Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Solu-Medrol

Stosowanie produktu Solu-Medrol, zawierającego metyloprednizolon w postaci soli sodowej bursztynianu, wymaga zachowania szczególnej ostrożności w wielu sytuacjach klinicznych. Przedstawione poniżej informacje stanowią wytyczne dla lekarzy dotyczące bezpiecznego stosowania tego leku i monitorowania pacjentów pod kątem potencjalnych zagrożeń.¹

Wpływ immunosupresyjny i zwiększona podatność na zakażenia

Glikokortykosteroidy mogą zwiększać podatność na zakażenia oraz maskować niektóre objawy infekcji, co może prowadzić do rozwoju nowych zakażeń w trakcie leczenia. Immunosupresyjne działanie kortykosteroidów, stosowanych w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi, może ułatwiać rozwój zakażeń wywołanych przez różne patogeny: wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki i pasożyty. Zakażenia te mogą przebiegać zarówno łagodnie, jak i ciężko, niekiedy prowadząc do zgonu. Ryzyko wystąpienia zakażeń wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki kortykosteroidów.²

Pacjenci leczeni lekami immunosupresyjnymi są bardziej podatni na zakażenia, na przykład ospa wietrzna i odra mogą mieć u nich cięższy przebieg, nawet śmiertelny. Dotyczy to szczególnie dzieci z brakiem odporności oraz dorosłych otrzymujących kortykosteroidy.³

Szczepienia u pacjentów leczonych kortykosteroidami

U pacjentów otrzymujących dawki kortykosteroidów o działaniu immunosupresyjnym przeciwwskazane jest podawanie szczepionek żywych lub żywych atenuowanych. Pacjenci ci mogą otrzymywać szczepionki inaktywowane lub uzyskane drogą biogenetyki, jednak odpowiedź na te szczepionki może być ograniczona lub wręcz nieobecna. Pacjenci otrzymujący dawki kortykosteroidów niewykazujące działania immunosupresyjnego mogą być poddawani wszystkim wymaganym procedurom uodparniania.⁴

Stosowanie u pacjentów z gruźlicą

Stosowanie kortykosteroidów w aktywnej gruźlicy należy ograniczyć do przypadków piorunującej lub rozsianej gruźlicy płuc. W takich sytuacjach glikokortykosteroidy powinny być stosowane w połączeniu z odpowiednim schematem leczenia przeciwgruźliczego.⁵

U pacjentów z utajoną gruźlicą lub dodatnią próbą tuberkulinową, którzy wymagają leczenia glikokortykosteroidami, konieczna jest skrupulatna obserwacja z powodu ryzyka reaktywacji choroby. Podczas długotrwałego leczenia kortykosteroidami zaleca się stosowanie chemioprofilaktyki przeciwgruźliczej.⁶

Mięsak Kaposiego

U pacjentów leczonych kortykosteroidami obserwowano występowanie mięsaka Kaposiego. Przerwanie leczenia kortykosteroidami może prowadzić do remisji klinicznej.⁷

Stosowanie we wstrząsie septycznym

Rola kortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego jest kontrowersyjna. Aktualne dane sugerują, że suplementacja kortykosteroidami może być korzystna u pacjentów z rozwiniętym wstrząsem septycznym i niewydolnością kory nadnerczy. Nie zaleca się jednak rutynowego stosowania kortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego. Metaanalizy wskazują, że dłuższe schematy (trwające 5-11 dni) leczenia kortykosteroidami w małych dawkach mogą zmniejszać śmiertelność, zwłaszcza u pacjentów ze wstrząsem septycznym zależnym od wazopresora.⁸

Reakcje alergiczne

U pacjentów leczonych kortykosteroidami mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym rzadko spotykane reakcje skórne oraz reakcje anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne. Przed rozpoczęciem stosowania produktu należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, zwłaszcza jeśli u pacjenta występowała w przeszłości nadwrażliwość na jakikolwiek produkt leczniczy.⁹

Zaburzenia endokrynologiczne

U pacjentów stosujących kortykosteroidy, którzy są narażeni na nietypowe sytuacje stresowe, zaleca się stosowanie większych dawek szybko działających kortykosteroidów przed sytuacją stresową, w jej trakcie i po zakończeniu.¹⁰

Długotrwałe podawanie dawek terapeutycznych kortykosteroidów może prowadzić do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (wtórna niewydolność kory nadnerczy). Stopień i czas trwania niewydolności kory nadnerczy są zmienne i zależą od dawki, częstości, pory podawania oraz czasu trwania leczenia. Można ją zmniejszyć poprzez stosowanie schematu co drugi dzień.¹¹

Nagłe odstawienie glikokortykosteroidów może wywołać ostrą niewydolność nadnerczy, która może prowadzić do zgonu. Wtórna niewydolność nadnerczy może być zminimalizowana poprzez stopniowe zmniejszanie dawki. Ten typ względnej niewydolności może utrzymywać się przez kilka miesięcy po zakończeniu leczenia. W przypadku wystąpienia sytuacji stresowej w tym okresie, należy rozważyć wdrożenie terapii hormonalnej.¹²

Po nagłym odstawieniu glikokortykoidów może wystąpić „zespół odstawienia” steroidów, niezwiązany z niedoczynnością kory nadnerczy. Objawy tego zespołu to: jadłowstręt, nudności, wymioty, letarg, bóle głowy, gorączka, bóle stawów, złuszczanie skóry, bóle mięśni, spadek masy ciała i/lub niedociśnienie tętnicze. Objawy te wynikają raczej z nagłej zmiany stężenia glikokortykoidów niż z niskiego stężenia kortykosteroidów.¹³

Glikokortykosteroidy mogą powodować lub nasilać zespół Cushinga, dlatego nie należy ich podawać pacjentom z chorobą Cushinga. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy obserwuje się nasilone działanie kortykosteroidów.¹⁴

Wpływ na metabolizm i odżywianie

Kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon, mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi, nasilać istniejącą cukrzycę i predysponować pacjentów długotrwale stosujących kortykosteroidy do rozwoju cukrzycy.¹⁵

Zaburzenia psychiczne

Podczas stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić różnorodne zaburzenia psychiczne, od euforii, bezsenności, wahań nastroju, zmian osobowości i ciężkiej depresji po ciężkie zaburzenia psychotyczne. Ponadto, kortykosteroidy mogą nasilać istniejącą niestabilność emocjonalną lub tendencje psychotyczne.¹⁶

Po zastosowaniu steroidów o działaniu ogólnoustrojowym mogą wystąpić potencjalnie ciężkie psychiczne działania niepożądane, zazwyczaj w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Większość z nich ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu, choć może być konieczne wdrożenie swoistego leczenia. Zaburzenia psychiczne mogą występować również po odstawieniu kortykosteroidów. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwracania uwagi na zaburzenia psychiczne, które mogą wystąpić w trakcie lub bezpośrednio po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu steroidów o działaniu ogólnoustrojowym.¹⁷

Wpływ na układ nerwowy

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami przebiegającymi z drgawkami oraz u pacjentów z myasthenia gravis.¹⁸

Badania wykazały, że kortykosteroidy są skuteczne w przyspieszaniu ustępowania ciężkich zaostrzeń stwardnienia rozsianego, jednak nie potwierdzono ich wpływu na ostateczny wynik naturalnego przebiegu choroby. Uzyskanie istotnego efektu terapeutycznego wymaga stosowania stosunkowo wysokich dawek kortykosteroidów.¹⁹

W związku z podawaniem dooponowym i/lub nadtwardówkowym zgłaszano poważne zdarzenia medyczne. Odnotowano przypadki tłuszczakowatości nadtwardówkowej u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, zazwyczaj przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek.²⁰

Wpływ na narząd wzroku

Należy zachować ostrożność stosując glikokortykosteroidy u pacjentów z oczną infekcją wirusem Herpes simplex ze względu na ryzyko perforacji rogówki.²¹

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta pojawią się takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których mogą należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów. CSCR może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.²²

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do rozwoju zaćmy tylnej podtorebkowej i zaćmy jądrowej (szczególnie u dzieci), wytrzeszczu lub zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, które może spowodować jaskrę z potencjalnym uszkodzeniem nerwów wzrokowych. U pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy mogą się również częściej rozwijać wtórne zakażenia grzybicze i wirusowe gałki ocznej.²³

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ze względu na niekorzystny wpływ glikokortykoidów na układ sercowo-naczyniowy, w tym dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze, pacjenci z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na dodatkowe zagrożenia w przypadku stosowania dużych dawek i długotrwałego leczenia. Takim pacjentom kortykosteroidy należy podawać ostrożnie, uwzględniając modyfikację czynników ryzyka i monitorując układ sercowo-naczyniowy. Stosowanie mniejszych dawek i leczenie co drugi dzień może zmniejszyć częstość powikłań związanych z kortykosteroidoterapią.²⁴

Po szybkim podaniu dożylnym dużych dawek soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu (ponad 0,5 g podane w czasie poniżej 10 minut) obserwowano zaburzenia rytmu serca i/lub zapaść krążeniową i/lub zatrzymanie akcji serca. Podczas podawania lub po podaniu dużych dawek tego leku obserwowano także bradykardię, która może nie być związana z szybkością lub czasem trwania wlewu dożylnego.²⁵

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym należy podawać z zachowaniem ostrożności i tylko wtedy, gdy jest to niezbędne.²⁶

Wpływ na układ naczyniowy

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano występowanie zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których występują zaburzenia zakrzepowo-zatorowe lub którzy mogą być skłonni do ich wystąpienia.²⁷

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym steroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności.²⁸

Wpływ na żołądek i jelita

Po podaniu dużych dawek kortykosteroidów może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że kortykosteroidy są odpowiedzialne za wrzody trawienne stwierdzane w okresie leczenia. Niemniej jednak, terapia glikokortykoidami może maskować objawy wrzodów trawiennych, co stwarza ryzyko perforacji lub krwotoku przebiegających bez znaczącego bólu. Leczenie glikokortykosteroidami może również maskować zapalenie otrzewnej lub inne objawy związane z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi, takimi jak perforacja, zaparcie lub zapalenie trzustki.²⁹

Stosowanie kortykosteroidów w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) zwiększa ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit.³⁰

Należy zachować ostrożność stosując kortykosteroidy u pacjentów z niespecyficznym wrzodziejącym zapaleniem jelita w przypadku zagrożenia perforacją, ropniem lub inną infekcją ropną, zapaleniem uchyłka, niedawno wykonanymi zespoleniami jelitowymi, lub czynnym bądź utajonym owrzodzeniem żołądka.³¹

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

Cykliczne, przerywane podawanie metyloprednizolonu drogą dożylną (zazwyczaj w dawce początkowej ≥1 g na dobę) może spowodować uszkodzenie wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby lub zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zgłaszano rzadkie przypadki hepatotoksyczności. Objawy mogą wystąpić po kilku tygodniach lub później. W większości przypadków niepożądane działania ustępowały po przerwaniu leczenia, dlatego konieczna jest odpowiednia obserwacja pacjenta.³²

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

Podczas stosowania dużych dawek kortykosteroidów opisywano przypadki ostrej miopatii, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami transmisji nerwowo-mięśniowej (np. w myasthenia gravis) lub u pacjentów leczonych jednocześnie lekami antycholinergicznymi, w tym blokerami nerwowo-mięśniowymi (np. pankuronium). Ostra miopatia ma charakter uogólniony, może obejmować mięśnie oka i mięśnie oddechowe, prowadząc nawet do niedowładu czterokończynowego. Może wystąpić zwiększenie aktywności kinazy kreatyny. Poprawa stanu klinicznego lub całkowite wyleczenie po zaprzestaniu leczenia kortykosteroidami może pojawić się po kilku tygodniach lub nawet latach.³³

Osteoporoza jest częstym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem wysokich dawek glikokortykosteroidów, chociaż często pozostaje nierozpoznana.³⁴

Wpływ na nerki i drogi moczowe

Należy zachować ostrożność u pacjentów z twardziną układową, ponieważ obserwowano zwiększoną częstość występowania twardzinowej kryzy nerkowej u pacjentów leczonych kortykosteroidami, w tym metyloprednizolonem.³⁵

Kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z niewydolnością nerek.³⁶

Wpływ na wyniki badań diagnostycznych

Hydrokortyzon lub kortyzon w średnich i dużych dawkach mogą zwiększać ciśnienie krwi, retencję soli i wody, oraz zwiększać wydalanie potasu. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań jest mniejsze w przypadku pochodnych syntetycznych, chyba że są one stosowane w dużych dawkach. Konieczne może być ograniczenie soli w diecie oraz suplementacja potasu. Wszystkie glikokortykosteroidy zwiększają wydalanie wapnia.³⁷

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

Stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym nie jest zalecane do leczenia urazowego uszkodzenia mózgu. Wyniki badania wieloośrodkowego wykazały zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach lub 6 miesiącach od wystąpienia urazu u pacjentów leczonych solą sodową bursztynianu metyloprednizolonu w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo, chociaż związek przyczynowy nie został jednoznacznie ustalony.³⁸

Inne ważne informacje

Powikłania leczenia glikokortykoidami zależą od wielkości dawki i czasu trwania terapii. W każdym przypadku należy indywidualnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka i podjąć decyzję dotyczącą dawki, czasu trwania leczenia oraz schematu podawania (codzienny czy przerywany). Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę kortykosteroidów pozwalającą kontrolować stan pacjenta, a w przypadku możliwości zmniejszenia dawki należy to robić stopniowo.³⁹

Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, może zwiększyć ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego łączenia leków, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko; w takim przypadku pacjenta należy ściśle obserwować pod kątem ogólnoustrojowego działania glikokortykosteroidów.⁴⁰

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować ostrożnie w połączeniu z kortykosteroidami.⁴¹

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przypadki przełomu w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończone zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.⁴²

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano występowanie zespołu rozpadu guza (TLS) u pacjentów z nowotworami złośliwymi, w tym z nowotworami hematologicznymi i guzami litymi, po zastosowaniu kortykosteroidów ogólnoustrojowych w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia TLS należy ściśle monitorować i zastosować odpowiednie środki ostrożności.⁴³

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Należy dokładnie obserwować wzrost i rozwój niemowląt oraz dzieci poddawanych długotrwałej terapii kortykosteroidowej. U dzieci otrzymujących glikokortykosteroidy długotrwale, codziennie i w dawkach podzielonych, wzrost może być zahamowany, dlatego taki schemat stosowania należy ograniczyć do najcięższych wskazań. Podawanie glikokortykoidów w schemacie co drugi dzień zwykle eliminuje lub minimalizuje to działanie niepożądane.⁴⁴

Niemowlęta i dzieci przyjmujące kortykosteroidy długotrwale są szczególnie narażone na zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego.⁴⁵

Po podaniu dużych dawek kortykosteroidów u dzieci może się rozwinąć zapalenie trzustki. Po podaniu metyloprednizolonu u wcześniaków może wystąpić kardiomiopatia przerostowa, dlatego należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę oraz monitorować czynność i strukturę serca.⁴⁶

Informacja dotycząca substancji pomocniczych

Produkt Solu-Medrol 500 mg i 1000 mg zawiera alkohol benzylowy, który może powodować reakcje nadwrażliwości. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego pacjentom pediatrycznym, w tym noworodkom, wiąże się z ryzykiem występowania ciężkich działań niepożądanych i śmierci (zespół niewydolności oddechowej, tzw. „gasping syndrome”). Minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności, jest nieznana.⁴⁷

Produkty zawierające alkohol benzylowy można stosować u noworodków wyłącznie wtedy, gdy jest to konieczne i nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia. U wcześniaków i noworodków o niskiej masie urodzeniowej istnieje większe prawdopodobieństwo toksycznego działania tego składnika. Produkty zawierające alkohol benzylowy nie powinny być podawane małym dzieciom w wieku poniżej 3 lat dłużej niż przez 1 tydzień, chyba że jest to niezbędne.⁴⁸

Należy uwzględnić całkowitą ilość alkoholu benzylowego ze wszystkich źródeł, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, jak również u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, ze względu na ryzyko kumulacji i toksycznego działania (kwasicy metabolicznej). Dostępne są moce produktu Solu-Medrol niezawierające alkoholu benzylowego.⁴⁹

Zawartość sodu w preparatach Solu-Medrol

⁵⁰