Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania – informacje ogólne

Produkt leczniczy Metformax SR Combi, zawierający sytagliptynę i metforminę chlorowodorek w tabletkach o zmodyfikowanym uwalnianiu, obwarowany jest szeregiem istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas kwalifikacji pacjentów do leczenia. Przeciwwskazania stosowania obejmują cukrzycę typu 1 oraz przypadki kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy. W tych stanach klinicznych nie należy zalecać tego produktu leczniczego.¹

Ryzyko ostrego zapalenia trzustki

Szczególnej uwagi wymaga możliwość wystąpienia ostrego zapalenia trzustki u pacjentów leczonych inhibitorami DPP-4, w tym sytagliptyną. Pacjentów należy dokładnie poinformować o charakterystycznym objawach tego stanu, którym jest uporczywy, silny ból brzucha. Obserwacje kliniczne wskazują, że po odstawieniu sytagliptyny zapalenie trzustki zazwyczaj ustępuje, jednak odnotowano bardzo rzadkie przypadki powikłań w postaci martwiczego lub krwotocznego zapalenia trzustki, które mogą prowadzić do zgonu.²

W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Metformax SR Combi oraz inne potencjalnie budzące wątpliwości produkty lecznicze. Jeśli rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki zostanie potwierdzone, nie należy ponownie rozpoczynać terapii Metformax SR Combi. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zapaleniem trzustki w wywiadzie.³

Kwasica mleczanowa – poważne powikłanie metaboliczne

Kwasica mleczanowa stanowi rzadkie, jednak poważne powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. Występuje najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Należy pamiętać, że nagłe pogorszenie czynności nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.⁴

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Istnieje kilka istotnych czynników ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej:

• Odwodnienie (spowodowane ciężkimi wymiotami, biegunką, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów) – w takich przypadkach należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy⁵
• Rozpoczynanie terapii lekami mogącymi zaburzać czynność nerek (np. lekami przeciwnadciśnieniowymi, moczopędnymi lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi) u pacjentów przyjmujących metforminę⁶
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Niewydolność wątroby
• Źle kontrolowana cukrzyca
• Ketoza
• Długotrwałe głodzenie
• Wszelkie stany związane z niedotlenieniem
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywoływać kwasicę mleczanową⁷

Objawy i diagnostyka kwasicy mleczanowej

Pacjentów i ich opiekunów należy szczegółowo poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej charakterystycznych objawach, do których należą:

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia, po której może nastąpić śpiączka⁸

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i pilnie szukać pomocy medycznej. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne dla kwasicy mleczanowej są:

• Zmniejszenie wartości pH krwi (< 7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianówMonitorowanie funkcji nerek

  Kluczowym elementem bezpiecznej terapii produktem Metformax SR Combi jest regularne monitorowanie funkcji nerek. Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie kontrolowana w regularnych odstępach czasu. Należy podkreślić, że produkt Metformax SR Combi jest przeciwwskazany u pacjentów z GFR < 30 ml/min. Ponadto, konieczne jest tymczasowe odstawienie leku w przypadku wystąpienia stanów klinicznych mogących wpływać na czynność nerek.¹⁰

  Ryzyko hipoglikemii

  U pacjentów stosujących Metformax SR Combi w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki pochodnej sulfonylomocznika lub insuliny, aby zminimalizować to ryzyko.¹¹

  Ciężkie reakcje nadwrażliwości

  W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano występowanie ciężkich reakcji nadwrażliwości u pacjentów leczonych sytagliptyną. Obejmują one:

  • Anafilaksję
  • Obrzęk naczynioruchowy
  • Złuszczające choroby skóry, w tym zespół Stevensa-Johnsona¹²

  Te reakcje nadwrażliwości najczęściej występują w ciągu pierwszych 3 miesięcy od rozpoczęcia terapii sytagliptyną, a w kilku przypadkach odnotowano je nawet po pierwszej dawce leku. W przypadku podejrzenia reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać podawanie produktu Metformax SR Combi, ocenić inne możliwe przyczyny zdarzenia i wdrożyć alternatywne metody leczenia cukrzycy.¹³

  Pemfigoid pęcherzowy

  W okresie po wprowadzeniu inhibitorów DPP-4 do obrotu zgłaszano występowanie pemfigoidu pęcherzowego u pacjentów leczonych tymi lekami, w tym sytagliptyną. W przypadku podejrzenia pemfigoidu pęcherzowego należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Metformax SR Combi.¹⁴

  Postępowanie przy zabiegach chirurgicznych

  W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych wymagających znieczulenia ogólnego, podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego, konieczne jest przerwanie podawania produktu leczniczego Metformax SR Combi bezpośrednio przed procedurą. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach od zabiegu lub po wznowieniu odżywiania doustnego, pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzenia, że jest ona stabilna.¹⁵

  Stosowanie jodowych środków kontrastowych

  Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, która powoduje kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej. W takiej sytuacji należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Metformax SR Combi przed badaniem obrazowym lub podczas jego przeprowadzania. Produkt nie powinien być stosowany przez co najmniej 48 godzin po badaniu, a jego podawanie można wznowić dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.¹⁶

  Zmiana stanu klinicznego u pacjentów z kontrolowaną cukrzycą typu 2

  U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy wcześniej byli dobrze wyrównani metabolicznie podczas terapii produktem Metformax SR Combi, należy zwrócić szczególną uwagę na występowanie nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych lub objawów chorób klinicznych (zwłaszcza niesprecyzowanych i słabo określonych). Tacy pacjenci powinni zostać niezwłocznie zbadani pod kątem obecności oznak kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej.¹⁷

  Diagnostyka powinna obejmować oznaczenie:

  • Stężenia elektrolitów w surowicy
  • Stężenia ketonów w surowicy
  • Stężenia glukozy we krwi
  • W uzasadnionych przypadkach – odczynu pH krwi oraz stężenia mleczanów, pirogronianów i metforminy¹⁸

  W przypadku stwierdzenia kwasicy ketonowej lub kwasicy mleczanowej, należy natychmiast odstawić produkt leczniczy Metformax SR Combi i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.¹⁹

  Zawartość sodu

  Metformax SR Combi zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.²⁰