Wpływ immunosupresyjny i zwiększona podatność na zakażenia

Stosowanie metyloprednizolonu w postaci Solu-Medrol może znacząco zwiększać podatność pacjentów na zakażenia różnego pochodzenia. Glikokortykosteroidy mogą maskować objawy infekcji i powodować rozwój nowych zakażeń podczas terapii. Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że stosowanie kortykosteroidów w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi może być związane z występowaniem zakażeń patogenami takimi jak wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki czy pasożyty. Zakażenia te mogą mieć zarówno przebieg łagodny, jak i ciężki, niekiedy prowadzący do zgonu. Istotnym jest, że ryzyko występowania zakażeń wzrasta proporcjonalnie do zwiększania dawki kortykosteroidów.¹

Pacjenci stosujący produkty immunosupresyjne, w tym Solu-Medrol, wykazują zwiększoną podatność na infekcje w porównaniu do osób zdrowych. Szczególnie ospa wietrzna i odra mogą mieć u tych pacjentów cięższy przebieg, a nawet prowadzić do zgonu, zwłaszcza u dzieci z obniżoną odpornością i dorosłych przyjmujących kortykosteroidy.²

Szczepienia podczas terapii kortykosteroidami

U pacjentów otrzymujących dawki kortykosteroidów wykazujące działanie immunosupresyjne przeciwwskazane jest podawanie szczepionek żywych lub żywych atenuowanych. Pacjentom tym można podawać szczepionki inaktywowane lub otrzymane na drodze biogenetyki, jednak należy mieć świadomość, że odpowiedź na te szczepionki może być ograniczona lub nieefektywna. Pacjenci otrzymujący dawki niewykazujące działania immunosupresyjnego mogą być poddawani wszystkim standardowym procedurom uodparniania.³

Kortykosteroidy w gruźlicy

Stosowanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol) w aktywnej gruźlicy powinno być ograniczone wyłącznie do przypadków piorunującej lub rozsianej gruźlicy płuc, gdzie glikokortykosteroidy stosuje się w połączeniu z odpowiednim schematem leczenia przeciwgruźliczego. U pacjentów z utajoną gruźlicą lub dodatnią próbą tuberkulinową, którzy wymagają leczenia glikokortykosteroidami, niezbędna jest skrupulatna obserwacja ze względu na ryzyko reaktywacji choroby. Podczas długotrwałego leczenia kortykosteroidami takich pacjentów należy stosować profilaktykę przeciwgruźliczą.⁴

Mięsak Kaposiego a leczenie kortykosteroidami

U pacjentów otrzymujących kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon, stwierdzano występowanie mięsaka Kaposiego. Przerwanie stosowania kortykosteroidów może prowadzić do remisji klinicznej w takich przypadkach.⁵

Rola kortykosteroidów we wstrząsie septycznym

Rola metyloprednizolonu (Solu-Medrol) i innych kortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego jest kontrowersyjna. Chociaż nie zaleca się rutynowego stosowania kortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego, to metaanalizy i badania przeglądowe wskazują, że dłuższe schematy leczenia (5-11 dni) kortykosteroidami w małych dawkach mogą zmniejszać śmiertelność, szczególnie u pacjentów ze wstrząsem septycznym zależnym od wazopresora.⁶

Reakcje alergiczne

U pacjentów leczonych Solu-Medrolem i innymi kortykosteroidami mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje skórne i anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne, choć występują one rzadko. Przed rozpoczęciem terapii należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, szczególnie jeśli u pacjenta występowała w przeszłości nadwrażliwość na jakikolwiek produkt leczniczy.⁷

Zaburzenia endokrynologiczne

U pacjentów leczonych metyloprednizolonem (Solu-Medrol), którzy są narażeni na nietypowe sytuacje stresowe, zaleca się stosowanie zwiększonych dawek szybko działających kortykosteroidów przed stresującą sytuacją, w jej trakcie i po jej zakończeniu.⁸

Niewydolność kory nadnerczy podczas terapii

Długotrwałe podawanie dawek terapeutycznych metyloprednizolonu może prowadzić do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, powodując wtórną niewydolność kory nadnerczy. Stopień i czas trwania niewydolności kory nadnerczy są zmienne wśród pacjentów i zależą od dawki, częstości, pory podawania oraz czasu trwania leczenia. Ryzyko można zmniejszyć poprzez stosowanie produktu w schemacie co drugi dzień.⁹

Nagłe odstawienie metyloprednizolonu (Solu-Medrol) może wywołać ostrą niewydolność nadnerczy, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do zgonu. Dlatego wtórna niewydolność nadnerczy spowodowana podawaniem kortykosteroidów powinna być minimalizowana poprzez stopniowe zmniejszanie dawki leku. Ten typ względnej niewydolności może utrzymywać się kilka miesięcy po przerwaniu leczenia, dlatego w przypadku wystąpienia sytuacji stresowej należy rozważyć wdrożenie terapii hormonalnej.¹⁰

„Zespół odstawienia” steroidów

Po nagłym odstawieniu metyloprednizolonu (Solu-Medrol) może wystąpić „zespół odstawienia” steroidów, który nie jest bezpośrednio związany z niedoczynnością kory nadnerczy. Objawy tego zespołu obejmują: jadłowstręt, nudności, wymioty, letarg, bóle głowy, gorączkę, ból stawów, złuszczanie skóry, bóle mięśni, spadek masy ciała i/lub niedociśnienie tętnicze. Uważa się, że objawy te są raczej konsekwencją nagłej zmiany stężenia glikokortykoidów niż niskiego stężenia kortykosteroidów.¹¹

Glikokortykosteroidy mogą powodować lub nasilać zespół Cushinga, dlatego nie należy podawać metyloprednizolonu (Solu-Medrol) pacjentom z chorobą Cushinga.¹²

Wpływ na metabolizm i odżywianie

Metyloprednizolon (Solu-Medrol), podobnie jak inne kortykosteroidy, może zwiększać stężenie glukozy we krwi, nasilać istniejącą cukrzycę oraz predysponować pacjentów długotrwale stosujących kortykosteroidy do rozwoju cukrzycy.¹³

U pacjentów z niedoczynnością tarczycy stwierdzono nasilone działanie kortykosteroidów.¹⁴

Zaburzenia psychiczne

Podczas stosowania metyloprednizolonu (Solu-Medrol) mogą wystąpić zaburzenia psychiczne o różnym nasileniu, w tym:

• euforia
• bezsenność
• wahania nastroju
• zmiany osobowości
• ciężka depresja
• poważne zaburzenia psychotyczne

Kortykosteroidy mogą również nasilać istniejącą niestabilność emocjonalną lub tendencje psychotyczne.¹⁵

Ciężkie psychiczne działania niepożądane mogą wystąpić po zastosowaniu metyloprednizolonu (Solu-Medrol) i innych steroidów o działaniu ogólnoustrojowym. Działania te zwykle pojawiają się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Większość z nich ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku, chociaż może być konieczne również swoiste leczenie. Zgłaszano także zaburzenia psychiczne po odstawieniu kortykosteroidów, choć ich częstość nie jest znana.¹⁶

Pacjentów i ich opiekunów należy zachęcać do zgłaszania lekarzowi występowania objawów psychologicznych, szczególnie w przypadku podejrzenia nastroju depresyjnego lub myśli samobójczych. Należy ich również poinformować o konieczności zwracania szczególnej uwagi na zaburzenia psychiczne, które mogą wystąpić zarówno w trakcie jak i bezpośrednio po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu steroidów o działaniu ogólnoustrojowym.¹⁷

Wpływ na układ nerwowy

Metyloprednizolon (Solu-Medrol) należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami przebiegającymi z drgawkami oraz u pacjentów z myasthenia gravis (patrz również ostrzeżenia dotyczące miopatii w sekcji zaburzeń mięśniowo-szkieletowych).¹⁸

Badania kliniczne wykazały, że kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon, są skuteczne w przyspieszaniu ustępowania ciężkich zaostrzeń stwardnienia rozsianego, jednak nie potwierdzono ich wpływu na ostateczny rezultat naturalnego przebiegu choroby. Badania wykazują, że uzyskanie istotnego efektu terapeutycznego wymaga stosowania stosunkowo wysokich dawek kortykosteroidów.¹⁹

W związku z podawaniem dooponowym i/lub nadtwardówkowym metyloprednizolonu zgłaszano poważne zdarzenia medyczne. Odnotowano także przypadki tłuszczakowatości nadtwardówkowej u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, zwykle podczas długotrwałego stosowania dużych dawek.²⁰

Wpływ na narząd wzroku

Należy zachować szczególną ostrożność stosując metyloprednizolon (Solu-Medrol) u pacjentów z oczną infekcją wirusem Herpes simplex ze względu na ryzyko perforacji rogówki.²¹

U pacjentów leczonych metyloprednizolonem (Solu-Medrol) mogą wystąpić zaburzenia widzenia będące efektem ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta pojawią się objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których mogą należeć:

• zaćma
• jaskra
• rzadkie choroby, np. centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR)

Centralna chorioretinopatia surowicza może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.²²

Długotrwałe stosowanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol) może prowadzić do rozwoju:

• zaćmy tylnej podtorebkowej
• zaćmy jądrowej (szczególnie u dzieci)
• wytrzeszczu
• zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, które może prowadzić do jaskry z potencjalnym uszkodzeniem nerwów wzrokowych

U pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy mogą rozwijać się częściej wtórne zakażenia grzybicze i wirusowe gałki ocznej. Stosowanie kortykosteroidów wiąże się z wystąpieniem centralnej retinopatii surowiczej, która może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.²³

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ze względu na niekorzystny wpływ glikokortykoidów, w tym metyloprednizolonu (Solu-Medrol), na układ sercowo-naczyniowy (dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze), pacjenci z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na dodatkowe ryzyko w przypadku stosowania dużych dawek i długotrwałego leczenia. W związku z tym, takim pacjentom metyloprednizolon należy podawać z zachowaniem ostrożności, uwzględniając zmianę współczynnika ryzyka oraz dodatkowo monitorując układ sercowo-naczyniowy, jeżeli to konieczne. Stosowanie małych dawek i leczenie co drugi dzień może zmniejszyć częstość występowania powikłań związanych z terapią kortykosteroidami.²⁴

Po szybkim podaniu dożylnym dużych dawek metyloprednizolonu (ponad 0,5 g podane w czasie poniżej 10 minut) obserwowano zaburzenia rytmu serca i/lub zapaść krążeniową i/lub zatrzymanie akcji serca. Podczas podawania lub po podaniu dużych dawek metyloprednizolonu zgłaszano także bradykardię, która może nie być związana z szybkością lub czasem trwania wlewu dożylnego.²⁵

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca metyloprednizolon o działaniu ogólnoustrojowym należy podawać ostrożnie i tylko wtedy, gdy jest to niezbędne.²⁶

Ryzyko zakrzepicy podczas leczenia kortykosteroidami

Podczas stosowania kortykosteroidów, w tym metyloprednizolonu (Solu-Medrol), zgłaszano występowanie zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym metyloprednizolon należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których występują zaburzenia zakrzepowo-zatorowe lub którzy mogą być predysponowani do ich wystąpienia.²⁷

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym metyloprednizolon należy podawać z zachowaniem ostrożności.²⁸

Wpływ na żołądek i jelita

Po podaniu dużych dawek metyloprednizolonu (Solu-Medrol) może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Leczenie glikokortykoidami może maskować objawy wrzodów trawiennych, dlatego może wystąpić perforacja lub krwotok bez towarzyszącego znacznego bólu. Leczenie glikokortykosteroidami może również maskować zapalenie otrzewnej lub inne objawy przedmiotowe i podmiotowe związane z wystąpieniem zaburzeń żołądka i jelit, takich jak perforacja, zaparcie czy zapalenie trzustki. W połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) znacząco wzrasta ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit.²⁹

Szczególną ostrożność należy zachować stosując metyloprednizolon (Solu-Medrol) u pacjentów z niespecyficznym wrzodziejącym zapaleniem jelita w przypadku zagrożenia perforacją, ropniem lub inną infekcją ropną, zapaleniem uchyłka, niedawno wykonanymi zespoleniami jelitowymi, lub czynnym lub utajonym owrzodzeniem żołądka.³⁰

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

Cykliczne, przerywane podawanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol) drogą dożylną (zazwyczaj w dawce początkowej wynoszącej ≥1g na dobę) może spowodować wywołane przez lek uszkodzenie wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby lub zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zgłaszano rzadko występujące przypadki hepatotoksyczności. Objawy mogą wystąpić po kilku tygodniach lub później. W większości przypadków zdarzenia niepożądane ustępowały po przerwaniu leczenia. Z tego względu konieczna jest odpowiednia obserwacja kliniczna pacjenta.³¹

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

Podczas stosowania dużych dawek metyloprednizolonu (Solu-Medrol) opisywano przypadki ostrej miopatii, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami transmisji nerwowo-mięśniowej (np. myasthenia gravis) lub u pacjentów leczonych jednocześnie lekami antycholinergicznymi, w tym blokerami nerwowo-mięśniowymi (np. pankuronium). Ta ostra miopatia ma postać uogólnioną, może obejmować mięśnie oka i mięśnie oddechowe, a także prowadzić do niedowładu czterokończynowego. Może wystąpić zwiększenie aktywności kinazy kreatyny. Poprawa stanu klinicznego lub całkowite wyleczenie po przerwaniu stosowania kortykosteroidów może wymagać kilku tygodni, a nawet lat.³²

Osteoporoza jest częstym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem wysokich dawek metyloprednizolonu (Solu-Medrol), lecz jest to działanie, które często nie jest rozpoznawane.³³

Wpływ na nerki i drogi moczowe

Należy zachować ostrożność stosując metyloprednizolon (Solu-Medrol) u pacjentów z twardziną układową, ponieważ obserwowano zwiększoną częstość występowania twardzinowej kryzy nerkowej w przypadku stosowania kortykosteroidów, w tym metyloprednizolonu.³⁴

Metyloprednizolon (Solu-Medrol) należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z niewydolnością nerek.³⁵

Wpływ na badania diagnostyczne

Hydrokortyzon lub kortyzon w średnich i dużych dawkach mogą zwiększać ciśnienie krwi, retencję soli i wody oraz zwiększać wydalanie potasu. Prawdopodobieństwo występowania tych działań jest mniejsze w przypadku pochodnych syntetycznych, w tym metyloprednizolonu (Solu-Medrol), chyba że są one stosowane w dużych dawkach. Konieczne może się okazać ograniczenie soli oraz uzupełnianie potasu w diecie. Wszystkie glikokortykosteroidy zwiększają wydalanie wapnia.³⁶

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

Stosowanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol) o działaniu ogólnoustrojowym nie jest zalecane do leczenia urazowego uszkodzenia mózgu. Wyniki badania wieloośrodkowego wykazały zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach lub 6 miesiącach od wystąpienia urazu u pacjentów leczonych metyloprednizolonem, w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo. Związek przyczynowy z leczeniem metyloprednizolonem nie został jednoznacznie ustalony.³⁷

Uwagi dotyczące dawkowania

Powikłania leczenia metyloprednizolonem (Solu-Medrol) zależą od wielkości dawki i czasu trwania leczenia, dlatego po uwzględnieniu stosunku korzyści do ryzyka należy indywidualnie podjąć decyzję odnośnie dawki i czasu leczenia, a także czy produkt podawać codziennie czy w schemacie przerywanym.³⁸

Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę metyloprednizolonu (Solu-Medrol), aby kontrolować stan pacjenta w okresie leczenia. Jeżeli możliwe jest zmniejszenie dawki, należy ją zmniejszać stopniowo.³⁹

Interakcje lekowe

Spodziewane jest, że jednoczesne podawanie inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, zwiększy ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych metyloprednizolonu (Solu-Medrol). Należy unikać takiego połączenia leków, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko działań niepożądanych; w takim przypadku pacjenta należy ściśle obserwować w celu wykrycia ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów.⁴⁰

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować ostrożnie w połączeniu z metyloprednizolonem (Solu-Medrol).⁴¹

Ryzyko związane z guzem chromochłonnym

Po podaniu metyloprednizolonu (Solu-Medrol) i innych kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.⁴²

Zespół rozpadu guza

Po wprowadzeniu metyloprednizolonu (Solu-Medrol) do obrotu zgłaszano występowanie zespołu rozpadu guza (Tumor Lysis Syndrome, TLS) u pacjentów z nowotworami złośliwymi, w tym z nowotworami hematologicznymi i guzami litymi, po zastosowaniu kortykosteroidów ogólnoustrojowych w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia zespołu rozpadu guza, takich jak pacjenci z nowotworami o wysokim wskaźniku proliferacji, dużą masą nowotworu i dużą wrażliwością na leki cytotoksyczne, należy ściśle monitorować i zastosować odpowiednie środki ostrożności.⁴³

Ostrzeżenia dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

Należy dokładnie monitorować wzrost i rozwój niemowląt oraz dzieci poddawanych długotrwałej terapii metyloprednizolonem (Solu-Medrol). U dzieci otrzymujących glikokortykosteroidy długotrwale, codziennie i w dawkach podzielonych, wzrost może być zahamowany, dlatego taki schemat stosowania należy ograniczyć do najcięższych wskazań. Podawanie glikokortykoidów w schemacie co drugi dzień zwykle eliminuje lub minimalizuje to działanie niepożądane.⁴⁴

Niemowlęta i dzieci przyjmujące metyloprednizolon (Solu-Medrol) długotrwale są szczególnie narażone na zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego.⁴⁵

Po podaniu dużych dawek metyloprednizolonu (Solu-Medrol) u dzieci może się rozwinąć zapalenie trzustki. U wcześniaków po podaniu metyloprednizolonu może rozwinąć się kardiomiopatia przerostowa, dlatego też należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę oraz monitorować czynność i strukturę serca.⁴⁶

Inne ostrzeżenia

Kortykoterapia metyloprednizolonem (Solu-Medrol) może wpływać na wynik różnych badań i parametrów biologicznych, takich jak testy skórne czy badania poziomu hormonów tarczycy.⁴⁷

Działanie glikokortykosteroidów jest szczególnie nasilone u pacjentów z marskością wątroby.⁴⁸

U pacjentów z cukrzycą stosowanie metyloprednizolonu (Solu-Medrol) może uwydatniać objawy utajonej cukrzycy lub zwiększać zapotrzebowanie na insulinę lub doustne leki zmniejszające glikemię.⁴⁹

Obserwacja medyczna podczas leczenia

W trakcie leczenia długotrwałego zaleca się regularną obserwację medyczną. Ewentualne przerwanie długotrwałej terapii powinno odbywać się pod kontrolą medyczną (stopniowe przerwanie leczenia, ocena czynności kory nadnerczy). Najważniejsze objawy niewydolności kory nadnerczy to osłabienie, niedociśnienie ortostatyczne i depresja.⁵⁰

Nie należy podawać produktu Solu-Medrol we wstrzyknięciach do mięśnia naramiennego ze względu na częste występowanie zaniku podskórnego.⁵¹

Informacje dotyczące alkoholu benzylowego

Produkt Solu-Medrol w dawkach 500 mg i 1000 mg zawiera jako substancję pomocniczą alkohol benzylowy, który może wywoływać reakcje nadwrażliwości. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego pacjentom pediatrycznym, w tym noworodkom, wiąże się z ryzykiem występowania ciężkich działań niepożądanych i śmierci (tzw. „zespół niewydolności oddechowej – gasping syndrome”).⁵²

Chociaż standardowe dawki terapeutyczne Solu-Medrolu zawierają ilości alkoholu benzylowego znacznie mniejsze niż zgłaszane w związku ze wspomnianym zespołem niewydolności oddechowej, minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności, jest nieznana. Produkty zawierające alkohol benzylowy należy stosować u noworodków wyłącznie wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne i nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia.⁵³

Dostępne są moce produktu Solu-Medrol niezawierające alkoholu benzylowego, które powinny być preferowane w powyższych grupach pacjentów.⁵⁴

Zawartość sodu w produkcie

Solu-Medrol w dawkach 40 mg i 125 mg zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na każdą fiolkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁵

Solu-Medrol w dawce 500 mg zawiera 58,3 mg sodu na każdą fiolkę, co odpowiada 2,92% maksymalnej zalecanej przez WHO dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁵⁶

Solu-Medrol w dawce 1000 mg zawiera 116,8 mg sodu na każdą fiolkę, co odpowiada 5,84% maksymalnej zalecanej przez WHO dobowej dawki sodu u osób dorosłych.⁵⁷