Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności – kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz niezwykle poważne powikłanie metaboliczne podczas terapii chlorowodorkiem metforminy. Występuje ona najczęściej w przypadkach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia lub oddechowego, a także w przebiegu posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co bezpośrednio zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

W sytuacjach prowadzących do odwodnienia organizmu, takich jak ciężka biegunka, intensywne wymioty, gorączka lub zmniejszona podaż płynów, konieczne jest tymczasowe wstrzymanie stosowania metforminy. Pacjent powinien w takich okolicznościach niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.²

Do dodatkowych czynników ryzyka wystąpienia kwasicy mleczanowej należą: nadmierne spożycie alkoholu, niewydolność wątroby, nieodpowiednio kontrolowana cukrzyca, ketoza, długotrwałe głodzenie oraz wszelkie stany związane z niedotlenieniem. Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu leków mogących zaburzać czynność nerek, takich jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Należy pamiętać, że stosowanie niektórych produktów leczniczych może samo w sobie wywoływać kwasicę mleczanową.³

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie w przypadku ich wystąpienia

Niezbędne jest poinformowanie pacjentów oraz ich opiekunów o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach. Charakterystycznymi symptomami tego stanu są: duszność kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, astenia (osłabienie) oraz hipotermia, po których może nastąpić śpiączka. W przypadku wystąpienia objawów sugerujących kwasicę mleczanową, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej.⁴

Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej opiera się na wykryciu następujących nieprawidłowości:

• Zmniejszenie wartości pH krwi poniżej 7,35
• Podwyższenie stężenia mleczanów w osoczu powyżej 5 mmol/l
• Zwiększenie luki anionowej
• Wzrost stosunku mleczanów do pirogronianów

^{Monitorowanie czynności nerek podczas terapii metforminą}

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem Avamina oraz w regularnych odstępach czasu podczas terapii konieczne jest oznaczanie wartości GFR (wskaźnika przesączania kłębuszkowego). Jest to szczególnie istotne, ponieważ stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących zaburzać czynność nerek, lek należy tymczasowo odstawić.⁶

Należy mieć na uwadze, że u pacjentów w podeszłym wieku zaburzenia czynności nerek występują często i mogą przebiegać bezobjawowo. Szczególną ostrożność należy zachować w sytuacjach potencjalnie niekorzystnie wpływających na funkcję nerek, takich jak:

• Odwodnienie organizmu
• Rozpoczęcie terapii lekami moczopędnymi obniżającymi ciśnienie krwi
• Rozpoczęcie leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ)

W takich przypadkach zaleca się przeprowadzenie kontroli czynności nerek przed włączeniem metforminy do terapii.⁷

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca wykazują zwiększoną podatność na wystąpienie niedotlenienia oraz niewydolności nerek. U pacjentów ze stabilną przewlekłą niewydolnością serca, metformina może być stosowana wyłącznie pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca oraz funkcji nerek.⁸

Należy podkreślić, że u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane.⁹

Środki kontrastowe zawierające jod

Donaczyniowe podawanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do rozwoju nefropatii kontrastowej, skutkującej kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym, stosowanie metforminy powinno zostać przerwane przed badaniem obrazowym lub w jego trakcie, a jej ponowne włączenie nie powinno nastąpić wcześniej niż po 48 godzinach od badania. Warunkiem wznowienia terapii jest uprzednia ocena czynności nerek i potwierdzenie jej stabilności.¹⁰

Postępowanie w przypadku zabiegu chirurgicznego

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym, konieczne jest przerwanie podawania metforminy bezpośrednio przed procedurą. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu lub po wznowieniu odżywiania doustnego. Dodatkowo, przed ponownym włączeniem metforminy należy przeprowadzić ocenę czynności nerek i upewnić się, że jest ona stabilna.¹¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą u dzieci i młodzieży konieczne jest potwierdzenie diagnozy cukrzycy typu 2. W kontrolowanych badaniach klinicznych trwających rok nie zaobserwowano negatywnego wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie, jednakże brak jest długoterminowych danych dotyczących tego aspektu. Dlatego zaleca się szczególnie dokładną obserwację dzieci leczonych metforminą, zwłaszcza przed okresem dojrzewania, w celu monitorowania potencjalnego wpływu leku na te parametry.¹²

Dzieci w wieku 10-12 lat

W kontrolowanych badaniach klinicznych metforminy uczestniczyło jedynie 15 pacjentów w wieku od 10 do 12 lat. Chociaż skuteczność i bezpieczeństwo leczenia w tej grupie wiekowej nie różniły się od wyników uzyskanych u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania preparatu Avamina u pacjentów w przedziale wiekowym 10-12 lat.¹³

Dodatkowe zalecenia dotyczące terapii

Wszyscy pacjenci stosujący metforminę powinni przestrzegać następujących zaleceń:

• Kontynuować ustaloną dietę z równomiernym rozkładem spożycia węglowodanów w ciągu dnia
• W przypadku nadwagi – przestrzegać diety niskokalorycznej
• Regularnie wykonywać badania laboratoryjne charakterystyczne dla monitorowania cukrzycy

¹⁴

Warto podkreślić, że sama metformina nie powoduje hipoglikemii, jednak zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku jej jednoczesnego stosowania z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, takimi jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, które mogą obniżać poziom glukozy we krwi.¹⁵