Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Formetic SR

Podczas leczenia metforminą w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu (Formetic SR 500 mg) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwe powikłania oraz specyficzne sytuacje kliniczne wymagające modyfikacji terapii. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które powinny być uwzględnione podczas prowadzenia leczenia tym produktem leczniczym.¹

Ryzyko kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale jednocześnie niezwykle ciężkie powikłanie metaboliczne związane z leczeniem metforminą. Występuje ona najczęściej w przypadkach ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.²

Do głównych czynników ryzyka kwasicy mleczanowej należą:³

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol może nasilać działanie metforminy na metabolizm mleczanu
• Niewydolność wątroby – ogranicza zdolność eliminacji nadmiaru mleczanów
• Źle kontrolowana cukrzyca – prowadzi do zaburzeń metabolicznych
• Ketoza – stan zwiększonego ryzyka metabolicznego
• Długotrwałe głodzenie – wpływa na metabolizm węglowodanów
• Stany związane z niedotlenieniem – sprzyjają metabolizmowi beztlenowemu
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową

W przypadku odwodnienia spowodowanego ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub zmniejszoną podażą płynów, należy tymczasowo wstrzymać podawanie metforminy i skontaktować się z lekarzem. U pacjentów leczonych metforminą należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu terapii lekami mogącymi zaburzać czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).⁴

Objawy i postępowanie w przypadku kwasicy mleczanowej

Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o objawach kwasicy mleczanowej oraz konieczności natychmiastowego działania w przypadku ich wystąpienia. Charakterystyczne objawy kwasicy mleczanowej obejmują:⁵

• Duszność kwasicza – pogłębiony, przyspieszony oddech
• Ból brzucha – często silny i rozlany
• Skurcze mięśni – związane z zaburzeniami elektrolitowymi
• Astenia – znaczne osłabienie siły mięśniowej
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała
• Śpiączka – w przypadku progresji objawów

W razie wystąpienia któregokolwiek z wymienionych objawów, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pomocy medycznej. Badania laboratoryjne potwierdzające kwasicę mleczanową wykazują obniżenie pH krwi (<7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitorowanie czynności nerek}

Wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR) powinien być oznaczony przed rozpoczęciem leczenia metforminą, a następnie regularnie monitorowany w trakcie terapii. Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min i powinna być tymczasowo odstawiona w przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek.⁷

Stosowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności serca

Pacjenci z niewydolnością serca są bardziej narażeni na wystąpienie niedotlenienia i wtórnej niewydolności nerek. Metformina może być stosowana u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i nerek. Jest ona jednak przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca.⁸

Stosowanie jodowych środków kontrastowych

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może prowadzić do nefropatii kontrastowej, powodując kumulację metforminy i zwiększając ryzyko kwasicy mleczanowej. Z tego powodu należy:⁹

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych
2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić podawanie metforminy dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym, podawanie metforminy musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem. Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub po wznowieniu odżywiania doustnego, pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu jej stabilności.¹⁰

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych z regularnym przyjmowaniem węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni kontynuować dietę niskokaloryczną. Należy regularnie wykonywać kontrolne badania laboratoryjne typowe dla cukrzycy.¹¹

Ryzyko niedoboru witaminy B12

Metformina może powodować zmniejszenie stężenia witaminy B12 w surowicy. Ryzyko wystąpienia niskiego stężenia witaminy B12 wzrasta wraz z:¹²

• Zwiększeniem dawki metforminy
• Wydłużeniem czasu trwania leczenia
• Występowaniem dodatkowych czynników ryzyka niedoboru witaminy B12

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. niedokrwistość lub neuropatia) zaleca się monitorowanie jej stężenia w surowicy. Okresowe kontrole stężenia witaminy B12 mogą być konieczne u pacjentów z czynnikami ryzyka jej niedoboru. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane, przy jednoczesnym stosowaniu odpowiedniego leczenia uzupełniającego niedobór witaminy B12, zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹³

Dodatkowe informacje

Metformina nie wywołuje hipoglikemii, jednak zaleca się zachowanie ostrożności podczas jej stosowania w skojarzeniu z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (np. pochodnymi sulfonylomocznika lub meglitynidami), które mogą powodować obniżenie poziomu glukozy we krwi.¹⁴

Pacjentów należy poinformować, że otoczka tabletki może być widoczna w stolcu, co jest zjawiskiem normalnym wynikającym z budowy tabletki o przedłużonym uwalnianiu i nie świadczy o obniżonej skuteczności leku. Warto również zaznaczyć, że produkt leczniczy Formetic SR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w jednej tabletce, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.¹⁵