Specjalne ostrzeżenia – kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz poważne powikłanie metaboliczne występujące podczas terapii metforminą. Komplikacja ta pojawia się najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, w przebiegu chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub w posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

W przypadku wystąpienia odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub ograniczonym przyjmowaniem płynów, należy tymczasowo wstrzymać stosowanie preparatu Abmetfina XR. Zaleca się wówczas konsultację lekarską w celu ponownej oceny stanu pacjenta i ustalenia dalszego postępowania.²

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Podczas terapii metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy wprowadzaniu leków, które mogą znacząco zaburzać czynność nerek, takich jak:

• Leki przeciwnadciśnieniowe – mogą wpływać na perfuzję nerkową i filtrację kłębuszkową
• Leki moczopędne – potencjalnie prowadzą do odwodnienia i zaburzenia funkcji nerek
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – mogą upośledzać funkcję nerek poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn

Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej to:³

• Nadmierne spożycie alkoholu – wpływa na metabolizm wątrobowy i gospodarkę kwasowo-zasadową
• Niewydolność wątroby – zaburza metabolizm mleczanów
• Niedostatecznie kontrolowana cukrzyca – sprzyja kumulacji produktów przemiany materii
• Ketoza – stan metaboliczny sprzyjający kwasicy
• Długotrwałe głodzenie – prowadzi do katabolizmu i produkcji ciał ketonowych
• Stany związane z niedotlenieniem tkanek – sprzyjają beztlenowej przemianie glukozy i produkcji mleczanów
• Jednoczesne stosowanie leków mogących indukować kwasicę mleczanową

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów oraz ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej charakterystycznych objawach. Obraz kliniczny obejmuje:⁴

• Duszność kwasicza – przyspieszony, pogłębiony oddech (oddech Kussmaula)
• Ból brzucha – może być rozlany lub zlokalizowany
• Skurcze mięśni – związane z zaburzeniem równowagi elektrolitowej i kwasicą
• Astenia – osłabienie siły mięśniowej, ogólne osłabienie
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała poniżej wartości prawidłowych
• Śpiączka – jako konsekwencja powyższych zaburzeń, występująca w zaawansowanym stadium

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i pilnie zgłosić się po pomoc medyczną. Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej wykazuje:^{Monitorowanie czynności nerek}

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem Abmetfina XR konieczne jest oznaczenie wartości współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR). Po włączeniu leczenia należy regularnie monitorować czynność nerek. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać niekorzystnie na czynność nerek, stosowanie metforminy powinno zostać tymczasowo wstrzymane.⁶

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca wykazują zwiększone ryzyko wystąpienia niedotlenienia tkanek oraz wtórnej niewydolności nerek. Metforminę można stosować u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, pod warunkiem regularnego monitorowania funkcji serca i nerek.⁷

Abmetfina XR jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca, ze względu na istotne ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej w tych stanach.⁸

Stosowanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, skutkującej kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. W przypadku planowanego badania z użyciem środków kontrastowych zawierających jod należy:⁹

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego
2. Nie stosować metforminy przez minimum 48 godzin po wykonaniu badania
3. Wznowić leczenie po uprzedniej ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu jej stabilności

Stosowanie w związku z zabiegami chirurgicznymi

Stosowanie preparatu Abmetfina XR musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Procedura ta ma na celu zminimalizowanie ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej w okresie okołooperacyjnym.¹⁰

Leczenie można wznowić nie wcześniej niż:

• Po 48 godzinach od zabiegu chirurgicznego
• Po wznowieniu odżywiania doustnego
• Po ponownej ocenie czynności nerek potwierdzającej jej stabilność

Dodatkowe ostrzeżenia i zalecenia

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni preparatem Abmetfina XR powinni przestrzegać zbilansowanej diety z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo stosować dietę niskokaloryczną. Regularne kontrolne badania laboratoryjne charakterystyczne dla cukrzycy stanowią nieodłączny element monitorowania skuteczności leczenia.¹¹

Wpływ na stężenie witaminy B12

Metformina może obniżać stężenie witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B12 wzrasta wraz z:¹²

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Obecnością czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12, objawiającego się niedokrwistością lub neuropatią, należy monitorować stężenie witaminy B12 w surowicy. Okresowe monitorowanie stężenia witaminy B12 jest wskazane u pacjentów z czynnikami ryzyka jej niedoboru. Leczenie metforminą powinno być kontynuowane tak długo, jak jest tolerowane i nie występują przeciwwskazania. W przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12 należy zastosować odpowiednie leczenie suplementacyjne zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹³

Ryzyko hipoglikemii

Metformina jako monoterapia nie wywołuje hipoglikemii, jednakże zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku stosowania jej w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika lub meglitynidy, ze względu na potencjalne działanie hipoglikemizujące tych kombinacji.¹⁴

Informacje dodatkowe

Należy poinformować pacjenta, że otoczka tabletki Abmetfina XR może być widoczna w stolcu, co jest zjawiskiem normalnym i nie wpływa na skuteczność leczenia. Jest to związane ze specyfiką systemu przedłużonego uwalniania substancji czynnej.¹⁵

Produkt leczniczy Abmetfina XR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że preparat uznaje się za „wolny od sodu”. Informacja ta może być istotna dla pacjentów pozostających na diecie niskosodowej.¹⁶