Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności – kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale poważne powikłanie metaboliczne związane ze stosowaniem metforminy. Występuje ona najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, a także w przebiegu posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia tego powikłania. ¹

Należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy w przypadku odwodnienia wynikającego z ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub ograniczonej podaży płynów. W takich sytuacjach zaleca się bezwzględny kontakt z lekarzem prowadzącym. ²

U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii lekami mogącymi zaburzać czynność nerek, takimi jak:

• Leki przeciwnadciśnieniowe – mogą wpływać na filtrację nerkową i klirens metforminy ³
• Leki moczopędne – poprzez wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową i funkcję nerek ⁴
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – ze względu na potencjalne działanie nefrotoksyczne ⁵

Dodatkowe czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do dodatkowych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą:

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol wzmaga metabolizm kwasu mlekowego w wątrobie
• Niewydolność wątroby – upośledza metabolizm mleczanów
• Źle kontrolowana cukrzyca – prowadzi do zaburzeń metabolicznych
• Ketoza – zaburza równowagę kwasowo-zasadową
• Długotrwałe głodzenie – sprzyja powstawaniu ciał ketonowych
• Stany związane z niedotlenieniem – nasilają beztlenową przemianę glukozy
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową

⁶

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjentów i ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej objawach klinicznych. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się następującymi objawami:

• Duszność kwasicza – oddech Kussmaula, głęboki i przyśpieszony
• Ból brzucha – często silny, rozlany
• Skurcze mięśni – wynikające z zaburzeń elektrolitowych
• Astenia – skrajne osłabienie mięśniowe
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała poniżej normy
• Śpiączka – w zaawansowanym stadium

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów sugerujących kwasicę mleczanową, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej opiera się na stwierdzeniu następujących zaburzeń:

• Obniżone pH krwi (< 7,35)
• Podwyższone stężenie mleczanów w osoczu (> 5 mmol/l)
• Zwiększona luka anionowa
• Podwyższony stosunek mleczanów do pirogronianów

^{Monitorowanie czynności nerek podczas terapii metforminą}

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą oraz regularnie w jego trakcie należy oznaczać wartość GFR (wskaźnik przesączania kłębuszkowego). Częstotliwość monitorowania czynności nerek powinna być uzależniona od indywidualnego ryzyka progresji niewydolności nerek u danego pacjenta. ⁸

Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/minutę. Ponadto, lek należy tymczasowo odstawić w przypadku wystąpienia jakichkolwiek stanów klinicznych potencjalnie wpływających na czynność nerek. ⁹

Wpływ na funkcję mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca są w szczególny sposób narażeni na ryzyko niedotlenienia oraz wystąpienia wtórnej niewydolności nerek, co stanowi czynnik ryzyka kwasicy mleczanowej. ¹⁰

Metformina może być stosowana u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, jednak wymaga to regularnej kontroli zarówno czynności serca, jak i funkcji nerek. Lek jest natomiast przeciwwskazany u pacjentów z ostrą oraz niestabilną niewydolnością serca. ¹¹

Stosowanie jodowych środków kontrastowych

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, która skutkuje kumulacją metforminy w organizmie i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. ¹²

W związku z tym konieczne jest przestrzeganie następującego schematu postępowania:

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub w trakcie badania obrazowego z użyciem jodowego środka kontrastowego
2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić leczenie metforminą wyłącznie po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności

¹³

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

Stosowanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w znieczuleniu:

• Ogólnym
• Podpajęczynówkowym
• Zewnątrzoponowym

Leczenie metforminą może zostać wznowione nie wcześniej niż po upływie 48 godzin od zabiegu chirurgicznego lub wznowienia odżywiania doustnego. Dodatkowo, wymagana jest ponowna ocena czynności nerek i potwierdzenie, że pozostaje ona stabilna. ¹⁴

Zalecenia dietetyczne i kontrola parametrów metabolicznych

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni przestrzegać zaleceń dotyczących diety, ze szczególnym uwzględnieniem regularnego przyjmowania węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni ponadto kontynuować dietę niskokaloryczną. ¹⁵

W trakcie terapii metforminą należy regularnie wykonywać badania laboratoryjne typowe dla monitorowania cukrzycy, w tym oznaczenia glikemii na czczo i poposiłkowej, hemoglobiny glikowanej oraz ocenę parametrów nerkowych. ¹⁶

Monitorowanie stężenia witaminy B12

Długotrwała terapia metforminą może prowadzić do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru tej witaminy wzrasta wraz z:

• Zwiększeniem stosowanej dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Obecnością czynników ryzyka niedoboru witaminy B12 (np. niedostateczna podaż w diecie, zaburzenia wchłaniania, stosowanie inhibitorów pompy protonowej)

Przy podejrzeniu niedoboru witaminy B12, manifestującego się objawami takimi jak niedokrwistość lub neuropatia obwodowa, należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 zaleca się okresowe monitorowanie jej stężenia, nawet przy braku objawów klinicznych. ¹⁷