Immunosupresja i ryzyko infekcji podczas stosowania prednizonu

Terapia prednizonem (Medoxa) wywołuje efekt immunosupresyjny, który znacząco zwiększa podatność organizmu na różnego rodzaju infekcje: bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze, grzybicze oraz oportunistyczne. Należy pamiętać, że w trakcie leczenia kortykosteroidami objawy rozwijającej się infekcji mogą być maskowane, co utrudnia postawienie właściwej diagnozy. Istnieje również ryzyko reaktywacji infekcji utajonych, takich jak gruźlica czy wirusowe zapalenie wątroby typu B.¹

Ograniczenia stosowania prednizonu w stanach infekcyjnych

Leczenie prednizonem należy stosować z nadzwyczajną ostrożnością, wyłącznie w bardzo ograniczonych wskazaniach i w razie konieczności jednocześnie z odpowiednim leczeniem przeciwinfekcyjnym w przypadku następujących stanów:²

• Ostre zakażenia wirusowe, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu B, półpasiec, opryszczka zwykła, ospa wietrzna oraz opryszczkowe zapalenie rogówki
• Przewlekłe czynne zapalenie wątroby z dodatnim wynikiem testu na obecność HBsAg
• Okres około 8 tygodni przed i do 2 tygodni po szczepieniach ochronnych z zastosowaniem żywych szczepionek
• Ogólnoustrojowe zakażenia grzybicze i zarażenia pasożytnicze (np. robakami obłymi)
• U pacjentów z potwierdzoną lub podejrzewaną węgornicą (inwazją nicieni), ponieważ glikokortykosteroidy mogą prowadzić do aktywacji i hiperinfekcji tych pasożytów
• Zapalenie istoty szarej rdzenia (poliomyelitis)
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne
• Gruźlica w wywiadzie – produkt wolno stosować jedynie równocześnie ze środkami przeciwgruźliczymi³

Schorzenia wymagające szczególnego nadzoru medycznego podczas terapii prednizonem

Dodatkowo, terapię prednizonem można stosować w przebiegu następujących schorzeń jedynie pod ścisłą kontrolą lekarza i w razie potrzeby z odpowiednim leczeniem wspomagającym:⁴

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy – prednizon może nasilać objawy choroby i zwiększać ryzyko krwawienia
• Osteoporoza – kortykosteroidy wpływają negatywnie na metabolizm wapnia
• Nadciśnienie tętnicze trudne do wyrównania – wymaga regularnego monitorowania ciśnienia krwi
• Trudna do kontrolowania cukrzyca – kortykosteroidy mogą zwiększać zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe
• Zaburzenia psychiczne (także w wywiadzie), w tym myśli samobójcze – zaleca się obserwację neurologiczną lub psychiatryczną
• Jaskra z zamkniętym lub otwartym kątem przesączania – wymaga monitorowania okulistycznego i leczenia wspomagającego
• Owrzodzenia i uszkodzenia rogówki – zaleca się monitorowanie okulistyczne i leczenie wspomagające⁵

Sytuacje kliniczne wymagające szczególnej ostrożności

Przełom w przebiegu guza chromochłonnego

Po podaniu ogólnoustrojowych kortykosteroidów odnotowano przypadki przełomu w przebiegu guza chromochłonnego, który może zakończyć się zgonem. Kortykosteroidy należy podawać pacjentom z podejrzeniem lub rozpoznaniem guza chromochłonnego wyłącznie po dokonaniu dogłębnej oceny stosunku korzyści do ryzyka.⁶

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą występować podczas ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeśli u pacjenta pojawią się objawy takie jak niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu oceny możliwych przyczyn, które mogą obejmować:

• Zaćmę
• Jaskrę
• Rzadkie choroby, takie jak centralna surowicza chorioretinopatia (CSCR), które zgłaszano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów⁷

Twardzinowy przełom nerkowy

U pacjentów z twardziną układową wymagane jest zachowanie szczególnej ostrożności ze względu na zwiększoną częstość występowania twardzinowego przełomu nerkowego (o możliwym śmiertelnym przebiegu) z nadciśnieniem tętniczym i zmniejszeniem wytwarzania moczu, obserwowanym po podaniu prednizonu w dawce wynoszącej co najmniej 15 mg na dobę. Dlatego należy:

• Rutynowo monitorować ciśnienie krwi
• Regularnie kontrolować czynność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy)
• W przypadku podejrzenia przełomu nerkowego, starannie kontrolować ciśnienie krwi⁸

Ryzyko perforacji jelit

Ze względu na ryzyko perforacji jelit prednizon wolno stosować jedynie przy bezwzględnych wskazaniach i pod odpowiednią kontrolą w przebiegu następujących schorzeń:

• Ciężkie wrzodziejące zapalenie jelita grubego z ryzykiem perforacji, prawdopodobnie bez podrażnienia otrzewnej
• Zapalenie uchyłków jelita
• Po określonych operacjach jelit (anastomozy jelit) – bezpośrednio po operacji⁹

Należy zauważyć, że w razie perforacji w obrębie przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych dużymi dawkami prednizonu mogą nie wystąpić typowe objawy zapalenia otrzewnej, co utrudnia szybką diagnozę tego zagrażającego życiu stanu.¹⁰

Interakcje z fluorochinolonami

Ryzyko dyskomfortu w obrębie ścięgien, zapalenia ścięgien i zerwania ścięgna zwiększa się znacząco w przypadku jednoczesnego podawania fluorochinolonów i glikokortykosteroidów. Takie połączenie powinno być stosowane z dużą ostrożnością, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.¹¹

Monitorowanie pacjentów ze szczególnymi schorzeniami

Cukrzyca

Podczas stosowania prednizonu należy wziąć pod uwagę możliwość zwiększonego zapotrzebowania na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe u pacjentów z cukrzycą. Konieczne jest systematyczne monitorowanie poziomu glikemii oraz odpowiednie dostosowanie dawek leków przeciwcukrzycowych.¹²

Nadciśnienie tętnicze

Podczas leczenia prednizonem konieczne jest regularne kontrolowanie ciśnienia krwi u pacjentów z trudnym do kontrolowania nadciśnieniem tętniczym. Kortykosteroidy mogą powodować retencję sodu i wody, co może prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego.¹³

Niewydolność serca

Pacjenci z ciężką niewydolnością serca wymagają ścisłej obserwacji ze względu na ryzyko pogorszenia stanu. Prednizon może powodować retencję płynów, co może prowadzić do dekompensacji krążenia u pacjentów z już istniejącą niewydolnością serca.¹⁴

Miastenia

Podczas leczenia prednizonem pacjentów z myasthenia gravis objawy mogą początkowo ulec nasileniu, dlatego wstępna modyfikacja dawki kortykosteroidów powinna być przeprowadzona w warunkach szpitalnych. Szczególnie w przypadku nasilonych objawów twarzowo-gardłowych i zmniejszonej objętości oddechowej leczenie prednizonem należy rozpoczynać, stopniowo zwiększając dawkę, aby uniknąć zaostrzenia objawów choroby.¹⁵

Monitorowanie podczas długotrwałej terapii prednizonem

Zakażenia oportunistyczne

Długotrwałe stosowanie nawet małych dawek prednizonu prowadzi do zwiększonego ryzyka zakażenia drobnoustrojami, które w normalnych warunkach rzadko powodują zakażenia (tzw. zakażenia oportunistyczne). Należy o tym pamiętać podczas diagnostyki infekcji występujących u pacjentów leczonych długotrwale prednizonem.¹⁶

Szczepienia podczas terapii prednizonem

Zasadniczo możliwe jest szczepienie z użyciem szczepionek zawierających zabite drobnoustroje chorobotwórcze. Należy jednak pamiętać, że po podawaniu większych dawek kortykosteroidów może dojść do zmniejszenia reakcji odpornościowej, a przez to – skuteczności szczepienia. Szczepionki zawierające żywe drobnoustroje są przeciwwskazane podczas leczenia kortykosteroidami w dawkach immunosupresyjnych.¹⁷

Bradykardia

Podczas stosowania dużych dawek prednizonu może wystąpić bradykardia (zwolnienie rytmu serca). Należy zaznaczyć, że występowanie bradykardii może nie korelować z czasem trwania leczenia, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie czynności serca, szczególnie u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego.¹⁸

Regularne kontrole lekarskie

Podczas długotrwałego podawania prednizonu konieczne są regularne kontrole lekarskie, w tym kontrola okulistyczna co 3 miesiące. Szczególnie istotne jest, aby podczas długotrwałego leczenia względnie dużymi dawkami prednizonu zwrócić uwagę na:

• Wystarczające przyjmowanie potasu
• Ograniczenie spożycia sodu
• Regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy krwi¹⁹

Szczególne obciążenia organizmu

W przypadku gdy podczas stosowania prednizonu dojdzie do szczególnego obciążenia organizmu (np. choroby przebiegające z gorączką, wypadek, operacja, poród itd.), może być konieczne przejściowe zwiększenie dawki leku. Ze względu na potencjalne ryzyko w sytuacjach ze szczególnym obciążeniem organizmu, pacjentom długotrwale leczonym należy wydać „Kartę leczenia sterydowego”.²⁰

Reakcje niepożądane i powikłania związane z terapią prednizonem

Reakcje anafilaktyczne

Podczas stosowania prednizonu mogą wystąpić ciężkie reakcje anafilaktyczne. Dlatego pacjenci powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia takich reakcji i postępowaniu w przypadku ich pojawienia się.²¹

Osteoporoza indukowana kortykosteroidami

W zależności od czasu trwania leczenia i dawki należy liczyć się z negatywnym wpływem prednizonu na metabolizm wapnia. Dlatego zaleca się zapobieganie osteoporozie. Dotyczy to przede wszystkim osób z istniejącymi równocześnie czynnikami ryzyka, takimi jak:

• Obciążenie rodzinne
• Starszy wiek
• Okres pomenopauzalny
• Niewystarczające spożycie białka i wapnia
• Palenie dużej liczby papierosów
• Nadmierne spożycie alkoholu
• Brak aktywności fizycznej²²

Zapobieganie osteoporozie polega na:

• Wystarczającym spożyciu wapnia i witaminy D
• Regularna aktywność fizyczna
• W przypadku już istniejącej osteoporozy należy dodatkowo rozważyć stosowanie leków przeciwosteoporotycznych²³

Przerwanie lub zakończenie długotrwałej terapii

Po zakończeniu lub ewentualnym przerwaniu długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów należy pamiętać o następujących rodzajach ryzyka:

• Nasilenie choroby zasadniczej
• Ostra niewydolność kory nadnerczy (szczególnie w sytuacjach obciążenia, np. podczas zakażenia, po urazach, podczas zwiększonego obciążenia organizmu)
• Objawy i dolegliwości wywołane przez przerwanie działania kortyzonu (zespół odstawienia)²⁴

Choroby wirusowe u pacjentów leczonych prednizonem

U pacjentów leczonych glikokortykosteroidami niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) mogą mieć szczególnie ciężki przebieg, zwłaszcza u dzieci z upośledzeniem odporności oraz osób, które dotychczas nie chorowały na odrę lub ospę wietrzną. W przypadku kontaktu tych osób podczas stosowania prednizonu z osobami chorymi na odrę lub ospę wietrzną, w razie konieczności, należy natychmiast zastosować środki zapobiegawcze, takie jak podanie swoistych immunoglobulin.²⁵

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

W fazie wzrostu dzieci należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leczenia prednizonem. Ze względu na opóźnienie wzrostu związane z kortykosteroidami, podczas długotrwałego leczenia należy regularnie kontrolować wzrost. Leczenie powinno być:

• Ograniczone w czasie, lub
• W przypadku leczenia długotrwałego, podawane co drugi dzień (terapia alternatywna), aby zminimalizować wpływ na wzrost²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko osteoporozy indukowanej kortykosteroidami, dlatego należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leczenia prednizonem. Wskazane jest wdrożenie odpowiednich środków zapobiegających osteoporozie, takich jak suplementacja wapnia i witaminy D.²⁷

Testy antydopingowe

Zastosowanie prednizonu może prowadzić do dodatnich wyników testów antydopingowych, co powinno być brane pod uwagę u pacjentów sportowców.²⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Medoxa zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Ta informacja jest istotna dla pacjentów na diecie z kontrolowaną zawartością sodu.²⁹