinkowym znieczuleniu dożylnym (blokada dożylna Biera) oraz w znieczuleniu okołoszyjkowym w położnictwie ze względu na ryzyko toksyczności systemowej i zagrożenie dla matki i płodu. Preparat Ropivacaine BioQ dodatkowo nie powinien być stosowany donaczyniowo, podpajęczynówkowo, śródmózgowo ani śródstawowo z powodu ryzyka neurotoksyczności i uszkodzenia tkanek. Hipowolemia stanowi istotne przeciwwskazanie ze względu na zwiększone ryzyko ciężkiej hipotonii i zaburzeń hemodynamicznych.
amidowy środek znieczulenia miejscowego, blokada dożylna Biera, choroba neurologiczna, dysfagia, działanie neurotoksyczne, hipotonia, hipowolemia, leczenie przeciwzakrzepowe, lek miejscowo znieczulający z grupy amidów, nadwrażliwość na substancję czynną, niestabilność hemodynamiczna, niewydolność nerek, niewydolność serca, niewydolność wątroby, odcinkowe znieczulenie dożylne, ropiwakaina, środek znieczulenia miejscowego, toksyczność systemowa, wstrząs hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny, wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zaburzenie hemodynamiczne, zaburzenie krzepnięcia, zaburzenie przewodzenia, zakażenie w miejscu wkłucia, znieczulenie okołoszyjkowe, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Clexane 10 000 j.m. (100 mg)/ml
Enoksaparyna sodowa, substancja czynna leku Clexane, jest przeciwwskazana u pacjentów z nadwrażliwością na heparyny (w tym LMWH), immunologiczną małopłytkowością poheparynową (HIT) w ciągu ostatnich 100 dni oraz obecnością przeciwciał anty-PF4/heparyna. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest aktywne, klinicznie istotne krwawienie oraz stany zwiększonego ryzyka krwawienia, takie jak niedawny udar krwotoczny, owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwory z wysokim ryzykiem krwawienia, niedawne operacje mózgu, rdzenia lub oka, żylaki przełyku, tętniaki naczyniowe i inne nieprawidłowości naczyniowe. Ponadto, stosowanie enoksaparyny jest przeciwwskazane w okresie 24 godzin przed znieczuleniem podpajęczynówkowym, zewnątrzoponowym lub miejscowym ze względu na ryzyko krwiaka okołordzeniowego.
aktywność anty-Xa, Clexane, enoksaparyna sodowa, heparyna drobnocząsteczkowa, koagulopatia, krwiak okołordzeniowy, lek przeciwpłytkowy, małopłytkowość poheparynowa, nakłucie podpajęczynówkowe, niesteroidowy lek przeciwzapalny, niewydolność nerek, nowotwór złośliwy, obrzęk naczynioruchowy, owrzodzenie żołądka, punkcja lędźwiowa, reakcja anafilaktyczna, tętniak naczyniowy, udar krwotoczny, znieczulenie neuroosiowe, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Działania niepożądane – Bupivacaine Grindeks 5 mg/ml
Bupiwakaina chlorowodorek, jako długo działający środek miejscowo znieczulający, wykazuje szeroki profil działań niepożądanych, które należy rozpatrywać w kontekście zarówno efektów farmakologicznych blokady nerwowej (np. niedociśnienie tętnicze, bradykardia), jak i potencjalnych powikłań procedury podania (np. uszkodzenie nerwu, ropień nadtwardówkowy). Działania niepożądane sklasyfikowano według systemu MedDRA i częstości występowania: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000) oraz częstość nieznana. Najczęstsze objawy to niedociśnienie tętnicze (bardzo często), bradykardia (często), nudności (bardzo często) oraz zatrzymanie moczu (często). Rzadziej obserwuje się poważne reakcje alergiczne, neurotoksyczność (drgawki, parestezje, neuropatie), zaburzenia rytmu serca, a także depresję oddechową. Toksyczność ośrodkowego układu nerwowego manifestuje się progresywnie od drętwienia języka i parestez okołoustnych do drgawek i utraty przytomności, natomiast kardiotoksyczność może prowadzić do zatrzymania akcji serca, szczególnie przy niezamierzonym podaniu donaczyniowym lub przedawkowaniu.
blokada nerwowa, blokada włókien współczulnych, bradykardia, bupiwakaina chlorowodorek, depresja oddechowa, drętwienie języka, drgawka, kardiotoksyczność, nadciśnienie tętnicze, neuropatia, neurotoksyczność, niedociśnienie tętnicze, obniżenie ciśnienia krwi, parestezja, parestezja okołoustna, podanie donaczyniowe, podwójne widzenie, przeczulica słuchowa, reakcja anafilaktyczna, ropień nadtwardówkowy, środek miejscowo znieczulający, toksyczność ośrodkowego układu nerwowego, wstrząs anafilaktyczny, zaburzenie rytmu serca, zapalenie pajęczynówki, zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie moczu, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Dawkowanie i sposób podawania – Lignocainum hydrochloricum WZF 1% 10 mg/ml
Lignocainum Hydrochloricum WZF 1% (10 mg/ml) jest roztworem lidokainy chlorowodorku jednowodnego stosowanym do znieczulenia miejscowego i leczenia zaburzeń rytmu serca. Maksymalna dawka jednorazowa dla dorosłych wynosi 200 mg (4,5 mg/kg mc.) w znieczuleniu regionalnym, a u dzieci nie powinna przekraczać 3 mg/kg mc. W znieczuleniu zewnątrzoponowym zaleca się podanie dawki testowej 3-5 ml lidokainy z adrenaliną, z monitorowaniem EKG przez 5 minut, aby uniknąć podania donaczyniowego. Dawkowanie należy indywidualizować, uwzględniając masę ciała i stan pacjenta, a podawanie leku powinno być powolne z próbą aspiracji. Maksymalne dawki różnią się w zależności od rodzaju znieczulenia, np. do 200 mg dla znieczulenia nasiękowego, blokad pni i splotów nerwowych oraz zewnątrzoponowego, do 80 mg (1,5-4 ml) dla znieczulenia podpajęczynówkowego oraz do 200 mg dla znieczulenia odcinkowego dożylnego.
analgezja prewencyjna, blokada okołoszyjkowa, blokada pni nerwowych, ból neuropatyczny, ból okołooperacyjny, ciągła infuzja dożylna, dawka testowa, hiperkapnia, hipoksja, hipoproteinemia, kwasica, lidokaina, lidokainy chlorowodorek jednowodny, maksymalna dawka jednorazowa, niewydolność krążenia, próba aspiracji, terapia multimodalna, zaburzenie rytmu serca, znieczulenie nasiękowe, znieczulenie odcinkowe dożylne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Dawkowanie i sposób podawania – Enoxaparin sodium LEK-AM 4 000 j.m. (40 mg)/0,4 ml
Dawkowanie enoksaparyny sodowej jest ściśle uzależnione od wskazań klinicznych, ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz stanu pacjenta. W profilaktyce u pacjentów chirurgicznych z umiarkowanym ryzykiem stosuje się dawkę 2000 j.m. (20 mg) podskórnie raz na dobę, rozpoczynając 2 godziny przed zabiegiem, a u pacjentów z wysokim ryzykiem 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę, najlepiej 12 godzin przed operacją. W leczeniu zakrzepicy i zatorowości stosuje się schemat 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę u pacjentów bez powikłań lub 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę u pacjentów z wyższym ryzykiem nawrotu. W niestabilnej dławicy piersiowej i zawale mięśnia sercowego bez uniesienia ST zalecana dawka to 100 j.m./kg mc. co 12 godzin, a w zawale z uniesieniem ST początkowy bolus 3000 j.m. (30 mg) dożylnie, następnie 100 j.m./kg mc. podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 10 000 j.m. dla pierwszych dwóch dawek). U pacjentów ≥75 lat z zawałem z uniesieniem ST pomija się bolus i stosuje 75 j.m./kg mc. co 12 godzin (maksymalnie 7500 j.m.).
antagonista witaminy K, bezpośredni doustny lek przeciwzakrzepowy, bolus dożylny, ciężkie zaburzenie czynności nerek, dławica piersiowa, enoksaparyna sodowa, klirens kreatyniny, krwiak okołordzeniowy, kwas acetylosalicylowy, leczenie przeciwpłytkowe, leczenie przeciwzakrzepowe, nakłucie lędźwiowe, niestabilna dławica piersiowa, ostry zespół wieńcowy, powikłanie zakrzepowo-zatorowe, przezskórna interwencja wieńcowa, schyłkowa choroba nerek, świeży zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, wstrzyknięcie podskórne, zaburzenie czynności nerek, zakrzepica proksymalna, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Xiltess 10 mg
Rywaroksaban (Xiltess, 10 mg) jest doustnym antykoagulantem, którego stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną lub składniki preparatu, aktywnym krwawieniem klinicznie istotnym oraz u osób z wysokim ryzykiem krwawień, takimi jak: czynne lub niedawno zagojone owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwory złośliwe z ryzykiem krwawienia, niedawne urazy mózgu lub kręgosłupa, zabiegi neurochirurgiczne lub okulistyczne, krwotok wewnątrzczaszkowy, żylaki przełyku, wady naczyniowe oraz tętniaki naczyniowe. Przeciwwskazane jest także łączenie rywaroksabanu z innymi lekami przeciwzakrzepowymi (heparyna niefrakcjonowana, heparyny drobnocząsteczkowe, fondaparynuks, warfaryna, dabigatran, apiksaban), z wyjątkiem protokołów zmiany terapii lub podtrzymania drożności cewników w niskich dawkach. Ponadto, lek jest przeciwwskazany u pacjentów z marskością wątroby w stadium B i C wg Child-Pugh oraz innymi zaburzeniami wątroby z koagulopatią, a także w ciąży i podczas karmienia piersią ze względu na ryzyko krwawienia i brak danych bezpieczeństwa.
apiksaban, choroba Parkinsona, czynne krwawienie, dabigatran, doustny lek przeciwzakrzepowy, heparyna drobnocząsteczkowa, heparyna niefrakcjonowana, inhibitor CYP3A4, inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny, klasyfikacja Child-Pugh, klopidogrel, koagulopatia, krwiak okołordzeniowy, krwotok wewnątrzczaszkowy, kwas acetylosalicylowy, lek przeciwpłytkowy, lek przeciwzakrzepowy, malformacja naczyniowa, marskość wątroby, nadciśnienie tętnicze, niestabilna choroba wieńcowa, niesteroidowy lek przeciwzapalny, nowotwór złośliwy, otępienie, owrzodzenie przewodu pokarmowego, pochodna heparyny, prasugrel, rywaroksaban, skaza krwotoczna, tętniak naczyniowy, tikagrelor, uraz mózgu, warfaryna, wrzód żołądka, zaburzenie czynności nerek, zaburzenie krzepnięcia, zawał serca, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Metformin Medreg
Metformina chlorowodorku, stosowana w leczeniu cukrzycy typu 2, wymaga ścisłej kontroli ze względu na ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej, szczególnie u pacjentów z ostrym pogorszeniem funkcji nerek, niewydolnością serca, wątroby, czy w stanach niedotlenienia. Kluczowe jest monitorowanie wartości przesączania kłębuszkowego (GFR), które powinno być oznaczane przed rozpoczęciem terapii i regularnie kontrolowane; metformina jest przeciwwskazana przy GFR <30 mL/min. W przypadku wystąpienia objawów takich jak duszność kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia, hipotermia czy śpiączka, należy natychmiast odstawić lek i przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną, w tym ocenę pH krwi (<7,35), stężenia mleczanów (>5 mmol/l), luki anionowej oraz stosunku mleczanów do pirogronianów. Szczególną ostrożność wymaga jednoczesne stosowanie leków nefrotoksycznych, nadmierne spożycie alkoholu oraz stany odwodnienia.
astenia, ból brzucha, cukrzyca, cukrzyca typu 2, czynność nerek, duszność kwasicza, GFR, hipotermia, ketoza, kwasica mleczanowa, lek moczopędny, lek przeciwnadciśnieniowy, luka anionowa, metformina chlorowodorek, mleczan, nefropatia kontrastowa, niedotlenienie, niewydolność serca, niewydolność wątroby, NLPZ, odwodnienie, pH krwi, posocznica, przesączanie kłębuszkowe, skurcz mięśni, śpiączka, środek kontrastowy jodowy, układ krążenia, układ oddechowy, witamina B12, zabieg chirurgiczny, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Clexane 4000 j.m. (40 mg)/0,4 ml
Enoksaparyna sodowa (Clexane) jest przeciwwskazana u pacjentów z nadwrażliwością na enoksaparynę, heparynę, jej pochodne oraz inne LMWH, a także u osób z immunologiczną małopłytkowością poheparynową (HIT) w wywiadzie, zwłaszcza jeśli HIT wystąpiła w ciągu ostatnich 100 dni lub obecne są przeciwciała przeciwheparynowe. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest aktywne, klinicznie istotne krwawienie oraz stany zwiększonego ryzyka krwawienia, takie jak niedawny udar krwotoczny, owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwory złośliwe z ryzykiem krwawienia, niedawne operacje mózgu, rdzenia kręgowego lub oka, żylaki przełyku, tętniaki naczyniowe oraz nieprawidłowości anatomiczne naczyń. Ponadto, stosowanie enoksaparyny jest przeciwwskazane w ciągu 24 godzin po znieczuleniu podpajęczynówkowym, zewnątrzoponowym lub miejscowym, jeśli lek był podawany w tym czasie.
enoksaparyna sodowa, heparyna drobnocząsteczkowa, krwawienie klinicznie istotne, krwiak okołordzeniowy, krzepnięcie krwi, lek przeciwpłytkowy, lek przeciwzakrzepowy, małopłytkowość indukowana heparyną, małopłytkowość poheparynowa, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, owrzodzenie żołądka, profilaktyka przeciwzakrzepowa, przeciwciało przeciwheparynowe, reakcja alergiczna, tętniak naczyniowy, udar krwotoczny, zabieg neurochirurgiczny, zaburzenie krzepnięcia, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Formetic SR
Podczas terapii metforminą w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu (Formetic SR 500 mg) kluczowe jest monitorowanie czynności nerek, ze względu na ryzyko kwasicy mleczanowej – powikłania metabolicznego o ciężkim przebiegu, szczególnie w stanach ostrego pogorszenia funkcji nerek, niewydolności serca, wątroby, czy niedotlenienia. Metformina jest przeciwwskazana przy wskaźniku filtracji kłębuszkowej (GFR) poniżej 30 ml/min. W trakcie leczenia należy unikać stosowania leków nefrotoksycznych (NLPZ, diuretyki, leki przeciwnadciśnieniowe) oraz przerwać terapię w przypadku odwodnienia lub planowanych badań z jodowymi środkami kontrastowymi, wstrzymując podawanie metforminy na co najmniej 48 godzin i wznowić ją po potwierdzeniu stabilnej funkcji nerek. Objawy kwasicy mleczanowej, takie jak duszność kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia, hipotermia i śpiączka, wymagają natychmiastowego odstawienia leku i interwencji medycznej. Diagnostycznie potwierdza się ją obniżeniem pH krwi (<7,35), wzrostem stężenia mleczanów (>5 mmol/l) oraz zwiększoną luką anionową i stosunkiem mleczanów do pirogronianów.
alkoholizm, astenia, ból brzucha, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, cukrzyca, duszność kwasicza, hipoglikemia, hipotermia, jodowe środki kontrastowe, ketoza, kwasica mleczanowa, leki przeciwcukrzycowe, luka anionowa, meglitynidy, metformina, mleczany, nefropatia kontrastowa, neuropatia, niedobór witaminy B12, niedokrwistość, niedotlenienie, niedożywienie, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niewydolność nerek, niewydolność serca, niewydolność wątroby, pH krwi, pochodne sulfonylomocznika, posocznica, skurcze mięśni, śpiączka, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, wskaźnik filtracji kłębuszkowej, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Rivanoptim
Rywaroksaban w dawce 2,5 mg stosowany dwukrotnie na dobę jest badany i stosowany w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) oraz ASA z klopidogrelem lub tyklopidyną u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) oraz u pacjentów z chorobą wieńcową i tętnic obwodowych (CAD/PAD) o wysokim ryzyku zdarzeń niedokrwiennych. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z innymi lekami przeciwpłytkowymi, takimi jak prasugrel czy tikagrelor. Leczenie wymaga ścisłego monitorowania pod kątem krwawień, zwłaszcza z błon śluzowych oraz niedokrwistości, z zaleceniem regularnego badania hemoglobiny i hematokrytu. W przypadku ciężkiego krwotoku konieczne jest przerwanie terapii. Pomiar stężenia rywaroksabanu w osoczu za pomocą testu anty-Xa może być pomocny w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, np. przedawkowaniu lub pilnym zabiegu chirurgicznym.
brak laktazy, choroba wieńcowa, glikoproteina p, hemoglobina, inhibitor agregacji płytek, inhibitor CYP3A4, inhibitor proteazy HIV, klirens kreatyniny, krwiak zewnątrzoponowy, krwotok, kwas acetylosalicylowy, lek przeciwpłytkowy, niesteroidowy lek przeciwzapalny, nietolerancja galaktozy, niewydolność serca, ostry zespół wieńcowy, pochodne azolowe, przemijający napad niedokrwienny, retinopatia naczyniowa, rozstrzenie oskrzeli, SNRI, SSRI, TAVR, test anty-Xa, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, udar krwotoczny, udar niedokrwienny, zaburzenie czynności nerek, zaburzenie krzepnięcia krwi, zespół antyfosfolipidowy, zespół DRESS, zespół Stevensa-Johnsona, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, znieczulenie podpajęczynówkowe - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Avamina
Stosowanie chlorowodorku metforminy (Avamina) wymaga szczególnej uwagi ze względu na ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej, zwłaszcza w sytuacjach takich jak ostra niewydolność nerek, choroby układu krążenia, układu oddechowego czy posocznica. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR < 30 ml/min, a jej stosowanie należy tymczasowo przerwać w stanach odwodnienia, ciężkiej biegunce, wymiotach, gorączce lub przy stosowaniu leków mogących zaburzyć czynność nerek (np. leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, NLPZ). Diagnostyka kwasicy mleczanowej obejmuje obniżenie pH krwi poniżej 7,35, wzrost stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l, zwiększenie luki anionowej oraz stosunku mleczanów do pirogronianów. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach takich jak duszność, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia i hipotermia, które wymagają natychmiastowego odstawienia metforminy i konsultacji medycznej.
astenia, chlorowodorek metforminy, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, cukrzyca typu 2, doustny lek przeciwcukrzycowy, duszność kwasicza, GFR, hipoglikemia, hipotermia, ketoza, kwasica mleczanowa, lek moczopędny, lek przeciwnadciśnieniowy, meglitynid, metformina, nefropatia kontrastowa, niesteroidowy lek przeciwzapalny, niewydolność nerek, niewydolność serca, niewydolność wątroby, NLPZ, odwodnienie, pochodna sulfonylomocznika, posocznica, przesączanie kłębuszkowe, środek kontrastowy jodowy, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Avamina SR
Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem metabolicznym stosowania metforminy, szczególnie w kontekście ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, oddechowego oraz posocznicy. Nagłe obniżenie GFR prowadzi do kumulacji metforminy i zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej, dlatego stosowanie leku jest przeciwwskazane przy GFR < 30 ml/min. Wskazane jest tymczasowe odstawienie metforminy w stanach odwodnienia, ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki oraz przy stosowaniu leków nefrotoksycznych (NLPZ, diuretyki, leki przeciwnadciśnieniowe). Diagnostyka opiera się na obniżeniu pH krwi (< 7,35), podwyższonym stężeniu mleczanów (> 5 mmol/l), zwiększonej luce anionowej oraz podwyższonym stosunku mleczanów do pirogronianów. Objawy kliniczne obejmują duszność kwasiczą (oddech Kussmaula), ból brzucha, skurcze mięśni, astenie, hipotermię i w zaawansowanym stadium śpiączkę.
astenia, ból brzucha, cukrzyca, czynność nerek, duszność kwasicza, GFR, hipotermia, ketoza, kwasica mleczanowa, lek moczopędny, lek przeciwnadciśnieniowy, luka anionowa, metformina, metforminy chlorowodorek, nadmierne spożycie alkoholu, nefropatia kontrastowa, neuropatia obwodowa, niedokrwistość, niesteroidowy lek przeciwzapalny, niewydolność serca, niewydolność wątroby, NLPZ, oddech Kussmaula, odwodnienie, pH krwi, posocznica, skurcz mięśni, śpiączka, środek kontrastowy zawierający jod, stężenie mleczanów, układ krążenia, witamina B12, wskaźnik przesączania kłębuszkowego, zabieg chirurgiczny, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Metformax SR Combi
Produkt leczniczy Metformax SR Combi, zawierający sytagliptynę oraz metforminę chlorowodorek w formie tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu, jest przeciwwskazany u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz w przebiegu kwasicy ketonowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko ostrego zapalenia trzustki, które może wystąpić podczas terapii inhibitorami DPP-4, w tym sytagliptyną. Objawem alarmującym jest uporczywy, silny ból brzucha, a w przypadku podejrzenia zapalenia trzustki konieczne jest natychmiastowe odstawienie leku. Ponadto, kwasica mleczanowa, choć rzadka, stanowi poważne powikłanie związane z metforminą, szczególnie przy pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia, oddechowego lub posocznicy. Ryzyko to wzrasta przy GFR < 30 ml/min, odwodnieniu, niewydolności wątroby, nadmiernym spożyciu alkoholu oraz stosowaniu leków nefrotoksycznych. Charakterystyczne objawy kwasicy mleczanowej to duszność kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia oraz hipotermia prowadząca do śpiączki. W badaniach laboratoryjnych obserwuje się pH krwi < 7,35 oraz stężenie mleczanów > 5 mmol/l.
anafilaksja, astenia, cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2, czynność nerek, duszność kwasicza, hipoglikemia, hipotermia, inhibitor DPP-4, insulina, ketoza, kwasica ketonowa, kwasica mleczanowa, luka anionowa, martwicze zapalenie trzustki, metformina, nefropatia kontrastowa, niewydolność wątroby, obrzęk naczynioruchowy, ostre zapalenie trzustki, pemfigoid pęcherzowy, pochodna sulfonylomocznika, posocznica, przesączanie kłębuszkowe, reakcja nadwrażliwości, środek kontrastowy jodowy, sytagliptyna, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczająca choroba skóry, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Wskazania do stosowania – Phenylephrine Unimedic 10 mg/ml
Phenylephrine Unimedic (10 mg/ml) jest wskazany do leczenia niedociśnienia tętniczego powstałego w trakcie znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego oraz ogólnego. Preparat występuje w formie koncentratu do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, zawierając 10 mg fenylefryny chlorowodorku w 1 ml koncentratu (ampułka 2 ml zawiera 1 ml koncentratu). Roztwór jest klarowny, bezbarwny, o pH 4,5-6,5. Fenylefryna działa jako selektywny agonista receptorów alfa-1 adrenergicznych, co prowadzi do skurczu naczyń i wzrostu ciśnienia tętniczego, przeciwdziałając hipotensji wywołanej blokadą współczulną podczas znieczulenia.
anestetyk ogólny, blokada współczulna, dieta niskosodowa, fenylefryna, fenylefryny chlorowodorek, hipotensja, koncentrat do sporządzania roztworu, niedociśnienie tętnicze, perfuzja narządów, przestrzeń podpajęczynówkowa, spadek ciśnienia tętniczego, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Abmetfina XR
Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem metabolicznym terapii metforminą, szczególnie w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, niewydolności serca, chorób układu oddechowego, posocznicy oraz stanów odwodnienia. Metformina kumuluje się przy GFR <30 ml/min, co znacząco zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej, objawiającej się m.in. obniżeniem pH krwi poniżej 7,35, podwyższonym stężeniem mleczanów w osoczu (>5 mmol/l), zwiększoną luką anionową oraz wzrostem stosunku mleczanów do pirogronianów. W trakcie leczenia należy monitorować czynność nerek i unikać jednoczesnego stosowania leków nefrotoksycznych (NLPZ, leki moczopędne, przeciwnadciśnieniowe), a także przerwać terapię metforminą w przypadku planowanych badań z jodowymi środkami kontrastowymi lub zabiegów chirurgicznych, wstrzymując ją na co najmniej 48 godzin i po potwierdzeniu stabilności funkcji nerek. Pacjentów należy edukować o objawach kwasicy mleczanowej, takich jak oddech Kussmaula, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia, hipotermia i śpiączka, oraz o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku ich wystąpienia.
astenia, biegunka, ból brzucha, choroby układu krążenia, choroby układu oddechowego, ciała ketonowe, cukrzyca, doustne leki przeciwcukrzycowe, duszność kwasicza, działanie hipoglikemizujące, filtracja kłębuszkowa, funkcja nerek, GFR, hipoglikemia, hipotermia, jodowe środki kontrastowe, ketoza, kwasica mleczanowa, leki moczopędne, leki przeciwnadciśnieniowe, luka anionowa, meglitynidy, metformina, mleczany, nefropatia kontrastowa, neuropatia, niedobór witaminy B12, niedokrwistość, niedotlenienie tkanek, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niewydolność nerek, niewydolność serca, niewydolność wątroby, oddech Kussmaula, odwodnienie, perfuzja nerkowa, pH krwi, pochodne sulfonylomocznika, posocznica, skurcze mięśni, śpiączka, synteza prostaglandyn, współczynnik przesączania kłębuszkowego, wymioty, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Neoparin Forte 15 000 j.m. (150 mg)/ml
Enoksaparyna sodowa zawarta w leku Neoparin Forte (12 000 j.m./0,8 ml lub 15 000 j.m./1 ml) jest heparyną drobnocząsteczkową uzyskaną z błony śluzowej jelit świń. Przeciwwskazania do stosowania obejmują nadwrażliwość na lek, heparynę lub jej pochodne, immunologiczną małopłytkowość poheparynową (HIT) w ciągu ostatnich 100 dni oraz obecność przeciwciał przeciwheparynowych. Lek jest również przeciwwskazany u pacjentów z aktywnym krwawieniem lub stanami wysokiego ryzyka krwawienia, takimi jak niedawny udar krwotoczny, owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwory złośliwe o wysokim ryzyku krwawienia, niedawne operacje neurochirurgiczne, okulistyczne lub ortopedyczne, żylaki przełyku, tętniaki naczyniowe oraz nieprawidłowości naczyniowe w obrębie mózgu i rdzenia kręgowego. Szczególną ostrożność należy zachować przy planowanym znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym, gdyż stosowanie enoksaparyny w ciągu ostatnich 24 godzin zwiększa ryzyko krwiaka okołordzeniowego i powikłań neurologicznych.
enoksaparyna sodowa, heparyna drobnocząsteczkowa, klirens kreatyniny, klopidogrel, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwiak okołordzeniowy, kwas acetylosalicylowy, lek przeciwpłytkowy, lek przeciwzakrzepowy, małopłytkowość poheparynowa, Neoparin Forte, niewydolność nerek, owrzodzenie żołądka, prasugrel, przeciwciało przeciwheparynowe, tętniak naczyniowy, tikagrelor, udar krwotoczny, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon substancji czynnych
Karbetocyna – Dawkowanie i sposób podawania
Karbetocyna, stosowana w profilaktyce krwotoków poporodowych, podawana jest w dawce jednorazowej 100 mikrogramów (1 ml roztworu 100 µg/ml) wyłącznie w warunkach szpitalnych pod nadzorem medycznym. W przypadku cięcia cesarskiego z zastosowaniem znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, lek podaje się powoli dożylnie przez ponad 1 minutę, po urodzeniu dziecka i przed usunięciem łożyska. Przy porodzie naturalnym dopuszczalne są dwie drogi podania: dożylna (także powolne wstrzyknięcie) lub domięśniowa (standardowe wstrzyknięcie), z zachowaniem tych samych zasad czasowych i warunków podania.
Carbetocin Mercapharm, cięcie cesarskie, karbetocyna, krwotok poporodowy, nadzór medyczny, Pabal, podanie domięśniowe, podanie dożylne, położnictwo, poród naturalny, roztwór do wstrzykiwań, substancja czynna, usunięcie łożyska, wstrzyknięcie dożylne, wywiad medyczny, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Clexane forte 15 000 j.m. (150 mg)/ml
Preparat Clexane Forte zawiera enoksaparynę sodową w dawkach 12 000 j.m. (120 mg)/0,8 ml lub 15 000 j.m. (150 mg)/1 ml, będącą heparyną drobnocząsteczkową uzyskaną z depolimeryzacji estru benzylowego heparyny świńskiej. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na enoksaparynę, heparynę lub inne LMWH, a także u osób z immunologiczną małopłytkowością poheparynową (HIT) w ciągu ostatnich 100 dni lub obecnością przeciwciał krążących. Ponadto, enoksaparyna nie powinna być stosowana przy aktywnym, klinicznie istotnym krwawieniu oraz w stanach wysokiego ryzyka krwawienia, takich jak niedawny udar krwotoczny, aktywne owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwory złośliwe obarczone ryzykiem krwawienia, niedawne operacje neurochirurgiczne, okulistyczne, obecność żylaków przełyku, malformacje naczyniowe, tętniaki oraz poważne nieprawidłowości naczyniowe w obrębie OUN i rdzenia kręgowego.
Clexane Forte, czynnik krzepnięcia, depolimeryzacja heparyny, doustny antykoagulant, dysfagia, enoksaparyna sodowa, heparyna drobnocząsteczkowa, krwiak rdzenia, lek przeciwpłytkowy, malformacja tętniczo-żylna, małopłytkowość poheparynowa, nowotwór złośliwy, owrzodzenie przewodu pokarmowego, parametr krzepnięcia, powikłanie krwotoczne, powikłanie zakrzepowe, tętniak naczyniowy, udar krwotoczny, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Losmina 80 mg/0,8 ml (8000 j.m.)
Preparat Losmina, zawierający enoksaparynę sodową – heparynę drobnocząsteczkową (LMWH), jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na składniki leku, w tym na enoksaparynę, heparynę lub inne LMWH oraz substancje pomocnicze. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest immunologiczna małopłytkowość poheparynowa (HIT) w ciągu ostatnich 100 dni lub obecność przeciwciał krążących. Ponadto, lek nie powinien być stosowany u pacjentów z aktywnym, klinicznie istotnym krwawieniem lub stanami wysokiego ryzyka krwawienia, takimi jak niedawny udar krwotoczny, owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwory złośliwe o dużym ryzyku krwawienia, niedawne operacje w obrębie mózgu, rdzenia kręgowego lub oka, żylaki przełyku, nieprawidłowości anatomiczne układu tętniczo-żylnego oraz tętniaki naczyniowe. Ryzyko krwawienia jest również podwyższone przy znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym, jeśli enoksaparyna była stosowana w ciągu ostatnich 24 godzin, ze względu na możliwość powstania krwiaka okołordzeniowego i potencjalnego porażenia.
aktywne krwawienie, aktywność anty-Xa, błona śluzowa jelit, enoksaparyna sodowa, heparyna drobnocząsteczkowa, krwawienie śródczaszkowe, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwiak okołordzeniowy, małopłytkowość poheparynowa, masywny krwotok, nadwrażliwość na lek, nowotwór złośliwy, owrzodzenie przewodu pokarmowego, ryzyko zakrzepicy, tętniak naczyniowy, udar krwotoczny, zaburzenie krzepnięcia, zasadowa depolimeryzacja, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Przedawkowanie – Pankaine Spinal Heavy 5 mg/ml
Pankaine Spinal Heavy zawiera bupiwakainę chlorowodorek bezwodny w stężeniu 5 mg/ml (20 mg w 4 ml). Przy prawidłowym stosowaniu ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej jest niskie, jednak przedawkowanie lub przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe może prowadzić do poważnych powikłań, głównie ze strony układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego. Objawy przedawkowania obejmują spadek ciśnienia tętniczego, bradykardię, arytmię, drętwienie języka, zawroty głowy, drżenie mięśniowe, drgawki oraz niewydolność krążenia i depresję OUN. Szczególnie niebezpieczne jest sumowanie toksyczności przy jednoczesnym stosowaniu innych leków miejscowo znieczulających. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie podtrzymujące funkcje życiowe.
bradykardia, bupiwakaina, depresja OUN, depresja układu krążenia, drętwienie języka, drgawki, drżenie mięśniowe, działanie inotropowe, hipotensja ortostatyczna, intubacja dotchawicza, lek miejscowo znieczulający, lek przeciwdrgawkowy, migotanie komór, niewydolność krążenia, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, spadek ciśnienia tętniczego, środek wazopresyjny, toksyczność ogólnoustrojowa, wstrzyknięcie donaczyniowe, zatrzymanie czynności serca, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie rdzeniowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Clexane 2000 j.m. (20 mg)/0,2 ml
Enoksaparyna sodowa, będąca heparyną drobnocząsteczkową (LMWH) i substancją czynną leku Clexane, jest szeroko stosowana w profilaktyce i leczeniu chorób zakrzepowo-zatorowych. Bezwzględne przeciwwskazania do jej stosowania obejmują nadwrażliwość na enoksaparynę, heparynę niefrakcjonowaną, inne LMWH oraz substancje pomocnicze preparatu. Szczególną uwagę należy zwrócić na immunologiczną małopłytkowość poheparynową (HIT) w ciągu ostatnich 100 dni oraz obecność przeciwciał anty-heparyna/PF4, które stanowią poważne ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ponadto, enoksaparyna jest przeciwwskazana u pacjentów z aktywnym, klinicznie istotnym krwawieniem oraz w stanach zwiększonego ryzyka krwawienia, takich jak niedawny udar krwotoczny, aktywne owrzodzenia przewodu pokarmowego, nowotwory z wysokim ryzykiem krwawienia, niedawne operacje neurochirurgiczne, żylaki przełyku, tętniaki naczyniowe oraz poważne nieprawidłowości naczyniowe w obrębie ośrodkowego układu nerwowego.
aktywacja układu krzepnięcia, aktywność anty-Xa, choroba zakrzepowo-zatorowa, depolimeryzacja estru benzylowego heparyny, depolimeryzacja zasadowa, dysfunkcja układu krzepnięcia, enoksaparyna sodowa, heparyna drobnocząsteczkowa, heparyna niefrakcjonowana, krwawienie aktywne, krwiak rdzenia, małopłytkowość poheparynowa, małopłytkowość poheparynowa immunologiczna, nadwrażliwość na składniki, nowotwór złośliwy, owrzodzenie żołądka, reakcja anafilaktyczna, substancja pomocnicza, tętniak naczyniowy, udar krwotoczny, znieczulenie miejscowe, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Crusia
Enoksaparyna sodowa (Crusia) wymaga ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących dawkowania i monitorowania ze względu na ryzyko powikłań, takich jak małopłytkowość indukowana heparyną (HIT) oraz krwawienia. Przed rozpoczęciem terapii zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi i jej regularne monitorowanie, szczególnie u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych, z chorobami nowotworowymi lub z liczbą płytek poniżej 80 G/l. W przypadku spadku liczby płytek o 30-50% lub wystąpienia objawów klinicznych sugerujących HIT, leczenie należy natychmiast przerwać i zastosować alternatywne metody przeciwzakrzepowe. Enoksaparyny nie należy stosować u pacjentów z immunologiczną małopłytkowością poheparynową w ciągu ostatnich 100 dni lub z obecnością przeciwciał krążących. Ponadto, ze względu na ryzyko krwiaków okołordzeniowych, znieczulenia podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe są przeciwwskazane w ciągu 24 godzin po podaniu dawki terapeutycznej enoksaparyny, a u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min wymagana jest szczególna ostrożność.
agregacja płytek, aktywność anty-Xa, choroba wrzodowa żołądka, choroba zakrzepowo-zatorowa, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, czas krzepnięcia po aktywacji, dławica piersiowa, enoksaparyna sodowa, hemostaza, heparyna drobnocząsteczkowa, hiperkaliemia, krwiak okołordzeniowy, małopłytkowość poheparynowa, małopłytkowość poheparynowa immunologiczna, martwica skóry, nadciśnienie tętnicze, nakłucie lędźwiowe, ostra uogólniona osutka krostkowa, ostre zakaźne zapalenie wsierdzia, przezskórna interwencja wieńcowa, retinopatia cukrzycowa, sztuczna zastawka serca, udar niedokrwienny, zakrzepica zastawki, zapalenie naczyń krwionośnych skóry, zawał mięśnia sercowego, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon chorób i schorzeń
Bóle kręgosłupowe – Diagnostyka i diagnoza
Bóle kręgosłupowe (postdural puncture headache) to powikłanie występujące u 10-40% pacjentów po nakłuciu lędźwiowym lub znieczuleniu rdzeniowym, z częstością około 1% w populacji położniczej. Diagnostyka opiera się na charakterystycznym bólu głowy nasilającym się w pozycji siedzącej lub stojącej i ustępującym w pozycji leżącej, pojawiającym się zwykle w ciągu 24-48 godzin (do 7 dni) po nakłuciu opony twardej. Kluczowe jest wykluczenie innych przyczyn bólu głowy, takich jak migrena, krwiak podtwardówkowy czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Wskazaniem do badań obrazowych, głównie MRI, są objawy nietypowe, nasilone, utrzymujące się pomimo leczenia lub obecność objawów neurologicznych. W diagnostyce pomocne mogą być test stołu pochyleniowego oraz test łatkowania krwią (epidural blood patch test). Ciśnienie otwarcia płynu mózgowo-rdzeniowego jest zwykle obniżone (<6 cm H₂O), a badanie płynu może wykazać nieznacznie podwyższone białko i limfocytozę.
badanie kliniczne, ból kręgosłupowy, ból pozycyjny, cysternografia radioizotopowa, fotofobia, idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe, krwiak podtwardówkowy, malformacja Chiari, mielografia CT, migdałek móżdżku, nakłucie lędźwiowe, neuralgia nerwu trójdzielnego, objaw neurologiczny, objaw oponowy, opona mózgowa, płyn mózgowo-rdzeniowy, przysadka mózgowa, punkcja lędźwiowa, rezonans magnetyczny, stan przedrzucawkowy, sztywność karku, tomografia komputerowa, zaburzenie słuchowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zespół odwracalnej tylnej encefalopatii, znieczulenie neuraksjalne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie rdzeniowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Bupivacaine Spinal Grindeks 5 mg/ml
Podczas kwalifikacji do znieczulenia podpajęczynówkowego z użyciem Bupivacaine Spinal Grindeks (5 mg/ml, 20 mg w 4 ml roztworu izobarycznego) należy bezwzględnie wykluczyć przeciwwskazania takie jak nadwrażliwość na chlorowodorek bupiwakainy lub inne amidowe leki miejscowo znieczulające oraz obecność ostrych chorób ośrodkowego układu nerwowego, w tym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, guzów OUN, zapalenia istoty szarej rdzenia czy krwawienia wewnątrzczaszkowego. Ponadto przeciwwskazane jest stosowanie u pacjentów z aktywnymi chorobami kręgosłupa, zwężeniem rdzenia, niedawnymi urazami kręgosłupa oraz podostrym zwyrodnieniem rdzenia w przebiegu niedokrwistości złośliwej, ze względu na ryzyko nasilenia objawów neurologicznych i powikłań.
Bupivacaine Spinal Grindeks, chlorowodorek bupiwakainy, choroby ośrodkowego układu nerwowego, guz ośrodkowego układu nerwowego, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwiak nadtwardówkowy, lek miejscowo znieczulający, lek miejscowo znieczulający z grupy amidów, leki przeciwzakrzepowe, nadwrażliwość na substancję czynną, niedokrwistość złośliwa, płyn mózgowo-rdzeniowy, posocznica, roztwór do wstrzykiwań, wstrząs hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny, zaburzenia krzepnięcia, zapalenie istoty szarej rdzenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, znieczulenie podpajęczynówkowe, zwyrodnienie rdzenia kręgowego - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma
Produkt leczniczy Vildagliptin + Metformin hydrochloride +pharma wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej, zwłaszcza u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (GFR < 30 mL/min), chorobami układu krążenia, oddechowego, wątroby oraz w stanach odwodnienia czy niedotlenienia. Metformina powinna być przerwana w przypadku ciężkich zaburzeń czynności nerek, przed i po podaniu jodowych środków kontrastowych (przez co najmniej 48 godzin), a także bezpośrednio przed zabiegami chirurgicznymi ze znieczuleniem ogólnym lub regionalnym. Monitorowanie czynności nerek jest kluczowe, a pacjenci powinni być edukowani w zakresie objawów kwasicy mleczanowej, takich jak duszność, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia i hipotermia. Produkt zawiera laktozę, co stanowi przeciwwskazanie u pacjentów z nietolerancją galaktozy lub brakiem laktazy, a zawartość sodu jest poniżej 1 mmol (23 mg) na tabletkę, co jest istotne dla pacjentów na diecie niskosodowej.
aminotransferazy, aminotransferazy wątrobowe, astenia, cukrzyca typu 1, duszność kwasicza, hipoglikemia, hipotermia, jodowe środki kontrastowe, ketoza, kwasica mleczanowa, nefropatia kontrastowa, niedobór laktazy, niedotlenienie, nietolerancja galaktozy, odwodnienie, ostre zapalenie trzustki, próby czynnościowe wątroby, przesączanie kłębuszkowe, zaburzenia skórne, zaburzenie czynności wątroby, zapalenie wątroby, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, zmiany skórne pęcherzowe, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żółtaczka - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Neoparin 40 mg/0,4 ml
Enoksaparyna sodowa, składnik aktywny preparatu Neoparin, jest przeciwwskazana u pacjentów z nadwrażliwością na enoksaparynę, heparynę lub ich pochodne, w tym inne LMWH, oraz u osób z immunologiczną małopłytkowością poheparynową (HIT) w ciągu ostatnich 100 dni lub obecnością przeciwciał krążących. Lek nie powinien być stosowany przy aktywnym, klinicznie istotnym krwawieniu oraz w stanach wysokiego ryzyka krwawienia, takich jak niedawny udar krwotoczny, owrzodzenie żołądka/jelit, nowotwory złośliwe o wysokim ryzyku krwawienia, niedawne operacje mózgu, rdzenia kręgowego lub oka, żylaki przełyku, nieprawidłowości anatomiczne układu tętniczo-żylnego, tętniaki naczyniowe oraz poważne nieprawidłowości naczyń w obrębie OUN. Stosowanie enoksaparyny jest również przeciwwskazane w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego, jeśli lek był podawany w ciągu ostatnich 24 godzin, ze względu na ryzyko krwiaka okołordzeniowego.
choroba von Willebranda, czynnik krzepnięcia, enoksaparyna sodowa, hemofilia, heparyna drobnocząsteczkowa, klirens kreatyniny, krwawienie śródmózgowe, krwiak okołordzeniowy, lek przeciwzakrzepowy, LMWH, małopłytkowość indukowana heparyną, małopłytkowość poheparynowa, nadciśnienie tętnicze, nakłucie lędźwiowe, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, nowotwór złośliwy, owrzodzenie żołądka, powikłanie zakrzepowo-zatorowe, tętniak naczyniowy, trombocytopenia, udar krwotoczny, zaburzenie krzepnięcia, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Zibor 25000 j.m. anty Xa/ml
Bemiparyna sodowa, substancja czynna leku Zibor 25 000 j.m. anty-Xa/mL, jest heparyną drobnocząsteczkową o działaniu przeciwzakrzepowym. Stosowanie leku jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością na bemiparynę, heparynę lub substancje pochodzenia wieprzowego, a także u osób z immunologicznym zespołem trombocytopenii indukowanej heparyną (HIT) oraz rozsianym krzepnięciem wewnątrznaczyniowym (DIC) w przebiegu trombocytopenii. Ponadto, lek nie powinien być podawany pacjentom z aktywnym krwawieniem lub zwiększonym ryzykiem krwawienia wynikającym z zaburzeń hemostazy, ciężką niewydolnością wątroby i trzustki, a także po niedawnych zabiegach chirurgicznych dotyczących ośrodkowego układu nerwowego, oczu lub uszu (w ciągu ostatnich 2 miesięcy). Przeciwwskazaniem są również ostre i przewlekłe zapalenie wsierdzia oraz zmiany organiczne o wysokim ryzyku krwawienia, takie jak czynna choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy, udar krwotoczny, tętniak mózgu i nowotwór mózgu.
bakteryjne zapalenie wsierdzia, bemiparyna sodowa, choroba wrzodowa, działanie przeciwzakrzepowe, heparyna drobnocząsteczkowa, krwawienie śródoperacyjne, krwotok, niewydolność wątroby, nowotwór mózgu, ośrodkowy układ nerwowy, powikłanie krwotoczne, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, ryzyko krwawienia, tętniak mózgu, trombocytopenia indukowana heparyną, udar krwotoczny, zaburzenie hemostazy, zapalenie wsierdzia, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Działania niepożądane – Lignocainum hydrochloricum WZF 1% 10 mg/ml
Lidokaina chlorowodorku, stosowana w stężeniu 1% (10 mg/ml) jako roztwór do wstrzykiwań, może wywoływać działania niepożądane głównie w wyniku nadmiernego stężenia w płynach ustrojowych, spowodowanego przedawkowaniem, zaburzeniami kinetyki leku lub niewłaściwą techniką podania. Reakcje immunologiczne obejmują bardzo rzadkie reakcje nadwrażliwości (zmiany skórne, pokrzywka, obrzęki) oraz nieznaną częstość reakcji anafilaktoidalnych zagrażających życiu. W zakresie układu nerwowego obserwuje się bardzo rzadko brak czucia, zaburzenia czynności ruchowych i porażenia po znieczuleniu podpajęczynówkowym, a także objawy o częstości nieznanej, takie jak metaliczny smak w ustach, oszołomienie, pobudzenie, niepokój, euforia, drżenia mięśniowe, senność, zaburzenia świadomości, bóle i zawroty głowy, szumy uszne, parestezje, utrata świadomości, drgawki oraz całkowite lub wysokie znieczulenie rdzeniowe po omyłkowym podaniu zbyt dużej dawki do przestrzeni podpajęczynówkowej.
analgezja multimodalna, bradykardia, drgawka, drżenie mięśniowe, kinetyka leku, lidokaina chlorowodorek, nadwrażliwość, niedociśnienie, parestezja, płyny ustrojowe, pokrzywka, przedawkowanie leku, reakcja anafilaktoidalna, szum uszny, utrata przytomności, zaburzenie oddychania, zaburzenie świadomości, zaburzenie widzenia, zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie oddechu, zawrót głowy, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie rdzeniowe - Leksykon chorób i schorzeń
Bóle kręgosłupowe – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Bóle kręgosłupowe (post-dural puncture headaches, PDPH) są wynikiem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) przez nakłucie opony twardej, co prowadzi do obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego i rozciągnięcia struktur mózgowych. Występują najczęściej po nakłuciu lędźwiowym, znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym, z częstością 25-40% u pacjentów po punkcji lędźwiowej. Czynniki ryzyka obejmują wiek 18-30 lat, płeć żeńską, ciążę, niską masę ciała oraz użycie większych igieł. Charakterystyczny jest posturalny ból głowy nasilający się w pozycji pionowej i ustępujący w leżeniu, często towarzyszą mu objawy takie jak sztywność karku, nudności, zawroty głowy i nadwrażliwość na światło. Diagnostyka opiera się na wywiadzie i obrazie klinicznym, a w razie wątpliwości na badaniach obrazowych (MRI).
aseptyczne zapalenie opon mózgowych, ból kręgosłupowy, ciśnienie wewnątrzczaszkowe, igła atraumatyczna, kanał kręgowy, krwiak podtwardówkowy, nakłucie lędźwiowe, niesteroidowy lek przeciwzapalny, opona twarda, popunkcyjny ból głowy, porażenie nerwu czaszkowego, przestrzeń zewnątrzoponowa, punkcja lędźwiowa, rdzeń kręgowy, rezonans magnetyczny, tinnitus, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, zakrzepica żył mózgowych, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Avamina
Kwasica mleczanowa jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem metabolicznym terapii chlorowodorkiem metforminy, szczególnie w kontekście ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, oddechowego oraz posocznicy. Nagłe obniżenie GFR poniżej 30 ml/min prowadzi do kumulacji metforminy i zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie przesączania kłębuszkowego przed i w trakcie leczenia. Dodatkowe czynniki ryzyka to odwodnienie, niewydolność wątroby, nadmierne spożycie alkoholu, nieodpowiednio kontrolowana cukrzyca, ketoza, głodzenie oraz stany niedotlenienia. Szczególną ostrożność wymaga stosowanie leków nefrotoksycznych, takich jak NLPZ, leki moczopędne i przeciwnadciśnieniowe. W przypadku wystąpienia objawów kwasicy mleczanowej (dusznica kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia, hipotermia) należy natychmiast odstawić metforminę i podjąć interwencję medyczną. Diagnostyka laboratoryjna obejmuje pH krwi <7,35, stężenie mleczanów >5 mmol/l, zwiększoną lukę anionową oraz stosunek mleczanów do pirogronianów >5.
astenia, chlorowodorek metforminy, cukrzyca typu 2, czynność nerek, duszność kwasicza, hipoglikemia, hipotermia, ketoza, kumulacja metforminy, kwasica mleczanowa, lek moczopędny, lek przeciwnadciśnieniowy, luka anionowa, meglitynid, mleczan w osoczu, nefropatia kontrastowa, niedotlenienie, niesteroidowy lek przeciwzapalny, niewydolność serca, niewydolność wątroby, odwodnienie organizmu, pH krwi, pochodna sulfonylomocznika, posocznica, skurcz mięśni, śpiączka, stosunek mleczanów do pirogronianów, układ krążenia, wskaźnik przesączania kłębuszkowego, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Formetic SR
Metformina chlorowodorku w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu Formetic SR 750 mg wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko kwasicy mleczanowej, zwłaszcza u pacjentów z ostrym pogorszeniem czynności nerek, chorobami układu krążenia, oddechowego lub posocznicą. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się obniżeniem pH krwi poniżej 7,35, wzrostem stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l, zwiększoną luką anionową oraz podwyższonym stosunkiem mleczanów do pirogronianów. Przeciwwskazaniem do stosowania metforminy jest GFR <30 ml/min. W trakcie terapii należy monitorować czynność nerek, unikać stosowania leków nefrotoksycznych (NLPZ, leki moczopędne, przeciwnadciśnieniowe) oraz wstrzymać podawanie metforminy w przypadku odwodnienia, ciężkiej biegunki, wymiotów lub gorączki. U pacjentów z niewydolnością serca metformina jest dopuszczona jedynie przy stabilnym przebiegu i pod ścisłą kontrolą.
astenia, cukrzyca, czynność nerek, duszność kwasicza, hipoglikemia, jodowe środki kontrastowe, ketoza, kwasica mleczanowa, lek moczopędny, meglitynidy, metformina, nefropatia kontrastowa, neuropatia, niedokrwistość, niedotlenienie, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niewydolność serca, niewydolność wątroby, pochodne sulfonylomocznika, witamina B12, wskaźnik filtracji kłębuszkowej, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon chorób i schorzeń
Bóle kręgosłupowe – Zapobieganie i profilaktyka
Bóle kręgosłupowe (spinal headaches) są powikłaniem po zabiegach nakłucia opony twardej, wynikającym z wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) i obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Występują u 6-36% pacjentów poddawanych procedurom neuraksjalnym, z wyższym ryzykiem u kobiet w ciąży, osób z niskim BMI oraz z historią bólów głowy. Profilaktyka opiera się na doborze odpowiedniej igły (22-27G do znieczulenia podpajęczynówkowego, 18G zamiast 16G do zewnątrzoponowego), stosowaniu igieł atraumatycznych (Sprotte, Whitacre), orientacji ostrza równolegle do włókien opony twardej oraz minimalizacji liczby nakłuć. Pozycja pacjenta podczas zabiegu (położenie boczne lub na brzuchu) może zmniejszać ryzyko, natomiast rutynowy odpoczynek w łóżku, nawodnienie dożylne lub doustne oraz objętość pobranego PMR nie wpływają istotnie na częstość występowania bólów.
aminofilina, ból kręgosłupowy, dieta ketogeniczna, hydrokortyzon, igła atraumatyczna, klasterowy ból głowy, mannitol, nakłucie lędźwiowe, nakłucie opony twardej, niedobór witaminy D, obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, pregabalina, propofol, przypadkowe nakłucie opony twardej, stymulacja rdzenia kręgowego, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe - Leksykon leków
Przeciwwskazania – Enoxaparin sodium LEK-AM 4 000 j.m. (40 mg)/0,4 ml
Enoksaparyna sodowa jest przeciwwskazana u pacjentów z nadwrażliwością na enoksaparynę, heparynę niefrakcjonowaną, inne heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) oraz substancje pomocnicze preparatu. Szczególną uwagę należy zwrócić na ryzyko małopłytkowości poheparynowej (HIT), zwłaszcza u pacjentów z potwierdzoną immunologiczną HIT w ciągu ostatnich 100 dni lub obecnością przeciwciał przeciwko kompleksom heparyna-czynnik płytkowy 4. Enoksaparyna jest również przeciwwskazana w przypadku aktywnego, klinicznie istotnego krwawienia oraz stanów zwiększających ryzyko krwotoków, takich jak niedawno przebyty udar krwotoczny, aktywne owrzodzenia żołądka lub jelit, nowotwory złośliwe o wysokim ryzyku krwawienia, niedawne operacje mózgu, rdzenia kręgowego lub oka, żylaki przełyku, malformacje naczyniowe, tętniaki oraz poważne nieprawidłowości naczyń w obrębie rdzenia i mózgu. Ponadto, stosowanie enoksaparyny jest przeciwwskazane przy planowanym lub niedawno wykonanym znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym, jeśli lek był podawany w ciągu ostatnich 24 godzin, ze względu na ryzyko krwiaka okołordzeniowego i potencjalnego porażenia.
choroba von Willebranda, choroba wrzodowa, czynnik krzepnięcia, enoksaparyna sodowa, hemofilia, heparyna drobnocząsteczkowa, heparyna niefrakcjonowana, immunologiczna małopłytkowość poheparynowa, koagulopatia, krwawienie klinicznie istotne, krwiak okołordzeniowy, małopłytkowość poheparynowa, nadwrażliwość na lek, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, nowotwór złośliwy, owrzodzenie żołądka, pochodna heparyny, przeciwciała przeciwko kompleksom heparyna-czynnik płytkowy, tętniak naczyniowy, trombocytopenia, udar krwotoczny, wstrząs anafilaktyczny, zaburzenie hemostazy, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylaki przełyku - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Bevimlar
Podczas terapii rywaroksabanem (Bevimlar, 15 mg) kluczowe jest ścisłe monitorowanie pacjentów pod kątem powikłań krwotocznych, zwłaszcza u osób z podwyższonym ryzykiem krwawienia. W badaniach klinicznych zaobserwowano częstsze krwawienia z błon śluzowych oraz niedokrwistość w porównaniu z antagonistami witaminy K. Zaleca się regularne badania laboratoryjne hemoglobiny i hematokrytu w celu wykrywania ukrytego krwawienia. U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu może wzrosnąć średnio 1,6-krotnie, co zwiększa ryzyko krwawienia; stosowanie leku jest przeciwwskazane przy klirensie <15 mL/min. Monitorowanie stężenia rywaroksabanu za pomocą testu anty-Xa jest wskazane w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, takich jak przedawkowanie lub pilne zabiegi chirurgiczne.
antagonista witaminy K, antykoagulant toczniowy, badanie hemoglobiny, brak laktazy, embolektomia, glikoproteina p, hematokryt, heparyna niefrakcjonowana, inhibitor agregacji płytek krwi, inhibitor CYP3A4, inhibitor proteazy HIV, inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, klirens kreatyniny, krwawienie płucne, krwawienie z błon śluzowych, krwiak podpajęczynówkowy, krwiak zewnątrzoponowy, kwas acetylosalicylowy, leczenie przeciwzakrzepowe, leczenie trombolityczne, migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niesteroidowy lek przeciwzapalny, nietolerancja galaktozy, powikłanie krwotoczne, przeciwciało antykardiolipinowe, przeciwciało przeciwko β2 glikoproteinie-I, przezcewnikowa wymiana zastawki aorty, przezskórna interwencja wieńcowa, retinopatia naczyniowa, rozstrzenie oskrzeli, rywaroksaban, selektywny inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny, test anty-Xa, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, zaburzenie czynności nerek, zaburzenie krzepnięcia krwi, zakrzepica żył mózgowych, zatorowość płucna, zespół antyfosfolipidowy, zespół DRESS, zespół Stevensa-Johnsona, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe