Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Rivanoptim 2,5 mg

Rywaroksaban w dawce 2,5 mg stosowany dwa razy na dobę został przebadany w ściśle określonych schematach leczenia skojarzonego. U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) badano jego skuteczność i bezpieczeństwo w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) lub ASA i klopidogrelem/tyklopidyną. U pacjentów z chorobą wieńcową/chorobą tętnic obwodowych (CAD/PAD) obciążonych dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych rywaroksaban był badany w skojarzeniu z ASA. Należy zaznaczyć, że nie przeprowadzono badań dotyczących jednoczesnego leczenia z innymi lekami przeciwpłytkowymi, takimi jak prasugrel czy tikagrelor, i nie jest ono zalecane.¹

Ryzyko krwotoku

Pacjenci otrzymujący rywaroksaban wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoku zaleca się ostrożne stosowanie leku. Leczenie należy przerwać w przypadku wystąpienia poważnego krwotoku. W badaniach klinicznych podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w połączeniu z terapią przeciwpłytkową częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego) oraz niedokrwistość. Z tego względu, poza odpowiednim nadzorem klinicznym, zaleca się wykonywanie badań laboratoryjnych hemoglobiny i/lub hematokrytu, które mogą być pomocne w wykrywaniu utajonego krwawienia.²

W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub niewyjaśnionego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy szukać źródła krwawienia. Należy podkreślić, że choć leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, to pomiar stężenia rywaroksabanu za pomocą skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, np. przy przedawkowaniu lub w przypadku ratującego życie zabiegu chirurgicznego.³

Podgrupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

U pacjentów z wymienionych poniżej podgrup istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia. Należy starannie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka stosowania rywaroksabanu w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową u tych pacjentów oraz prowadzić ich uważną obserwację pod kątem objawów powikłań krwotocznych i niedokrwistości:⁴

• Pacjenci w wieku ≥75 lat stosujący jednocześnie ASA lub ASA z klopidogrelem/tyklopidyną – wymaga regularnej oceny stosunku korzyści do ryzyka leczenia⁵
• Pacjenci o masie ciała <60 kg stosujący jednocześnie ASA lub ASA z klopidogrelem/tyklopidyną⁶
• Pacjenci z CAD i ciężką objawową niewydolnością serca – badania wskazują, że korzyści z leczenia rywaroksabanem mogą być u nich mniejsze⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może zwiększyć się średnio 1,6-krotnie, co podwyższa ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania Rivanoptim u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 mL/min.⁸

Produkt Rivanoptim należy stosować ostrożnie również u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min), którzy jednocześnie przyjmują inne leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu.⁹

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów otrzymujących jednocześnie leczenie przeciwgrzybicze pochodnymi azolowymi (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub inhibitorami proteazy HIV (np. rytonawir). Substancje te są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, co może prowadzić do klinicznie istotnego (średnio 2,6-krotnego) zwiększenia stężenia rywaroksabanu w osoczu i w konsekwencji do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹⁰

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie:¹¹

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć odpowiednie leczenie profilaktyczne. Pacjenci otrzymujący rywaroksaban i leki przeciwpłytkowe powinni otrzymywać NLPZ jedynie wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko krwawienia.¹²

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, w tym u pacjentów z:¹³

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – obejmują różne wrodzone skazy krwotoczne oraz zaburzenia nabyte wskutek chorób lub stosowanych leków¹⁴
• Niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym – wysokie wartości ciśnienia tętniczego zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych¹⁵
• Schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą powodować krwawienie, takimi jak: choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku¹⁶
• Retinopatią naczyniową – schorzeniem siatkówki związanym z ryzykiem krwawień wewnątrzgałkowych¹⁷
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – stany te zwiększają ryzyko krwawienia z dróg oddechowych¹⁸

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być narażeni jednocześnie na zwiększone ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.¹⁹

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²⁰

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów po niedawno wykonanej przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR). Nie badano bezpieczeństwa stosowania i skuteczności rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego brak danych potwierdzających jego odpowiednie działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Z tego powodu leczenie produktem Rivanoptim nie jest zalecane u tych chorych.²¹

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β₂-glikoproteinie-I), u których leczenie tymi lekami może wiązać się z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²²

Pacjenci z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA)

Pacjenci z OZW: Rivanoptim w dawce 2,5 mg jest przeciwwskazany w leczeniu OZW u pacjentów z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym. Przeprowadzono badanie z udziałem niewielkiej liczby takich pacjentów, ale dostępne ograniczone dane dotyczące skuteczności wskazują, że pacjenci ci nie odnoszą korzyści z leczenia.²³

Pacjenci z CAD/PAD: Nie badano pacjentów z CAD/PAD po przebytym udarze krwotocznym lub zatokowym, lub przebytym w ciągu ostatniego miesiąca udarze niedokrwiennym niezatokowym. Nie badano również pacjentów po niedawnym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD z wcześniejszym udarem lub TIA. U tych pacjentów należy unikać leczenia rywaroksabanem w dawce 2,5 mg w przypadku stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej.²⁴

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia. Ryzyko to może być zwiększone przez:²⁵

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie leków wpływających na hemostazę
• Wykonywanie nakłucia w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjenci muszą być regularnie monitorowani pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia funkcji jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁶

Przed zabiegiem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów przyjmujących lub mających przyjmować leki przeciwkrzepliwe lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu dawki rywaroksabanu 2,5 mg i substancji przeciwpłytkowych w takich sytuacjach. Należy zaprzestać stosowania inhibitorów agregacji płytek krwi zgodnie z zaleceniami producenta.²⁷

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas, w którym osiągnięte zostanie odpowiednio słabe działanie przeciwzakrzepowe u poszczególnych pacjentów, nie jest jednak znany.²⁸

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych i interwencjach chirurgicznych

Jeśli konieczny jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy w miarę możliwości przerwać stosowanie Rivanoptim 2,5 mg co najmniej 12 godzin przed interwencją (na podstawie oceny klinicznej lekarza). Jeśli pacjent ma być poddany planowej operacji, a efekt przeciwpłytkowy nie jest pożądany, należy przerwać podawanie inhibitorów agregacji płytek zgodnie z informacjami producenta.²⁹

Gdy niemożliwe jest przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec pilności interwencji. Leczenie Rivanoptim należy wznowić jak najszybciej po zabiegu, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i według oceny lekarza osiągnięta została odpowiednia hemostaza.³⁰

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy mieć na uwadze, że wraz z wiekiem zwiększa się ryzyko wystąpienia krwotoku.³¹

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano przypadki poważnych reakcji skórnych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona, toksycznego martwiczego oddzielania się naskórka oraz zespołu DRESS. Ryzyko tych powikłań jest największe na początku terapii – większość przypadków notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia.³²

Stosowanie rywaroksabanu należy przerwać w przypadku wystąpienia pierwszych ciężkich reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości występujących wraz ze zmianami na błonach śluzowych.³³

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Rivanoptim zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁴

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁵