inwazyjna choroba meningokokowa
Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) to poważne, zagrażające życiu zakażenie wywołane przez bakterię Neisseria meningitidis (meningokoki). Choroba ta manifestuje się najczęściej jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznica (sepsa), a w niektórych przypadkach może przebiegać pod postacią zapalenia płuc, zapalenia stawów, zapalenia wsierdzia czy zapalenia spojówek.
Meningokoki przenoszone są drogą kropelkową, a nosicielstwo w nosogardzieli występuje u około 10-20% populacji. Przejście od nosicielstwa do inwazyjnej postaci choroby zależy od wielu czynników, w tym wirulencji szczepu oraz stanu immunologicznego gospodarza. Grupami szczególnie narażonymi na zachorowanie są dzieci poniżej 5. roku życia, młodzież, osoby z niedoborami odporności oraz podróżujący do regionów endemicznych.
Diagnostyka IChM opiera się na badaniach mikrobiologicznych (posiew płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi), metodach molekularnych (PCR) oraz testach immunologicznych wykrywających antygeny bakteryjne. Szybkie rozpoznanie ma kluczowe znaczenie, gdyż choroba może rozwijać się bardzo gwałtownie, prowadząc do zgonu w ciągu 24-48 godzin od wystąpienia pierwszych objawów.
Leczenie IChM wymaga natychmiastowej antybiotykoterapii, najczęściej cefalosporynami III generacji (ceftriakson, cefotaksym) lub penicyliną G. W przypadku ciężkiej sepsy meningokokowej konieczne jest również intensywne leczenie przeciwwstrząsowe. Profilaktyka obejmuje szczepienia ochronne przeciwko meningokokom grup A, B, C, W135 i Y oraz chemioprofilaktykę antybiotykową u osób z bliskiego kontaktu z chorym.
Powiązane wpisy
- Leksykon leków
Wskazania do stosowania – NeisVac-C 10 mcg polisacharydu (O-deacetylowanego) Neisseria meningitidis grupy C (szczep C11) skoniugowany z 10-20 mcg toksoidu tężcowego adsorbowany na wodorotlenku glinu 0,5 mg Al+3/0,5 ml
Szczepionka NeisVac-C jest przeznaczona do czynnego uodparniania przeciwko zakażeniom wywoływanym przez Neisseria meningitidis grupy C. Preparat zawiera 0,5 ml zawiesiny, w której znajduje się 10 µg O-deacetylowanego polisacharydu meningokokowego (szczep C11) skoniugowanego z 10-20 µg toksoidu tężcowego oraz 0,5 mg uwodnionego wodorotlenku glinu jako adiuwantu. Szczepionka jest wskazana do stosowania u niemowląt powyżej 2. miesiąca życia, dzieci, młodzieży oraz dorosłych, zapewniając ochronę przed inwazyjną chorobą meningokokową, w tym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicą.
W praktyce klinicznej zaleca się stosowanie NeisVac-C zgodnie z krajowymi programami szczepień oraz rekomendacjami towarzystw naukowych, uwzględniając aktualną sytuację epidemiologiczną. Szczepionka może być również rozważana u pacjentów z podwyższonym ryzykiem zakażenia meningokokami grupy C. Czynne uodpornienie uzyskuje się dzięki indukcji przeciwciał przeciw polisacharydom otoczkowym meningokoków grupy C, co jest kluczowe w profilaktyce ciężkich powikłań inwazyjnej choroby meningokokowej.
adiuwant, czynna odporność, czynne uodparnianie, czynne uodpornienie, inwazyjna choroba meningokokowa, kalendarz szczepień, Neisseria meningitidis grupy C, oficjalne zalecenia, polisacharyd Neisseria meningitidis, polisacharyd otoczkowy, posocznica, toksoid tężcowy, wodorotlenek glinu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zawiesina do wstrzykiwań - Leksykon substancji czynnych
Wodorotlenek glinu – Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Wodorotlenek glinu jest szeroko stosowany jako składnik leków zobojętniających oraz adiuwant w szczepionkach, jednak wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z niewydolnością nerek i poddawanych hemodializie, ze względu na ryzyko kumulacji glinu i poważnych powikłań takich jak encefalopatia, demencja, niedokrwistość mikrocytarna oraz nasilenie osteomalacji indukowanej dializą. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do hipofosfatemii (z powodu wiązania fosforanów przez glin), co zwiększa ryzyko osteomalacji i niewydolności nerek. Szczególną ostrożność należy zachować u niemowląt i dzieci poniżej 6 lat, zwłaszcza odwodnionych lub z niewydolnością nerek, a także u pacjentów z grup ryzyka zaparć i niedrożności jelit, w tym osób starszych. W przypadku szczepionek zawierających wodorotlenek glinu jako adiuwant, konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu, badania lekarskiego oraz monitorowanie pacjenta przez co najmniej 30 minut po podaniu, ze względu na ryzyko reakcji anafilaktycznych i innych działań niepożądanych.
asplenia, bezdech, demencja, drgawki gorączkowe, encefalopatia, epizod hipotensyjno-hiporeaktywny, hemodializa, hiperkalciuria, hipofosfatemia, inwazyjna choroba meningokokowa, leczenie immunosupresyjne, leczenie przeciwzakrzepowe, lek zobojętniający, monitorowanie czynności oddechowych, niedobór fosforanów, niedobór odporności, niedobór układu dopełniacza, niedokrwistość mikrocytarna, niedrożność jelit, niewydolność nerek, odpowiedź immunologiczna, osteomalacja, osteomalacja indukowana dializą, parestezja, porfiria, przeciwciała przeciwbłonicze, przemijające zaburzenie widzenia, reakcja anafilaktyczna, ruchy toniczno-kloniczne, trombocytopenia, wodorotlenek glinu, zaburzenie krzepnięcia - Leksykon leków
Wskazania do stosowania – Ciphin 500 500 mg
Ciphin 500, zawierający 500 mg cyprofloksacyny, jest fluorochinolonowym antybiotykiem stosowanym w leczeniu szerokiego spektrum zakażeń bakteryjnych, w tym zaostrzeń POChP wywołanych przez bakterie Gram-ujemne, zakażeń płucno-oskrzelowych u pacjentów z mukowiscydozą, pozaszpitalnego zapalenia płuc, przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, zakażeń układu moczowego (w tym powikłanych i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek), bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego oraz zakażeń wywołanych przez Neisseria gonorrhoeae i Neisseria meningitidis. Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest uwzględnienie lokalnych danych dotyczących oporności bakterii na cyprofloksacynę oraz potwierdzenie wrażliwości patogenu, szczególnie w przypadku zakażeń gonokokowych. Ciphin 500 jest również stosowany w profilaktyce i leczeniu płucnej postaci wąglika oraz w leczeniu zakażeń skóry, tkanek miękkich, kości i stawów, a także neutropenii z gorączką o etiologii bakteryjnej.
biegunka podróżnych, ciężkie zakażenie, cyprofloksacyna, fluorochinolony, inwazyjna choroba meningokokowa, mukowiscydoza, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, neutropenia z gorączką, odmiedniczkowe zapalenie nerek, oporność bakterii, ostre zapalenie pęcherza moczowego, płucna postać wąglika, pozaszpitalne zapalenie płuc, przewlekła obturacyjna choroba płuc, Pseudomonas aeruginosa, ropne zapalenie ucha środkowego, rozstrzenia oskrzeli, rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, zakażenie kości i stawów, zakażenie płucno-oskrzelowe, zakażenie skóry i tkanek miękkich, zakażenie układu moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie jądra i najądrza, zapalenie narządów miednicy mniejszej, zapalenie zatok, złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego - Leksykon chorób i schorzeń
Szczepionka menb – Etiologia i przyczyny
Szczepionka MenB (Meningococcal B) jest dedykowana profilaktyce inwazyjnej choroby meningokokowej wywoływanej przez Neisseria meningitidis serogrupy B, która jest główną przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy u niemowląt i małych dzieci. Szczepionka zawiera wyselekcjonowane białka powierzchniowe bakterii, co umożliwia indukcję odpowiedzi immunologicznej przeciwko większości szczepów MenB (skuteczność szacowana na 70-88% w zależności od kraju). Wprowadzenie szczepionki w Wielkiej Brytanii spowodowało 62% spadek zachorowań u dzieci, które otrzymały co najmniej 2 dawki. Szczepionka jest szczególnie zalecana u niemowląt, osób z niedoborami odporności, asplenią, a także u młodzieży i młodych dorosłych w grupach ryzyka, np. studentów akademików. Działania niepożądane obejmują ból w miejscu podania oraz częstsze występowanie gorączki, zwłaszcza u małych dzieci, co może wymagać hospitalizacji. Szczepionka nie jest żywa, nie wywołuje choroby meningokokowej i jest bezpieczna, choć dane dotyczące stosowania u kobiet w ciąży są ograniczone.
anemia sierpowata, asplenia anatomiczna, asplenia funkcjonalna, choroba autoimmunologiczna, choroba meningokokowa, ekulizumab, inwazyjna choroba meningokokowa, meningokoki grupy B, mimikra molekularna, Neisseria meningitidis, niedobór dopełniacza, niedokrwistość sierpowata, oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe, posocznica, przeciwciała, rawulizumab, rzeżączka, sepsa, serogrupy meningokoków, szczepionka Bexsero, szczepionka MenB, układ odpornościowy, wrodzony niedobór odporności, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – NeisVac-C
Szczepionka NeisVac-C zawiera 10 µg polisacharydu Neisseria meningitidis grupy C (szczep C11) skoniugowanego z 10–20 µg toksoidu tężcowego, adsorbowanego na wodorotlenku glinu. Podanie szczepionki wymaga zachowania szczególnej ostrożności, w tym zapewnienia sprzętu do natychmiastowej interwencji w przypadku reakcji anafilaktycznej oraz obserwacji pacjenta po szczepieniu. Szczepionki nie wolno podawać dożylnie ani podskórnie ze względu na ryzyko poważnych powikłań. U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub stosujących leczenie przeciwzakrzepowe należy rozważyć ryzyko krwawienia w miejscu podania. Szczególną uwagę należy zwrócić na wcześniaki urodzone ≤ 28 tygodnia ciąży, które wymagają monitorowania czynności oddechowej przez 48–72 godziny po szczepieniu z powodu ryzyka bezdechu, jednak szczepienie nie powinno być odraczane ze względu na korzyści kliniczne.
asplenia, bezdech, ekulizumab, gorączka, inwazyjna choroba meningokokowa, leczenie immunosupresyjne, leczenie przeciwzakrzepowe, Neisseria meningitidis, niedobór dopełniacza, niedobór układu dopełniacza, niedojrzałość układu oddechowego, reakcja anafilaktyczna, szczepionka przeciw meningokokom, toksoid tężcowy, trombocytopenia, wodorotlenek glinu, zaburzenie krzepnięcia krwi - Leksykon chorób i schorzeń
Szczepionka menb – Zapobieganie i profilaktyka
Szczepionka MenB, w tym preparaty 4CMenB (Bexsero) i MenB-fHBP (Trumenba), stanowi skuteczną profilaktykę inwazyjnej choroby meningokokowej wywołanej przez Neisseria meningitidis serogrupy B, będącej istotną przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i posocznicy. Zalecenia szczepień różnią się w zależności od wieku i grup ryzyka, z rozszerzonym schematem dla osób powyżej 10. roku życia z niedoborami dopełniacza, asplenią czy ekspozycją zawodową. Dla zdrowych osób w wieku 16-23 lat rekomendowany jest schemat dwudawkowy (Bexsero: 2 dawki co najmniej 1 miesiąc, Trumenba: 2 dawki co 6 miesięcy). Osoby z grup wysokiego ryzyka wymagają dawek przypominających co 2-3 lata po pierwszym roku od zakończenia podstawowego schematu. Skuteczność szczepionek potwierdzają dane epidemiologiczne, wykazujące redukcję zachorowań o 50-100%, np. 75% spadek w Wielkiej Brytanii i 60-73% w Australii Południowej. Ponadto, szczepionka 4CMenB wykazuje potencjalną ochronę krzyżową przeciwko innym serogrupom meningokoków (C, W, Y) oraz umiarkowaną skuteczność (około 33-46%) w profilaktyce zakażeń Neisseria gonorrhoeae, co jest istotne w kontekście rosnącej oporności na antybiotyki.
anafilaksja, chemoprofilaktyka, choroba sierpowatokrwinkowa, dawka przypominająca, dysfunkcja śledziony, ekulizumab, immunoprofilaktyka, inhibitory dopełniacza, inwazyjna choroba meningokokowa, meningokoki grupy B, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, niedobór układu dopełniacza, ochrona krzyżowa, posocznica, profilaktyka antybiotykowa, profilaktyka poekspozycyjna, rzeżączka, schemat dwudawkowy, szczepionka 4CMenB, szczepionka MenB-FHbp, szczepionka pięciowalentna, szczepionka przeciwko meningokokom, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - Leksykon chorób i schorzeń
Szczepionka menb – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Szczepionka MenB, skierowana przeciwko Neisseria meningitidis serogrupy B, jest białkowym preparatem immunizującym, który stymuluje produkcję przeciwciał chroniących przed inwazyjną chorobą meningokokową (IMD), w tym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i sepsą. Szczepionka jest zalecana dla osób powyżej 10. roku życia z grup podwyższonego ryzyka (np. asplenia, niedobór dopełniacza, ekspozycja zawodowa), a także dla zdrowych nastolatków i młodych dorosłych (16-23 lata) w celu krótkoterminowej ochrony. Schemat dawkowania różni się w zależności od wieku i preparatu (Bexsero lub Trumenba), obejmując od 2 do 3 dawek podawanych domięśniowo, z dawką przypominającą co 2-3 lata u osób z grup ryzyka. W badaniach klinicznych i obserwacyjnych wykazano wysoką skuteczność szczepionki, sięgającą 75-88% redukcji zachorowań w populacjach niemowląt i dzieci, jednak szczepionka nie eliminuje nosicielstwa meningokoków, co ogranicza efekt ochrony populacyjnej. Szczepionka MenB nie jest wymienna ze szczepionką MenACWY, która chroni przed innymi serogrupami meningokoków (A, C, W, Y).
anafilaksja, anemia sierpowata, asplenia, autoprzeciwciało, bakterie meningokokowe grupy B, Bexsero, choroba autoimmunologiczna, choroba meningokokowa, choroba sierpowatokrwinkowa, dawka przypominająca, ekulizumab, immunizacja, inhibitor dopełniacza, inwazyjna choroba meningokokowa, Neisseria meningitidis, niedobór składnika dopełniacza, ognisko choroby meningokokowej, posocznica, przeciwciała, rawulizumab, reakcja alergiczna, rzeżączka, sepsa, serogrupa B, serogrupy meningokoków, szczepionka białkowa, szczepionka MenACWY, Trumenba, układ odpornościowy, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zastrzyk domięśniowy - Leksykon substancji czynnych
Polisacharyd Neisseria meningitidis grupy C – Wskazania do stosowania
Polisacharyd Neisseria meningitidis grupy C, w formie O-deacetylowanej i skoniugowany z toksoidem tężcowym, stanowi główny składnik aktywny szczepionki NeisVac-C, stosowanej w celu czynnego uodparniania przeciwko zakażeniom meningokokowym grupy C. Preparat jest wskazany do stosowania u niemowląt powyżej 2. miesiąca życia, dzieci, młodzieży oraz dorosłych bez górnej granicy wieku. Każda dawka 0,5 ml zawiera 10 µg polisacharydu (szczep C11) skoniugowanego z 10-20 µg toksoidu tężcowego oraz 0,5 mg Al³⁺ jako adiuwantu w postaci wodorotlenku glinu, co zwiększa immunogenność, zwłaszcza u niemowląt. Szczepionka dostępna jest jako półprzejrzysta, biała lub prawie biała zawiesina do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce.
adiuwant, czynne uodparnianie, immunogenność szczepionki, inwazyjna choroba meningokokowa, meningokoki grupy C, niedobór odporności, O-deacetylowany polisacharyd, odporność zbiorowiskowa, odpowiedź immunologiczna, polisacharyd Neisseria meningitidis grupy C, posocznica meningokokowa, szczep C11, szczepionka adsorbowana, toksoid tężcowy, wodorotlenek glinu, zakażenie meningokokowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zawiesina do wstrzykiwań - Leksykon chorób i schorzeń
Szczepionka menb – Rokowania, prognozy i postęp choroby
Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) wywołana przez Neisseria meningitidis serogrupy B stanowi istotne zagrożenie zdrowia publicznego ze względu na wysoką śmiertelność i możliwość epidemii. Szczepionka 4CMenB (Bexsero), zawierająca antygeny białkowe NHBA, NadA, fHbp i Porin A, wykazuje wysoką skuteczność w zapobieganiu IChM, z oszacowaną efektywnością na poziomie 82,9% w ciągu pierwszych 10 miesięcy po szczepieniu. Dane z Wielkiej Brytanii, Kanady i Hiszpanii potwierdzają znaczący spadek zachorowań, zwłaszcza u niemowląt i młodych dorosłych, z utrzymującą się odpornością do 1-2 lat, a w niektórych schematach nawet do 4 lat. Szczepionka wykazuje także potencjalną ochronę krzyżową przeciwko meningokokom serogrupy W oraz zakażeniom N. gonorrhoeae, co potwierdzają badania RWE wskazujące na redukcję ryzyka rzeżączki o 40% u nastolatków i młodych dorosłych.
inwazyjna choroba meningokokowa, Komitet Doradczy ds. Praktyk Szczepień, meningokoki grupy B, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, ochrona krzyżowa, QALY, rzeżączka, sepsa, serogrupa B, szczepionka MenB, szczepionka przeciwko meningokokom, zakażenie gonokokowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - Leksykon substancji czynnych
Polisacharyd Neisseria meningitidis grupy C – Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Polisacharyd Neisseria meningitidis grupy C stanowi kluczowy składnik aktywny skoniugowanych szczepionek meningokokowych, takich jak NeisVac-C, stosowanych w profilaktyce inwazyjnej choroby meningokokowej. Pomimo wysokiego profilu bezpieczeństwa, konieczne jest zachowanie środków ostrożności, w tym monitorowanie pacjentów po szczepieniu ze względu na ryzyko reakcji anafilaktycznych oraz bezdechu u bardzo niedojrzałych wcześniaków (urodzonych ≤ 28 tygodnia ciąży), którzy powinni być obserwowani przez 48-72 godziny. Szczepionki te nie mogą być podawane dożylnie ani podskórnie, a u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub stosujących leczenie przeciwzakrzepowe należy indywidualnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka. W przypadku ostrej, ciężkiej choroby z gorączką szczepienie należy odroczyć, natomiast łagodne infekcje nie stanowią przeciwwskazania.
asplenia, bezdech, białko nośnikowe, ekulizumab, inwazyjna choroba meningokokowa, leczenie immunosupresyjne, leczenie przeciwzakrzepowe, niedobór odporności, niedobór układu dopełniacza, niedojrzały wcześniak, odpowiedź immunologiczna, polisacharyd Neisseria meningitidis grupy C, reakcja anafilaktyczna, toksoid tężcowy, trombocytopenia, zaburzenie krzepnięcia - Leksykon chorób i schorzeń
Szczepionka menb – Epidemiologia
Choroba meningokokowa, szczególnie inwazyjna choroba meningokokowa (IMD), stanowi istotne zagrożenie zdrowia publicznego z wysoką śmiertelnością i ryzykiem powikłań. Epidemiologia IMD jest zmienna geograficznie i czasowo, z serogrupą B dominującą w Europie, Ameryce Północnej i wielu krajach Ameryki Łacińskiej. Zapadalność na meningokokową chorobę inwazyjną waha się od 0,01 do 4,26/100 000 osób, z najwyższą częstością wśród niemowląt (np. 11,1/100 000 w Australii). W USA w 2023 roku zgłoszono 415 przypadków, z dominacją serogrup B i C (25-40% przypadków każda). Szczepionki przeciwko MenB (4CMenB i MenB-FHbp) wykazują skuteczność 50-100% u osób od 2 miesięcy do 20 lat, a ich stosowanie w programach szczepień krajowych (np. Wielka Brytania, Irlandia, Australia) przyczynia się do spadku zachorowań. Jednak wskaźniki zaszczepienia, zwłaszcza wśród młodzieży, pozostają suboptymalne (np. w USA tylko 29,4% 17-latków otrzymało pierwszą dawkę MenB, a 11,9% dawkę drugą). Nadzór epidemiologiczny i monitorowanie pokrycia szczepów przez szczepionki są kluczowe dla oceny skuteczności i dostosowania strategii szczepień.
chemioprofilaktyka, choroba meningokokowa, dawka przypominająca, inwazyjna choroba meningokokowa, nosicielstwo, ochrona krzyżowa, ognisko choroby meningokokowej, rzeżączka, sekwencjonowanie całego genomu, serogrupa B, skuteczność szczepionki, szczepionka 4CMenB, szczepionka MenACWY, szczepionka MenB-FHbp, zakażenie gonokokowe - Leksykon chorób i schorzeń
Szczepionka menb – Diagnostyka i diagnoza
Szczepionka MenB jest kluczowym narzędziem profilaktycznym przeciwko inwazyjnym zakażeniom wywoływanym przez Neisseria meningitidis serogrupy B, które stanowią istotną przyczynę bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i sepsy, zwłaszcza u dzieci poniżej 5. roku życia oraz młodzieży i młodych dorosłych. Szczepionkę można podawać od 6. tygodnia życia, a jej skuteczność oceniana jest m.in. poprzez pomiar miana przeciwciał IgG oraz badania serologiczne (SBA). Dane kliniczne wskazują na skuteczność szczepionki Bexsero na poziomie 79-100% po podaniu co najmniej dwóch dawek, a w Wielkiej Brytanii odnotowano 62% spadek zachorowań u dzieci objętych programem szczepień. Szczepionka wykazuje również potencjalną ochronę krzyżową przeciwko innym serogrupom meningokoków oraz gonokokom, z efektywnością ochrony przeciwko rzeżączce szacowaną na 32,7-42%. Monitorowanie bezpieczeństwa obejmuje obserwację działań niepożądanych, takich jak ból w miejscu podania, gorączka (szczyt około 6 godzin po szczepieniu u niemowląt), bóle mięśniowe i reakcje alergiczne, które są rzadkie, ale wymagają natychmiastowej interwencji.
anafilaksja, asplenia anatomiczna, bakteriemia, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, Bexsero, działanie niepożądane, ekulizumab, hodowla bakterii, inwazyjna choroba meningokokowa, meningokoki grupy B, Neisseria gonorrhoeae, niedobór dopełniacza, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, ochrona krzyżowa, ognisko epidemiczne, płyn mózgowo-rdzeniowy, posiew mikrobiologiczny, rawulizumab, reakcja alergiczna, reakcja łańcuchowa polimerazy, rzeżączka, sepsa, serogrupy meningokoków, system typowania antygenów meningokokowych, szczepionka skoniugowana, sztywność karku, Trumenba, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych