metaplazja jelitowa
Metaplazja jelitowa to proces adaptacyjny polegający na zastąpieniu prawidłowego nabłonka żołądka przez nabłonek przypominający jelitowy. Jest to odpowiedź na przewlekłe uszkodzenie śluzówki, najczęściej wywołane przez przewlekłe zakażenie Helicobacter pylori lub długotrwały refluks żółciowy.
Klinicznie metaplazja jelitowa jest uznawana za stan przedrakowy, zwiększający ryzyko rozwoju raka żołądka typu jelitowego. Wyróżnia się dwa główne typy metaplazji jelitowej: typ kompletny (typ I), który cechuje się obecnością enterocytów i komórek kubkowych, oraz typ niekompletny (typy II i III), charakteryzujący się nieprawidłowym dojrzewaniem komórek i wyższym potencjałem onkogennym.
Diagnostyka metaplazji jelitowej opiera się na badaniu endoskopowym z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Zmiany mogą być widoczne jako szarawe lub białawe obszary śluzówki. Pacjenci z rozpoznaną metaplazją jelitową, zwłaszcza typu niekompletnego, wymagają regularnego nadzoru endoskopowego, częstotliwość którego zależy od współistniejących czynników ryzyka.
Leczenie przyczynowe obejmuje eradykację H. pylori oraz modyfikację stylu życia w celu redukcji czynników drażniących śluzówkę żołądka. Nie ma jednoznacznych dowodów na możliwość całkowitego cofnięcia się zmian metaplastycznych, jednak właściwe postępowanie może spowolnić progresję zmian i zmniejszyć ryzyko transformacji nowotworowej.
Powiązane wpisy
- Leksykon substancji czynnych
Rabeprazol – Właściwości farmakodynamiczne
Rabeprazol sodowy, substancja czynna leku Zulbex, jest inhibitorem pompy protonowej (IPP) z grupy podstawionych benzimidazoli, skutecznie hamującym wydzielanie kwasu solnego poprzez specyficzne blokowanie enzymu H+/K+-ATP-azy w komórkach okładzinowych żołądka. Po doustnym podaniu dawki 20 mg efekt zmniejszenia wydzielania kwasu pojawia się już w ciągu pierwszej godziny, osiągając maksymalną skuteczność w 2-4 godziny, z hamowaniem podstawowego wydzielania kwasu na poziomie 69% i stymulowanego pokarmem do 82% w ciągu 23 godzin. Efekt ten utrzymuje się do 48 godzin po pojedynczej dawce, a przy regularnym stosowaniu raz na dobę hamowanie kwasu osiąga stan równowagi po 3 dniach. Po odstawieniu leku aktywność wydzielnicza wraca do normy w ciągu 2-3 dni. Terapia IPP, w tym rabeprazolem, może zwiększać ryzyko zakażeń pokarmowych bakteriami Salmonella, Campylobacter oraz Clostridium difficile, co należy uwzględnić w monitorowaniu pacjentów. W trakcie leczenia obserwuje się wzrost stężenia gastryny w surowicy w zakresie 2-8 tygodni, utrzymujący się przez cały czas terapii, z powrotem do wartości wyjściowych po 1-2 tygodniach od zakończenia leczenia.
aldosteron, amoksycylina, antagonista receptora H2, benzimidazol, błona śluzowa żołądka, Campylobacter, cholecystokinina, chromogranina A, Clostridium difficile, działanie cholinolityczne, enzym H+/K+-ATP-aza, estrogen, gastryna, glukagon, guz neuroendokrynny, Helicobacter pylori, hormon folikulotropowy, hormon luteinizujący, hormon przytarczyc, inhibitor pompy protonowej, klarytromycyna, komórka ECL, komórka okładzinowa żołądka, kortyzol, metaplazja jelitowa, pompa protonowa, prolaktyna, rabeprazol, renina, Salmonella, sekretyna, somatotropina, sulfenamid, terapia eradykacyjna, testosteron, wydzielanie kwasu solnego, zakażenie pokarmowe, zanikowe zapalenie żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka - Leksykon chorób i schorzeń
Polipy żołądka – Patofizjologia i mechanizm
Polipy żołądka to nieprawidłowe rozrosty błony śluzowej, wykrywane w 6-6,3% endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ich patogeneza jest zróżnicowana i zależy od typu histologicznego: polipy hiperplastyczne powstają w wyniku przewlekłego zapalenia błony śluzowej, często związanego z zakażeniem Helicobacter pylori, co prowadzi do nadmiernej odpowiedzi naprawczej i proliferacji komórek. Hipergastrynemia, wywołana m.in. przez H. pylori, długotrwałe stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI) oraz zanikowe zapalenie żołądka, odgrywa kluczową rolę w rozwoju polipów, zwłaszcza gruczołów dna żołądka (FGP). Polipy te, szczególnie związane z PPI stosowanymi powyżej 1-2 lat, cechują się torbielowatym rozszerzeniem gruczołów i proliferacją komórek okładzinowych, jednak ryzyko ich transformacji złośliwej jest niskie (<1%). Gruczolaki żołądka, stanowiące 6-10% polipów, mają najwyższy potencjał złośliwości i rozwijają się na tle zanikowego zapalenia żołądka i metaplazji jelitowej, z mutacjami w genach p53, KRAS, APC i Ki-67, co przypomina sekwencję gruczolak-rak z jelita grubego.
autoimmunologiczne zapalenie żołądka, białko CagA, błona śluzowa żołądka, cyklooksygenaza-2, dysplazja nabłonka, eradykacja Helicobacter pylori, górny odcinek przewodu pokarmowego, gruczolak żołądka, guz neuroendokrynny, Helicobacter pylori, hipergastrynemia, hiperplazja komórek nabłonkowych, inhibitor pompy protonowej, komórka enterochromafinopodobna, komórka okładzinowa, metaplazja jelitowa, polip gruczołów dna żołądka, polip hiperplastyczny, polip żołądka, rodzinna polipowatość gruczolakowata, sekwencja gruczolak-rak, transformacja nowotworowa, wydzielanie kwasu żołądkowego, zanikowe zapalenie żołądka, zespół Cowden, zespół Peutza-Jeghersa - Leksykon chorób i schorzeń
Rak przełyku – Zapobieganie i profilaktyka
Rak przełyku stanowi szóstą najczęstszą przyczynę zgonów nowotworowych globalnie, z 572 034 nowymi przypadkami i 508 585 zgonami w 2018 roku. Średni 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi około 20%, co podkreśla niekorzystne rokowanie. Dwa główne typy nowotworu to rak płaskonabłonkowy (ESCC) i gruczolakorak (EAC), różniące się czynnikami ryzyka i patogenezą. Modyfikowalne czynniki stylu życia, takie jak palenie tytoniu, spożycie alkoholu, dieta uboga w owoce i warzywa, otyłość oraz refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), odgrywają kluczową rolę w etiologii raka przełyku. Szczególnie istotne jest zaprzestanie palenia i ograniczenie alkoholu, gdyż w krajach zachodnich odpowiadają one za około 90% przypadków ESCC. Leczenie GERD, w tym stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP), oraz monitorowanie przełyku Barretta, stanu przedrakowego, są kluczowe w profilaktyce gruczolakoraka. Wysokie dawki IPP (np. ezomeprazol 40 mg dwa razy dziennie) w połączeniu z niską dawką aspiryny wykazują istotne działanie chemoprewencyjne, zmniejszając ryzyko progresji nowotworowej nawet o 75%.
achalazja, chemoprofilaktyka, choroba refluksowa przełyku, cyklooksygenaza-2, dysplazja niskiego stopnia, dysplazja wysokiego stopnia, endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, ezomeprazol, gruczolakorak przełyku, inhibitor pompy protonowej, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, krioterapia, kwas acetylosalicylowy, metaplazja jelitowa, nadzór endoskopowy, niesteroidowy lek przeciwzapalny, otyłość trzewna, przełyk Barretta, rak płaskonabłonkowy przełyku, rak przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, statyna, wirus brodawczaka ludzkiego, wirus HPV, zgaga, żucie betelu - Leksykon leków
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie – Zalanzo 30 mg
Przedkliniczne badania lansoprazolu, substancji czynnej produktu leczniczego ZALANZO, wykazały ogólnie korzystny profil bezpieczeństwa, bez istotnych zagrożeń toksykologicznych, genotoksycznych czy reprodukcyjnych. Badania farmakologiczne i toksykologiczne nie ujawniły istotnych działań niepożądanych, co potwierdza możliwość bezpiecznego stosowania lansoprazolu w warunkach klinicznych. W badaniach na szczurach zaobserwowano zmiany zależne od dawki, takie jak rozrost komórek enterochromaffinopodobnych (ECL) żołądka, rozwój rakowiaka z komórek ECL, metaplazję jelitową, rozrost komórek Leydiga oraz łagodne nowotwory tych komórek. Po 18 miesiącach leczenia odnotowano także atrofię siatkówki, jednak efekt ten nie został potwierdzony u innych gatunków (małpy, psy, myszy).
atrofia siatkówki, badanie farmakologiczne, badanie toksykologiczne, działanie rakotwórcze, genotoksyczność, gruczolak sieci jądra, inhibitor pompy protonowej, komórka ECL, komórka ECL żołądka, komórka Leydiga, lansoprazol, metaplazja jelitowa, nowotwór, nowotwór wątroby, rakowiak, wydzielanie kwasu żołądkowego - Leksykon chorób i schorzeń
Refluks żółciowy – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Refluks żółciowy to patologiczny stan, w którym żółć cofa się do żołądka, a czasem do przełyku, powodując zapalenie błony śluzowej tych narządów. W odróżnieniu od refluksu kwasowego, mechanizm ten wynika z dysfunkcji zastawki uniemożliwiającej cofanie się żółci, co prowadzi do erozji i zapalenia przełyku oraz żołądka. Najczęstszymi przyczynami są powikłania pooperacyjne (np. po resekcji żołądka lub operacjach bariatrycznych), usunięcie pęcherzyka żółciowego oraz nieprawidłowa funkcja odźwiernika. Objawy obejmują m.in. nocne cofanie się treści, ból nadbrzusza, dysfagię, nudności, a także zmiany w jamie ustnej i gardle. Diagnostyka wymaga szczegółowego wywiadu, badania fizykalnego oraz często konsultacji gastroenterologicznej, zwłaszcza u pacjentów z opornością na standardowe leczenie GERD.
baklofen, ból nadbrzusza, bypass żołądkowy, cholecystektomia, choroba refluksowa przełyku, dolny zwieracz przełyku, dysfagia, fundoplikacja, gastroenterolog, kaszel, kwas ursodeoksycholowy, metaplazja jelitowa, metoklopramid, nietolerancja pokarmowa, odźwiernik, operacja bariatryczna, przełyk Barretta, rak przełyku, rak żołądka, refluks kwasu żołądkowego, refluks żółciowy, sekwestrant kwasów żółciowych, sukralfat, usunięcie pęcherzyka żółciowego, wentylacja mechaniczna, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie płuc związane z wentylacją, zapalenie przełyku, zapalenie żołądka, żółć - Leksykon chorób i schorzeń
Refluks żółciowy – Zapobieganie i profilaktyka
Refluks żółciowy, charakteryzujący się cofaniem się żółci z dwunastnicy do żołądka i przełyku, jest schorzeniem trudniejszym w leczeniu niż refluks kwasu żołądkowego, często powiązanym z przebytymi zabiegami chirurgicznymi, zwłaszcza gastrektomią i cholecystektomią. Długotrwała ekspozycja błony śluzowej na żółć prowadzi do przewlekłego zapalenia, owrzodzeń oraz zmian przednowotworowych, takich jak metaplazja jelitowa (IM) i przełyk Barretta (BE). Profilaktyka obejmuje modyfikacje stylu życia (utrzymanie prawidłowej masy ciała, unikanie pozycji leżącej po posiłkach, ograniczenie tłuszczów, kofeiny, alkoholu i mięty pieprzowej), farmakoterapię (kwas ursodeoksycholowy UDCA, sukralfat, leki prokinetyczne, inhibitory pompy protonowej IPP) oraz regularne monitorowanie endoskopowe u pacjentów z ryzykiem zmian przednowotworowych. UDCA wykazuje redukcję refluksu i zapalenia o około 50% w 12-miesięcznej obserwacji po gastrektomii.
baklofen, błona śluzowa żołądka, cholecystektomia, cofanie się żółci, dysplazja wysokiego stopnia, fundoplikacja, gastrektomia, Helicobacter pylori, inhibitor pompy protonowej, kwas ursodeoksycholowy, lek prokinetyczny, metaplazja jelitowa, metoklopramid, operacja Roux-en-Y, otyłość, owrzodzenie, przełyk Barretta, przewlekły stan zapalny, rak przełyku, rak żołądka, refluks kwasu żołądkowego, refluks żółciowy, sukralfat, usunięcie pęcherzyka żółciowego, zapalenie przełyku, zapalenie żołądka, zastawka odźwiernikowa - Leksykon chorób i schorzeń
Infekcja helicobacter pylori – Zapobieganie i profilaktyka
Helicobacter pylori to gram-ujemna bakteria kolonizująca błonę śluzową żołądka, zakażająca około 50% populacji światowej i będąca czynnikiem etiologicznym wrzodów trawiennych, przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka oraz raka żołądka. Profilaktyka infekcji opiera się na przestrzeganiu zasad higieny (mycie rąk przez co najmniej 20 sekund, stosowanie czystej wody, unikanie dzielenia się sztućcami), strategiach rodzinnych (testowanie i leczenie wszystkich członków rodziny) oraz modyfikacji diety i stylu życia (dieta bogata w owoce, warzywa, probiotyki, kwasy omega-3 i omega-6, unikanie przetworzonej żywności). Eradykacja H. pylori jest kluczowa zarówno w profilaktyce pierwotnej (np. u pacjentów przed długotrwałym stosowaniem NLPZ, z niedokrwistością z niedoboru żelaza, czy w populacjach wysokiego ryzyka raka żołądka), jak i wtórnej (u pacjentów z chorobą wrzodową, rakiem żołądka po resekcji endoskopowej, chłoniakiem MALT). Standardowe schematy leczenia obejmują terapię potrójną (IPP + klarytromycyna + amoksycylina przez 14 dni) lub poczwórną (IPP + związki bizmutu + metronidazol + tetracyklina), z koniecznością powtórnego testowania po minimum 4 tygodniach od zakończenia terapii.
amoksycylina, aspiryna, bakteria Gram-ujemna, błona śluzowa żołądka, chłoniak MALT żołądka, choroba wrzodowa, choroby żołądkowo-jelitowe, Clostridioides difficile, endoskopia z biopsją, flawonoidy, Helicobacter pylori, inhibitor pompy protonowej, klarytromycyna, kolonizacja bakterii, metaplazja jelitowa, metronidazol, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niesteroidowy lek przeciwzapalny, omeprazol, oporność bakterii, polifenole, probiotyki, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, rak żołądka, terapia poczwórna, terapia potrójna, test oddechowy z mocznikiem, tetracyklina, wrzód trawienny, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie żołądka - Leksykon leków
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie – Dexilant 60 mg
Dane przedkliniczne dotyczące dekslanzoprazolu, zawartego w kapsułkach o zmodyfikowanym uwalnianiu Dexilant, nie wykazały istotnego zagrożenia dla człowieka w zakresie farmakologicznego bezpieczeństwa, toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności oraz wpływu na rozród i rozwój potomstwa. Dekslanzoprazol jest enancjomerem R lanzoprazolu, a ocena rakotwórczości opiera się głównie na badaniach lanzoprazolu, które u szczurów wykazały hiperplazję komórek ECL żołądka oraz rakowiaka komórek ECL, metaplazję jelitową, hiperplazję i łagodne nowotwory komórek Leydiga, a także zanik siatkówki po 18 miesiącach. U myszy obserwowano hiperplazję komórek ECL, nowotwory wątroby i gruczolaka sieci jądra. Wyniki genotoksyczności lanzoprazolu były mieszane: dodatnie w teście Amesa i aberracji chromosomowych in vitro, ale negatywne w testach UDS, mikrojądrowym u myszy i aberracji chromosomowych in vivo. Dekslanzoprazol wykazał podobne wyniki genotoksyczności in vitro, ale negatywny wynik w teście mikrojądrowym in vivo u myszy.
aberracja chromosomowa, badanie rakotwórczości, badanie toksykokinetyczne, dekslanzoprazol, enancjomer R lanzoprazolu, genotoksyczność, gruczolak sieci jądra, hipergastrynemia, hiperplazja komórek ECL, kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, komórki ECL żołądka, komórki Leydiga, komórki szpiku kostnego, maksymalna zalecana dawka, metaplazja jelitowa, mieszanina racemiczna, nieplanowana synteza DNA, nowotwór wątroby, ocena farmakologiczna bezpieczeństwa, poziom narażenia, rakowiak komórek ECL, test aberracji chromosomowych, test Amesa, test mikrojądrowy, toksyczność po podaniu wielokrotnym, wpływ na rozród i rozwój, zahamowanie wydzielania kwasu, zanik siatkówki, zgrubienie zastawki serca - Leksykon chorób i schorzeń
Infekcja helicobacter pylori – Objawy
Infekcja Helicobacter pylori dotyczy około 50% populacji światowej, z czego 80% nosicieli pozostaje bezobjawowych. U około 20% zakażonych rozwijają się objawy kliniczne, najczęściej związane z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka lub chorobą wrzodową, manifestujące się tępych lub palącym bólem w nadbrzuszu, nasilającym się 2-3 godziny po posiłku lub na czczo, często ustępującym po jedzeniu lub lekach zobojętniających kwas. Infekcja przebiega etapowo: ostra faza z objawami zapalenia żołądka i podwyższonym pH soku żołądkowego (do pH 7,0) ustępuje po około 2 tygodniach, po czym następuje faza przewlekła z powrotem do kwaśnego pH (około 2) i naciekiem zapalnym. H. pylori jest główną przyczyną choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (odpowiada za 90-100% wrzodów dwunastnicy i 60-100% wrzodów żołądka), a także powikłań takich jak krwawienia, perforacje i blokady żołądka. U dzieci i osób starszych objawy mogą być mniej specyficzne, a infekcja może manifestować się także pozapokarmowymi skutkami, jak niedokrwistość z niedoboru żelaza, immunologiczna plamica małopłytkowa czy przewlekła pokrzywka.
ból nadbrzusza, chłoniak typu MALT, choroba wrzodowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, cytotoksyna, czynnik wirulencji, dysfagia, dyspepsja, gruczolakorak, immunologiczna plamica małopłytkowa, infekcja Helicobacter pylori, karcynogen klasy I, krwawe wymioty, krwawienie z przewodu pokarmowego, leki przeciwzapalne, melena, metaplazja jelitowa, niedokrwistość megaloblastyczna, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedrożność jelit, niesteroidowe leki przeciwzapalne, nowotwór żołądka, perforacja żołądka, przewlekła pokrzywka samoistna, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, stolec smolisty, tkanka limfoidalna związana z błoną śluzową, wrzód trawienny, wymioty fusowate, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie żołądka - Leksykon chorób i schorzeń
Rak moczowodu – Patofizjologia i mechanizm
Rak moczowodu, będący rzadkim nowotworem urotelialnym górnego odcinka dróg moczowych (UTUC), charakteryzuje się roczną zapadalnością na poziomie 0,69-0,91/100 000 osób i stanowi około 1% wszystkich UTUC. Patogeneza obejmuje mutacje w genach supresorowych (P53, P19, P16, RB1) oraz genach remodelujących chromatynę (KMT2D, KDM6A), a także nadekspresję FGFR3 i niestabilność mikrosatelitarną (MSI), która jest istotnym markerem prognostycznym. Zespół Lyncha, związany z mutacjami germinalnymi genów MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), predysponuje do rozwoju raka moczowodu, zwłaszcza u nosicieli mutacji MSH2 i MSH6, stanowiąc około 21% przypadków UTUC. Teoria „efektu polowego” tłumaczy wieloogniskowość i wysokie ryzyko nawrotów poprzez klonalną akumulację mutacji w nabłonku dróg moczowych pod wpływem karcynogenów wydalanych z moczem.
apoptoza, efekt polowy, gen supresorowy nowotworów, gruczolakorak śluzowy, kamica moczowa, kanceryzacja polowa, komórka nabłonkowa, komórka nowotworowa, metaplazja jelitowa, mutacja DNA, mutacja germinalna, niestabilność mikrosatelitarna, nowotwór górnego odcinka dróg moczowych, rak moczowodu, rak płaskonabłonkowy, rak urotelialny, transformacja nowotworowa, wodonercze, zakażenie układu moczowego, zespół Lyncha, zmiana dysplastyczna - Leksykon chorób i schorzeń
Choroba refluksowa przełyku – Etiologia i przyczyny
Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest przewlekłym schorzeniem wynikającym z dysfunkcji dolnego zwieracza przełyku (LES), który normalnie zapobiega cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku. Głównym mechanizmem patologicznym są przejściowe rozluźnienia LES (TLESR), osłabienie jego napięcia oraz czynniki anatomiczne, takie jak przepuklina rozworu przełykowego, która obniża ciśnienie zwieracza. GERD może być także wywołane przez zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, opóźnione opróżnianie żołądka (gastropareza), choroby tkanki łącznej (np. twardzina), a także czynniki ryzyka takie jak otyłość, ciąża, palenie tytoniu, spożycie alkoholu, stres oraz niektóre leki (benzodiazepiny, blokery kanału wapniowego, NLPZ, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne). Warto podkreślić, że GERD nie wynika z nadprodukcji kwasu, lecz z nieprawidłowego cofania się jego zawartości do przełyku, który nie posiada ochronnej wyściółki jak żołądek, co prowadzi do podrażnienia i zapalenia śluzówki przełyku.
Przewlekły refluks kwasu może skutkować poważnymi powikłaniami, takimi jak zapalenie przełyku, owrzodzenia, zwężenia przełyku oraz metaplazja jelitowa w postaci przełyku Barretta, stanowiącego czynnik ryzyka rozwoju raka przełyku. GERD może również manifestować się objawami pozaprzełykowymi, w tym astmą, przewlekłym kaszlem, chrypką, zapaleniem krtani i płuc oraz próchnicą zębów. Diagnostyka i leczenie GERD powinny uwzględniać modyfikację czynników ryzyka, takich jak redukcja masy ciała (w przypadku otyłości), unikanie palenia i alkoholu, zmianę diety oraz kontrolę leków wpływających na funkcję LES. W terapii istotne jest także zarządzanie objawami i monitorowanie potencjalnych powikłań, zwłaszcza u pacjentów z długotrwałym refluksem i objawami alarmowymi.
astma, bariera antyrefluksowa, bloker kanału wapniowego, choroba refluksowa przełyku, choroba tkanki łącznej, dolny zwieracz przełyku, dysfagia, dysfunkcja nerwowo-mięśniowa, erozyjne zapalenie przełyku, gastropareza, lek antycholinergiczny, metaplazja jelitowa, nieprawidłowość anatomiczna, niesteroidowy lek przeciwzapalny, perystaltyka przełyku, połączenie przełykowo-żołądkowe, przełyk Barretta, przepuklina rozworu przełykowego, refluks żołądkowo-przełykowy, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, twardzina, wskaźnik masy ciała, zaburzenie motoryki przełyku, zapalenie krtani, zapalenie płuc, zapalenie przełyku, zarośnięcie przełyku, zwężenie przełyku