metylotransferaza tiopurynowa
Metylotransferaza tiopurynowa (TPMT) to enzym odgrywający kluczową rolę w metabolizmie leków tiopurynowych, takich jak azatiopryna, 6-merkaptopuryna i tioguanina. Enzym ten katalizuje S-metylację tiopuryn, co prowadzi do ich inaktywacji i eliminacji z organizmu.
Aktywność TPMT wykazuje znaczące zróżnicowanie genetyczne w populacji. Około 0,3% osób posiada całkowity niedobór aktywności enzymatycznej (homozygoty), 10% wykazuje aktywność pośrednią (heterozygoty), a 90% ma normalną aktywność enzymu. Polimorfizmy genu TPMT (np. TPMT*2, TPMT*3A, TPMT*3C) mogą prowadzić do zmniejszonej aktywności enzymatycznej.
Oznaczenie genotypu lub fenotypu TPMT przed rozpoczęciem terapii tiopurynami ma istotne znaczenie kliniczne. U pacjentów z obniżoną aktywnością enzymu istnieje zwiększone ryzyko mielotoksyczności przy standardowych dawkach leków tiopurynowych. Dla takich pacjentów zaleca się redukcję dawki o 30-70% w przypadku heterozygot lub nawet o 90% u homozygot, a w niektórych przypadkach rozważenie alternatywnej terapii.
Badanie aktywności TPMT jest szczególnie ważne w leczeniu chorób autoimmunologicznych (np. nieswoistych zapaleń jelit, reumatoidalnego zapalenia stawów) oraz w terapii białaczek u dzieci. Farmakogenetyczne badanie TPMT stanowi jeden z najlepiej udokumentowanych przykładów medycyny spersonalizowanej, pozwalając na optymalizację terapii i minimalizację działań niepożądanych.
Powiązane wpisy
- Leksykon chorób i schorzeń
Dyshydroza – Diagnostyka i diagnoza
Dyshidroza, czyli wyprysk dyshidrotyczny (pompholyx), to przewlekła dermatoza charakteryzująca się występowaniem małych, głęboko osadzonych pęcherzyków wypełnionych płynem, lokalizujących się głównie na bocznych częściach palców, dłoniach i stopach. Diagnostyka opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym oraz szczegółowym wywiadzie, uwzględniającym czas pojawienia się objawów, ich nasilenie, czynniki zaostrzające i łagodzące, a także ekspozycję na alergeny i stres. W diagnostyce różnicowej istotne jest wykluczenie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, infekcji grzybiczych (test KOH, zeskrobiny), bakteryjnych (posiew) oraz innych dermatoz pęcherzowych. Testy płatkowe są zalecane zwłaszcza przy utrzymujących się ponad 3 miesiące zmianach lub podejrzeniu alergii kontaktowej, z uwzględnieniem alergenów takich jak nikiel, kobalt czy chrom. Biopsja skóry jest rzadko konieczna, ale może być pomocna w nietypowych lub opornych przypadkach, gdzie w badaniu histopatologicznym obserwuje się spongiozę i śródnaskórkowe pęcherzyki z naciekiem limfocytarnym.
alergen, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry, badanie histopatologiczne, badanie kliniczne, biopsja skóry, chłoniak T-komórkowy, choroba autoimmunologiczna, choroba skóry, dermatolog, dyshydroza, grzybica stóp, infekcja grzybicza, metylotransferaza tiopurynowa, pęcherzyki śródnaskórkowe, pemfigoid pęcherzowy, pompholyx, posiew bakteryjny, poziom IgE, test KOH, test płatkowy, wywiad medyczny, zeskrobina skóry - Leksykon leków
Interakcje leku – Salofalk 500 500 mg
Mesalazyna, substancja czynna preparatu Salofalk 500 mg, wykazuje istotne interakcje farmakokinetyczne z lekami immunosupresyjnymi takimi jak azatiopryna, 6-merkaptopuryna oraz tioguanina. Mechanizm polega na hamowaniu przez mesalazynę enzymu metylotransferazy tiopurynowej (TPMT), co może prowadzić do nasilenia działania supresyjnego na szpik kostny. W związku z tym u pacjentów stosujących jednocześnie te leki zaleca się regularne monitorowanie parametrów morfologii krwi oraz dostosowanie dawki leków immunosupresyjnych w razie potrzeby. Ponadto, mesalazyna może osłabiać działanie przeciwzakrzepowe warfaryny, co wymaga ścisłego monitorowania INR i ewentualnej modyfikacji dawki warfaryny.
6-merkaptopuryna, alkohol cetylowy, azatiopryna, błona śluzowa przewodu pokarmowego, choroba zapalna jelit, działanie niepożądane, działanie supresyjne, funkcja wątroby, hepatotoksyczność, INR, interakcja farmakodynamiczna, interakcja farmakokinetyczna, lek immunosupresyjny, lek przeciwzakrzepowy, mesalazyna, metylotransferaza tiopurynowa, międzynarodowy współczynnik znormalizowany, morfologia krwi, parametry krzepnięcia krwi, Salofalk, szpik kostny, tioguanina, TPMT, warfaryna - Leksykon leków
Interakcje leku – Lanvis 40 mg
Tioguanina, substancja czynna produktu Lanvis, wykazuje istotne interakcje farmakodynamiczne i farmakokinetyczne, które mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa terapii. Szczepienia szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje są przeciwwskazane ze względu na ryzyko uogólnionej infekcji. Jednoczesne stosowanie tioguaniny z innymi lekami mielotoksycznymi lub radioterapią zwiększa ryzyko mielosupresji, co wymaga ścisłego monitorowania parametrów hematologicznych i ewentualnej modyfikacji dawkowania. W przeciwieństwie do merkaptopuryny i azatiopryny, allopurynol nie wymaga redukcji dawki tioguaniny. Pochodne aminosalicylanów (olsalazyna, mesalazyna, sulfasalazyna) hamują enzym TPMT, co może zwiększać stężenie aktywnych metabolitów tioguaniny i ryzyko mielosupresji, dlatego zalecana jest ostrożność i monitorowanie hematologiczne.
allopurynol, azatiopryna, chemioterapia skojarzona, cytostatyk, doustny środek antykoncepcyjny, działanie hepatotoksyczne, działanie immunosupresyjne, hepatotoksyczność, hiperurykemia, hiperurykozuria, kwas moczowy, lek mielotoksyczny, martwica centralna zrazików wątroby, merkaptopuryna, mesalazyna, metylotransferaza tiopurynowa, mielosupresja, morfologia krwi, nefropatia moczanowa, olsalazyna, parametry hematologiczne, radioterapia, sulfasalazyna, szczepionka zawierająca żywe drobnoustroje, tioguanina, tiopuryna, uogólniona infekcja - Leksykon leków
Działania niepożądane – Mercaptopurinum VIS 50 mg
Mercaptopurinum VIS w dawce 50 mg wykazuje istotną mielotoksyczność, manifestującą się często leukopenią i trombocytopenią, a rzadziej megaloblastyczną lub makrocytarną niedokrwistością. Bardzo rzadko może dojść do rozwoju ostrej białaczki mieloblastycznej, nawet po zakończeniu terapii. Toksyczność szpiku jest powiązana z aktywnością enzymu metylotransferazy tiopurynowej (TPMT), co wskazuje na genetyczne predyspozycje do zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Często obserwuje się również zaburzenia metaboliczne, takie jak hiperurykemia i hiperurykozuria, które mogą prowadzić do napadów dny moczanowej oraz, w skrajnych przypadkach, do ostrej niewydolności nerek. Profilaktyka obejmuje odpowiednie nawodnienie, alkalizację moczu oraz stosowanie inhibitorów oksydazy ksantynowej, np. allopurinolu, z koniecznym dostosowaniem dawki leku.
6-merkaptopuryna, cytopenia, dna moczanowa, gorączka polekowa, hematuria, hepatotoksyczność, hiperurykemia, hiperurykozuria, krystaluria, leukopenia, martwica wątroby, merkaptopuryna, metylotransferaza tiopurynowa, mielotoksyczność, nadciśnienie wrotne, neutropenia, niedokrwistość, niepłodność męska, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, ostra białaczka mieloblastyczna, ostra niewydolność nerek, ostre zapalenie trzustki, owrzodzenie jamy ustnej, półpasiec, rak skóry, rak szyjki macicy in situ, reakcja nadwrażliwości, trombocytopenia, uczulenie na światło, zahamowanie czynności szpiku kostnego, zapalenie błon śluzowych, zapalenie płuc, zapalenie wątroby, zapalenie żył, zespół limfoproliferacyjny, zespół Sweeta, żółtaczka - Leksykon leków
Interakcje leku – Asamax 250 250 mg
Mesalazyna, substancja czynna preparatów Asamax 250 i Asamax 500, wykazuje istotne interakcje farmakologiczne, szczególnie z lekami immunosupresyjnymi takimi jak azatiopryna, 6-merkaptopuryna oraz tioguanina. Współstosowanie tych leków zwiększa ryzyko mielosupresji, co jest związane z hamowaniem enzymu metylotransferazy tiopurynowej (TPMT) i wzrostem stężenia aktywnych metabolitów tiopuryn, prowadząc do leukopenii, trombocytopenii i anemii. W przypadku terapii skojarzonej zaleca się regularne monitorowanie morfologii krwi oraz rozważenie redukcji dawki leków immunosupresyjnych. Ponadto, mesalazyna może osłabiać działanie przeciwzakrzepowe warfaryny, co wymaga częstszego monitorowania INR i ewentualnej korekty dawki warfaryny.
6-merkaptopuryna, anemia, Asamax, azatiopryna, choroba zapalna jelit, działanie mielosupresyjne, INR, lek immunosupresyjny, lek przeciwzakrzepowy, leukopenia, mesalazyna, metylotransferaza tiopurynowa, morfologia krwi, pancytopenia, parametry hematologiczne, parametry nerkowe, podrażnienie przewodu pokarmowego, supresja szpiku kostnego, tabletka dojelitowa, tioguanina, trombocytopenia, warfaryna, wskaźniki wątrobowe - Leksykon chorób i schorzeń
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – Leczenie
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) to przewlekła choroba charakteryzująca się autoimmunologicznym atakiem na hepatocyty, prowadzącym do zapalenia, marskości i niewydolności wątroby. Standardowa terapia pierwszego rzutu obejmuje kortykosteroidy, głównie prednizon w dawce 0,5-1 mg/kg/dzień, oraz azatioprynę (50-150 mg/dzień lub 1-2 mg/kg/dzień) jako lek oszczędzający steroidy. Alternatywnie stosuje się budezonid u pacjentów bez marskości, cechujący się mniejszą liczbą działań niepożądanych. W przypadku nietolerancji lub braku odpowiedzi na leczenie pierwszego rzutu, wprowadza się leki drugiego rzutu, takie jak mykofenolan mofetylu, inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus) czy 6-merkaptopurynę. Terapie biologiczne (rytuksymab, infliksymab, belimumab) są zarezerwowane dla opornych przypadków. Leczenie trwa zwykle 2-3 lata, a remisję osiąga 70-80% pacjentów w ciągu 2 lat. Monitorowanie obejmuje ocenę enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT), poziomu IgG oraz obrazu histologicznego, a także kontrolę działań niepożądanych, takich jak cukrzyca, osteoporoza, leukopenia czy ryzyko infekcji.
autoimmunologiczne zapalenie wątroby, azatiopryna, belimumab, budezonid, cukrzyca, cyklosporyna, czynnik aktywujący limfocyty B, czynnik martwicy nowotworu, encefalopatia wątrobowa, enzymy wątrobowe, immunosupresja, infliksymab, inhibitor kalcyneuryny, komórki macierzyste, kortykosteroid, marskość wątroby, merkaptopuryna, metylotransferaza tiopurynowa, mikrobiota jelitowa, mykofenolan mofetylu, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, ostre zapalenie wątroby, prednizon, przeciwciało monoklonalne, remisja, rytuksymab, takrolimus, transplantacja wątroby, włóknienie wątroby, zaćma, złamanie kości - Leksykon substancji czynnych
Merkaptopuryna – Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Merkaptopuryna jest lekiem cytotoksycznym wymagającym rozpoczęcia terapii w warunkach szpitalnych lub specjalistycznych poradniach pod ścisłym nadzorem doświadczonego lekarza. Jej działanie mielosupresyjne prowadzi do zahamowania czynności szpiku kostnego, manifestującego się leukopenią, trombocytopenią i rzadziej niedokrwistością. W fazie indukcji remisji konieczne jest codzienne monitorowanie morfologii krwi, a w trakcie leczenia podtrzymującego częstotliwość kontroli hematologicznych powinna być dostosowana do stanu klinicznego pacjenta. W przypadku znacznego spadku leukocytów i płytek należy natychmiast przerwać terapię, gdyż mielosupresja może postępować po odstawieniu leku. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z wrodzonym niedoborem enzymu TPMT, u których zaleca się redukcję dawki do 25% standardowej, aby uniknąć gwałtownego zahamowania czynności szpiku. Ponadto, jednoczesne stosowanie leków hamujących TPMT (olsalazyna, mesalazyna, sulfasalazyna) zwiększa ryzyko mielosupresji.
AlAT, antybiotykoterapia profilaktyczna, AspAT, bilirubina, hepatotoksyczność, hiperurykemia, indukcja remisji, kwas moczowy, lek cytotoksyczny, leukocyty, leukopenia, merkaptopuryna, metylotransferaza tiopurynowa, mielosupresja, morfologia krwi, nefropatia moczanowa, niedobór laktazy, niedobór TPMT, niedokrwistość, nietolerancja galaktozy, oporność krzyżowa, ostra białaczka szpikowa, płytki krwi, substancja cytotoksyczna, szpik kostny, tioguanina, trombocytopenia, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, żółtaczka - Leksykon leków
Interakcje leku – Mercaptopurinum VIS 50 mg
Merkaptopuryna (6-MP) wykazuje liczne interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne, które mogą znacząco wpływać na jej skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. Inhibitory oksydazy ksantynowej (allopurinol, tiopurinol, oksypurinol) hamują metabolizm 6-MP, co wymaga redukcji dawki do 25% standardowej, aby uniknąć toksyczności. Pochodne aminosalicylowe (olsalazyna, mesalazyna, sulfalazyna) hamują enzym TPMT, potencjalnie zwiększając stężenie aktywnych metabolitów, co wymaga ostrożności i monitorowania parametrów morfologii oraz funkcji wątroby. Wchłanianie merkaptopuryny jest obniżone przez posiłki oraz kotrimoksazol, co może obniżać biodostępność leku i wymaga przyjmowania na czczo lub zachowania odstępu czasowego między lekami. Ponadto, merkaptopuryna osłabia działanie przeciwzakrzepowe warfaryny, co wymaga monitorowania INR i ewentualnej korekty dawki warfaryny.
allopurinol, aminosalicylany, azatiopryna, chlorambucil, choroba onkohematologiczna, cyklosporyna, cytarabina, działanie niepożądane, działanie przeciwbiałaczkowe, glikokortykosteroidy, hepatotoksyczność, hydroksymocznik, immunosupresja, infekcja, interakcja lekowa, kotrimoksazol, lek immunosupresyjny, merkaptopuryna, mesalazyna, metylotransferaza tiopurynowa, nowotwór wtórny, oksydaza ksantynowa, oksypurinol, olsalazyna, parametr koagulologiczny, sulfalazyna, tiopurinol, uszkodzenie wątroby, warfaryna - Leksykon substancji czynnych
Mesalazyna – Interakcje
Mesalazyna wykazuje istotne interakcje farmakologiczne, które mają szczególne znaczenie kliniczne w terapii pacjentów z chorobami zapalnymi jelit. Najważniejsze z nich dotyczą leków immunosupresyjnych z grupy tiopuryn (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, tioguanina), gdzie mesalazyna hamuje metylotransferazę tiopurynową, zwiększając ryzyko mielosupresji. Zaleca się regularne monitorowanie parametrów hematologicznych, zwłaszcza leukocytów i trombocytów, oraz dostosowanie dawkowania tiopuryn. Ponadto, mesalazyna może wpływać na działanie przeciwzakrzepowe warfaryny, z możliwym zarówno zmniejszeniem, jak i zwiększeniem efektu, co wymaga ścisłej kontroli czasu protrombinowego. Interakcje z lekami nefrotoksycznymi (NLPZ, azatiopryna) zwiększają ryzyko uszkodzenia nerek, a u pacjentów z cukrzycą mesalazyna może nasilać hipoglikemiczne działanie pochodnych sulfonylomocznika, co wymaga monitorowania glikemii.
amoksycylina, azatiopryna, czas protrombinowy, dyskrazja krwi, działanie diuretyczne, działanie natriuretyczne, działanie tuberkulostatyczne, furosemid, glikokortykosteroid, lek hipoglikemizujący, lek moczopędny, lek przeciwzakrzepowy, merkaptopuryna, mesalazyna, metotreksat, metronidazol, metylotransferaza tiopurynowa, mielosupresja, niesteroidowe leki przeciwzapalne, nieswoiste zapalenie jelit, niewydolność szpiku kostnego, parametry hematologiczne, pochodna kumaryny, pochodna sulfonylomocznika, probenecyd, ryfampicyna, spironolakton, sulfametoksazol, sulfinpirazon, tioguanina, warfaryna - Leksykon substancji czynnych
Tioguanina – Właściwości farmakokinetyczne
Tioguanina, aktywny składnik leku Lanvis (40 mg), charakteryzuje się specyficznym profilem farmakokinetycznym. Po podaniu doustnym maksymalne stężenie radioaktywności w osoczu osiąga się po 8-10 godzinach, natomiast po dożylnym podaniu dawki 1-1,2 g/m² maksymalne stężenia 6-tioguaniny wynoszą 61-118 nmol/ml. Po podaniu doustnym dawki 100 mg/m² maksymalne stężenie w osoczu wynosi 0,03-0,94 nmol/ml i pojawia się po 2-4 godzinach, z obniżeniem wartości przy jednoczesnym spożyciu pokarmu lub wymiotach. Eliminacja tioguaniny przebiega dwufazowo z okresem półtrwania 3 godziny (faza początkowa) i 5,9 godziny (faza końcowa). Tioguanina przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego, co potwierdzono u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną po ciągłej infuzji dożylnej 20 mg/m²/godz. przez 24 godziny.
deaminaza guaniny, fosforybozylotransferaza hipoksantynowo-guaninowa, HPLC, Lanvis, leukopenia, łysienie, metylotransferaza tiopurynowa, model dwukompartmentowy, nukleotydy tioguaniny, oksydaza aldehydowa, oksydaza ksantynowa, ostra białaczka limfoblastyczna, płyn mózgowo-rdzeniowy, tioguanina, tiopuryna, TPMT, wysokosprawna chromatografia cieczowa - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Mercaptopurinum VIS
Merkaptopuryna jest cytotoksycznym lekiem stosowanym pod ścisłym nadzorem specjalistycznym, ze względu na ryzyko mielosupresji manifestującej się leukopenią, trombocytopenią i rzadziej niedokrwistością. W trakcie indukcji remisji zaleca się codzienne monitorowanie morfologii krwi, a w fazie leczenia podtrzymującego regularne badania hematologiczne dostosowane do stanu klinicznego pacjenta. W przypadku znacznego spadku leukocytów i płytek krwi konieczne jest natychmiastowe przerwanie terapii, gdyż supresja szpiku może się nasilać nawet po odstawieniu leku. U pacjentów z niedoborem enzymu TPMT dawkę merkaptopuryny należy zmniejszyć do 25% standardowej, aby uniknąć ciężkiej mielosupresji. Dodatkowo, interakcje z lekami hamującymi TPMT (np. olsalazyna, mesalazyna, sulfasalazyna) wymagają szczególnej ostrożności i dostosowania dawki.
AlAT, antybiotykoterapia profilaktyczna, AspAT, bilirubina, hepatotoksyczność, indukcja remisji, kwas moczowy, lek cytotoksyczny, leukopenia, merkaptopuryna, mesalazyna, metylotransferaza tiopurynowa, mielosupresja, morfologia krwi, nefropatia moczanowa, niedobór laktazy, niedokrwistość, nietolerancja galaktozy, olsalazyna, ostra białaczka szpikowa, sulfasalazyna, szpik kostny, tioguanina, trombocytopenia, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy, żółtaczka - Leksykon leków
Interakcje leku – Salaza 500 mg
Mesalazyna, substancja czynna produktu Salaza 500 mg, wykazuje liczne interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne z innymi lekami, co wymaga szczególnej uwagi podczas terapii skojarzonej. Istotne jest ścisłe monitorowanie parametrów krzepnięcia u pacjentów stosujących pochodne kumaryny (np. warfarynę), ze względu na osłabienie działania przeciwzakrzepowego mesalazyny. Ponadto, mesalazyna może nasilać hipoglikemizujące działanie pochodnych sulfonylomocznika, co wymaga regularnej kontroli glikemii. W przypadku terapii łączonej z lekami urykozurycznymi (probenecyd, sulfinpyrazon) obserwuje się antagonizm działania, co może obniżać skuteczność leczenia dny moczanowej. Interakcje z furosemidem zwiększają ryzyko toksyczności salicylanów, dlatego zaleca się redukcję dawki mesalazyny i monitorowanie funkcji nerek. Dodatkowo, mesalazyna osłabia natriuretyczne działanie spironolaktonu, co może wpływać na kontrolę ciśnienia tętniczego i gospodarkę elektrolitową.
6-merkaptopuryna, azatiopryna, czynność szpiku kostnego, dna moczanowa, dyskrazja krwi, działanie hipoglikemizujące, działanie natriuretyczne, działanie przeciwzakrzepowe, działanie urykozuryczne, furosemid, krwawienie z przewodu pokarmowego, kwas moczowy, laktuloza, lek immunosupresyjny, lek nefrotoksyczny, lek przeciwcukrzycowy, lek przeciwzakrzepowy, liczba leukocytów, mesalazyna, metotreksat, metylotransferaza tiopurynowa, morfologia krwi, niesterydowy lek przeciwzapalny, NLPZ, parametr krzepnięcia, parametry elektrolitowe, parametry hematologiczne, parametry nerkowe, pochodna kumaryny, pochodna sulfonylomocznika, probenecyd, spironolakton, środek przeczyszczający, stężenie glukozy we krwi, sulfinpyrazon, supresja szpiku kostnego, tabletka dojelitowa, tioguanina, toksyczność salicylanów, transporter nerkowy, trombocyt, warfaryna, wydalanie nerkowe - Leksykon leków
Interakcje leku – Mezavant 1200 mg
Mesalazyna w preparacie Mezavant, podawana w formie tabletek dojelitowych o przedłużonym uwalnianiu, wykazuje istotne interakcje farmakologiczne, szczególnie z lekami nefrotoksycznymi, takimi jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz azatiopryna. Jednoczesne stosowanie tych leków zwiększa ryzyko nefrotoksyczności oraz mielotoksyczności, co wymaga ścisłego monitorowania funkcji nerek i parametrów morfologii krwi. Mesalazyna hamuje enzym metylotransferazę tiopurynową, co potęguje toksyczność leków tiopurynowych (azatiopryna, 6-merkaptopuryna) i innych leków mielotoksycznych, zwiększając ryzyko dyskrazji krwi i niewydolności szpiku. Ponadto, mesalazyna może obniżać aktywność antykoagulantów kumarynowych (np. warfaryny), co wymaga regularnego monitorowania czasu protrombinowego i dostosowania dawki antykoagulantu.
amoksycylina, antykoagulant, azatiopryna, choroba wątroby, czas protrombinowy, dyskrazja krwi, działania niepożądane przewodu pokarmowego, działanie synergistyczne, hepatotoksyczność, interakcja lekowa, kumaryny, lek immunosupresyjny, merkaptopuryna, mesalazyna, metronidazol, metylotransferaza tiopurynowa, morfologia krwi, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niewydolność szpiku kostnego, podrażnienie błony śluzowej, powikłanie hematologiczne, sulfametoksazol, tabletki dojelitowe, tiopuryny, warfaryna