Kwasica mleczanowa – rzadkie, ale poważne powikłanie terapii metforminą

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz ciężkie powikłanie metaboliczne związane z terapią metforminą. Występuje najczęściej w przypadkach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorobach układu krążenia, chorobach układu oddechowego lub posocznicy. Należy pamiętać, że nagłe pogorszenie czynności nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do głównych czynników ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej podczas terapii Abmetfina XR należą:

• Odwodnienie – w przypadku ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub zmniejszonej podaży płynów konieczne jest tymczasowe wstrzymanie stosowania metforminy i natychmiastowy kontakt z lekarzem prowadzącym²
• Jednoczesne stosowanie leków zaburzających czynność nerek – należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia lekami przeciwnadciśnieniowymi, moczopędnymi lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) u pacjentów przyjmujących metforminę³
• Nadmierne spożycie alkoholu – powoduje nasilenie działania metforminy na metabolizm mleczanów
• Niewydolność wątroby – zaburza eliminację kwasu mlekowego
• Źle kontrolowana cukrzyca – prowadzi do zaburzeń metabolicznych
• Stany ketozy i długotrwałego głodzenia
• Stany związane z niedotlenieniem tkanek
• Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową⁴

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Należy poinformować pacjentów oraz ich opiekunów o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz o jej charakterystycznych objawach. Do typowych symptomów kwasicy mleczanowej należą:

• Duszność kwasicza – przyspieszony, głęboki oddech
• Ból brzucha – często o znacznym nasileniu
• Skurcze mięśni
• Astenia – ogólne osłabienie i zmęczenie
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• Śpiączka – jako stan końcowy kwasicy mleczanowej⁵

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów wskazujących na kwasicę mleczanową, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i szukać pilnej pomocy medycznej. Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej opiera się na stwierdzeniu odchyleń w badaniach laboratoryjnych, które obejmują:

• Zmniejszenie wartości pH krwi poniżej 7,35
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianówMonitorowanie czynności nerek podczas terapii metforminą

  Ze względu na ryzyko kumulacji metforminy i rozwoju kwasicy mleczanowej, konieczne jest regularne monitorowanie czynności nerek u pacjentów leczonych preparatem Abmetfina XR. Wartość GFR (wskaźnika przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie kontrolowana w regularnych odstępach czasu podczas terapii.⁷

  Należy pamiętać, że stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek konieczne jest tymczasowe odstawienie leku.⁸

  Stosowanie metforminy u pacjentów z niewydolnością serca

  Pacjenci z niewydolnością serca są szczególnie narażeni na wystąpienie niedotlenienia i wtórnej niewydolności nerek. U tych pacjentów Abmetfina XR może być stosowana wyłącznie w przypadku stabilnej, przewlekłej niewydolności serca, pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i czynności nerek.⁹

  Należy bezwzględnie pamiętać, że metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko kwasicy mleczanowej.¹⁰

  Stosowanie metforminy w kontekście diagnostyki obrazowej

  Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, skutkującej kumulacją metforminy i zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej. W związku z tym, należy przestrzegać następujących zasad:

  1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych
  2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
  3. Wznowić podawanie leku dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna¹¹

  Stosowanie metforminy w okresie okołooperacyjnym

  W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym stosowanie metforminy musi zostać przerwane bezpośrednio przed zabiegiem. Jest to konieczne ze względu na ryzyko kwasicy mleczanowej w trakcie procedur mogących prowadzić do niedotlenienia tkanek lub zaburzeń perfuzji narządów. Ponowne włączenie leczenia możliwe jest dopiero po spełnieniu następujących warunków:

  • Upłynęło co najmniej 48 godzin od zabiegu chirurgicznego
  • Nastąpiło wznowienie normalnego odżywiania doustnego
  • Przeprowadzono ponowną ocenę czynności nerek i stwierdzono jej stabilność¹²

  Dodatkowe ostrzeżenia dotyczące stosowania metforminy

  Zalecenia dietetyczne

  Wszyscy pacjenci leczeni preparatem Abmetfina XR powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych, szczególnie dotyczących regularnego przyjmowania węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą, oprócz przyjmowania leku, powinni kontynuować dietę niskokaloryczną w celu poprawy kontroli glikemii.¹³

  Monitorowanie laboratoryjne

  Pacjenci stosujący metforminę wymagają regularnego wykonywania kontrolnych badań laboratoryjnych typowych dla cukrzycy, w tym monitorowania glikemii na czczo i poposiłkowej oraz poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c).¹⁴

  Ryzyko niedoboru witaminy B12

  Długotrwałe stosowanie metforminy może prowadzić do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niedoboru tej witaminy wzrasta wraz ze:

  • Zwiększeniem dawki metforminy
  • Wydłużeniem czasu trwania leczenia
  • Występowaniem czynników ryzyka niedoboru witaminy B12¹⁵

  W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12, manifestującego się objawami takimi jak niedokrwistość czy neuropatia, należy monitorować stężenie witaminy B12 w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak długo jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane, jednocześnie stosując odpowiednie leczenie uzupełniające niedobór witaminy B12 zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁶

  Ryzyko hipoglikemii

  Chociaż metformina stosowana w monoterapii nie wywołuje hipoglikemii, należy zachować szczególną ostrożność podczas jej jednoczesnego stosowania z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy. W tych przypadkach może być konieczne dostosowanie dawek leków hipoglikemizujących w celu uniknięcia epizodów niedocukrzenia.¹⁷

  Dodatkowe informacje dla pacjentów

  Pacjentów należy poinformować, że otoczka tabletki Abmetfina XR może być widoczna w stolcu. Jest to zjawisko naturalne, wynikające z technologii produkcji tabletek o przedłużonym uwalnianiu i nie wpływa na skuteczność terapii.¹⁸

  Produkt leczniczy Abmetfina XR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być stosowany przez pacjentów będących na diecie o kontrolowanej zawartości sodu.¹⁹