Dawkowanie Enoxaparin sodium LEK-AM

Dawkowanie enoksaparyny sodowej jest ściśle uzależnione od wskazania klinicznego, indywidualnego ryzyka pacjenta oraz jego stanu klinicznego. Prawidłowe dostosowanie dawki ma kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjenta. Enoksaparyna sodowa dostępna jest w kilku dawkach: 2000 j.m. (20 mg)/0,2 ml, 4000 j.m. (40 mg)/0,4 ml, 6000 j.m. (60 mg)/0,6 ml, 8000 j.m. (80 mg)/0,8 ml oraz 10 000 j.m. (100 mg)/1 ml w postaci roztworu do wstrzykiwań.¹

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

W przypadku pacjentów chirurgicznych dawkowanie zależy od indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, które można oszacować przy użyciu zwalidowanych modeli stratyfikacji ryzyka:²

• Pacjenci z umiarkowanym ryzykiem: zalecana dawka wynosi 2000 j.m. (20 mg) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym, rozpoczynając najlepiej 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym. Leczenie należy kontynuować przez minimum 7-10 dni, niezależnie od stanu pacjenta, a profilaktykę kontynuować do momentu przywrócenia odpowiedniej mobilności.³
• Pacjenci z wysokim ryzykiem: zalecana dawka to 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym, najlepiej rozpoczynając 12 godzin przed zabiegiem. Jeśli konieczne jest wcześniejsze rozpoczęcie profilaktyki, ostatnią dawkę należy podać nie później niż 12 godzin przed zabiegiem i wznowić podawanie 12 godzin po zabiegu.⁴

W przypadku dużych zabiegów chirurgii ortopedycznej zaleca się przedłużoną profilaktykę do 5 tygodni. Pacjenci poddani operacjom w obrębie jamy brzusznej lub miednicy z powodu choroby nowotworowej powinni otrzymywać profilaktykę przez 4 tygodnie.⁵

U pacjentów internistycznych z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych zalecana dawka to 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę we wstrzyknięciu podskórnym przez co najmniej 6-14 dni.⁶

Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

Enoksaparyna sodowa może być podawana w jednym z dwóch schematów, które lekarz powinien dobrać indywidualnie dla pacjenta:⁷

• Schemat 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę – zalecany dla pacjentów bez powikłań, z niskim ryzykiem nawrotu ŻChZZ
• Schemat 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę – zalecany dla pozostałych pacjentów, w tym osób z otyłością, objawową zatorowością płucną, chorobą nowotworową, nawrotową ŻChZZ lub zakrzepicą proksymalną

Leczenie enoksaparyną prowadzi się zwykle przez około 10 dni, a następnie, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć doustne leczenie przeciwzakrzepowe.⁸

Zapobieganie tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy

Standardowa dawka wynosi 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) enoksaparyny sodowej. U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia dawkę należy zmniejszyć do:⁹

• 50 j.m./kg mc. (0,5 mg/kg mc.) przy podwójnym dostępie naczyniowym
• 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) przy pojedynczym dostępie naczyniowym

Lek podaje się do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy. Efekt jednej dawki wystarcza zwykle na 4-godzinną sesję dializy. W przypadku zaobserwowania pierścieni fibrynowych, można podać dodatkową dawkę 50-100 j.m./kg mc. (0,5-1 mg/kg mc.).¹⁰

Leczenie ostrych zespołów wieńcowych

W leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST zaleca się dawkę 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) co 12 godzin we wstrzyknięciu podskórnym. Leczenie prowadzi się przez minimum 2 dni do czasu stabilizacji stanu klinicznego (zwykle 2-8 dni). Należy stosować jednocześnie kwas acetylosalicylowy w dawce 75-325 mg/dobę.¹¹

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST zaleca się:¹²

• Początkową dawkę 3000 j.m. (30 mg) w pojedynczym szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bolus)
• Następnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie
• Kontynuacja: 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin (maksymalnie 10 000 j.m. (100 mg) dla pierwszych dwóch dawek podskórnych)

Jednocześnie należy stosować odpowiednie leczenie przeciwpłytkowe (kwas acetylosalicylowy 75-325 mg raz na dobę). Leczenie enoksaparyną prowadzi się zwykle przez 8 dni lub do czasu wypisu ze szpitala.¹³

Szczegółowe dawkowanie u pacjentów ze szczególnymi wskazaniami

Pacjenci w podeszłym wieku

Dla większości wskazań nie jest konieczna modyfikacja dawki u pacjentów w podeszłym wieku, chyba że występują jednocześnie zaburzenia czynności nerek.¹⁴

W leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST u pacjentów ≥75 lat:¹⁵

• Nie stosuje się początkowego bolusa dożylnego
• Rozpoczyna się od dawki 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg mc.) podskórnie co 12 godzin
• Maksymalna dawka dla pierwszych dwóch dawek to 7500 j.m. (75 mg) podskórnie

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 15-30 ml/min) konieczna jest modyfikacja dawkowania zgodnie z poniższą tabelą:¹⁶

Nie zaleca się stosowania enoksaparyny sodowej u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min), z wyjątkiem zapobiegania powstawaniu skrzepów podczas hemodializy.¹⁷

U pacjentów z umiarkowanymi i łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-80 ml/min) modyfikacja dawki nie jest konieczna, zalecane jest jednak uważne monitorowanie kliniczne.¹⁸

Sposób podawania Enoxaparin sodium LEK-AM

Enoxaparin sodium LEK-AM nie powinien być podawany domięśniowo. Istnieją różne drogi podania w zależności od wskazania:¹⁹

Wstrzyknięcie podskórne

Jest to główna droga podania w większości wskazań. Technika podania podskórnego:²⁰

• Wstrzyknięcie najlepiej wykonać u pacjenta leżącego
• Lek podaje się w głębokich wstrzyknięciach podskórnych, na przemian w lewą lub prawą przednio-boczną lub tylno-boczną część powłok brzusznych
• W przypadku ampułko-strzykawek nie należy usuwać pęcherzyków powietrza przed wstrzyknięciem
• Całą długość igły należy wprowadzić pionowo w fałd skóry, który należy delikatnie uchwycić między kciuk i palec wskazujący
• Fałdu skóry nie należy uwalniać do zakończenia wstrzyknięcia
• Nie należy pocierać miejsca wstrzyknięcia po podaniu leku

Jeśli konieczne jest dostosowanie dawki według masy ciała pacjenta, należy użyć ampułko-strzykawki z podziałką i usunąć nadmiar roztworu przed wstrzyknięciem.²¹

Szybkie wstrzyknięcie dożylne (bolus)

Stosowane jest wyłącznie w leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Lek podaje się przez linię dożylną, nie mieszając z innymi lekami. Dostęp dożylny należy przepłukać solą fizjologiczną lub roztworem dekstrozy przed i po podaniu enoksaparyny.²²

Dla wstępnego bolusa 3000 j.m. (30 mg) należy usunąć nadmiar objętości z ampułko-strzykawki, pozostawiając tylko objętość odpowiadającą 3000 j.m. (30 mg). Dawkę można wtedy wstrzyknąć bezpośrednio do linii dożylnej.²³

Przy PCI (przezskórna interwencja wieńcowa), jeśli ostatnią dawkę podskórną podano więcej niż 8 godzin przed wypełnieniem balonu, należy podać dodatkowy bolus 30 j.m./kg mc. (0,3 mg/kg mc.).²⁴

W przypadku dodatkowego bolusa przy PCI zaleca się rozcieńczenie enoksaparyny do stężenia 300 j.m./ml (3 mg/ml). Szczegółowa instrukcja rozcieńczania i obliczania dawki znajduje się w Charakterystyce Produktu Leczniczego.²⁵

Podanie podczas hemodializy

W celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy, lek podaje się do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy.²⁶

Specjalne zalecenia przy znieczuleniu podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym

W przypadku gdy pacjent otrzymuje leczenie przeciwzakrzepowe enoksaparyną i planowane jest znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe lub nakłucie lędźwiowe, konieczne jest przestrzeganie określonych odstępów czasowych, aby zmniejszyć ryzyko krwiaków okołordzeniowych:²⁷

W przypadku dawek profilaktycznych:

• Co najmniej 12 godzin przerwy między ostatnim wstrzyknięciem a wkłuciem igły lub założeniem cewnika
• Co najmniej 12 godzin przerwy przed usunięciem cewnika
• U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min należy wydłużyć odstęp do co najmniej 24 godzin
• Dawka 2000 j.m. (20 mg) 2 godziny przed operacją nie jest właściwa przy znieczuleniu podpajęczynówkowym

W przypadku dawek leczniczych:

• Co najmniej 24 godziny przerwy między ostatnim wstrzyknięciem a wkłuciem igły lub założeniem cewnika
• Co najmniej 24 godziny przerwy przed usunięciem cewnika
• U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-30 ml/min należy wydłużyć odstęp do co najmniej 48 godzin
• U pacjentów otrzymujących 2 dawki dziennie (75 j.m./kg mc. lub 100 j.m./kg mc. dwa razy na dobę) należy pominąć drugą dawkę, aby uzyskać odpowiedni odstęp czasu

Należy również rozważyć niestosowanie enoksaparyny przez co najmniej 4 godziny po wykonaniu nakłucia lędźwiowego lub po usunięciu cewnika.²⁸

Zmiana leczenia enoksaparyną na inne leki przeciwzakrzepowe

Zmiana na antagonistów witaminy K (VKA)

Przy przejściu z enoksaparyny na VKA konieczne jest intensywne monitorowanie badań laboratoryjnych (INR). Enoksaparynę podaje się w stałej dawce do czasu osiągnięcia przez VKA terapeutycznych wartości INR potwierdzonych w dwóch kolejnych badaniach.²⁹

Przy przejściu z VKA na enoksaparynę, VKA należy odstawić i pierwszą dawkę enoksaparyny podać, gdy INR spadnie poniżej zakresu terapeutycznego.³⁰

Zmiana na bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC)

Przy przejściu z enoksaparyny na DOAC, należy odstawić enoksaparynę i rozpocząć podawanie DOAC 0-2 godziny przed planowaną kolejną dawką enoksaparyny.³¹

Przy przejściu z DOAC na enoksaparynę, pierwszą dawkę enoksaparyny należy podać w zaplanowanym czasie przyjęcia następnej dawki DOAC.³²