Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Merkaptopuryna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania merkaptopuryny

Merkaptopuryna jest substancją cytotoksyczną, której podawanie wymaga rozpoczęcia terapii w warunkach szpitalnych lub w specjalistycznych poradniach pod nadzorem doświadczonego lekarza w zakresie stosowania leków cytotoksycznych. Leczenie merkaptopuryną powinno być prowadzone przez specjalistów mających odpowiednie doświadczenie w stosowaniu tego typu preparatów ze względu na potencjalne poważne działania niepożądane.¹

Wpływ na szpik kostny i monitorowanie parametrów hematologicznych

Działanie mielosupresyjne merkaptopuryny prowadzi do zahamowania czynności szpiku kostnego, co klinicznie objawia się leukopenią, trombocytopenią, a rzadziej niedokrwistością. Ścisłe monitorowanie parametrów hematologicznych jest konieczne, zwłaszcza w fazie indukcji remisji, kiedy należy wykonywać codzienne badania morfologiczne krwi. W trakcie leczenia podtrzymującego częstotliwość kontroli hematologicznych powinna być dostosowana do stanu klinicznego pacjenta.²

W przypadku znacznego obniżenia liczby leukocytów i płytek krwi, terapię merkaptopuryną należy natychmiast przerwać, ponieważ spadek parametrów hematologicznych może postępować nawet po odstawieniu leku. Istotne jest, aby pamiętać, że zahamowanie czynności szpiku ma charakter odwracalny i po odpowiednio wczesnym zakończeniu podawania leku, czynność szpiku powinna powrócić do normy.³

Szczególnie istotne jest zapewnienie odpowiedniego zaplecza do leczenia wspomagającego podczas indukcji remisji ostrej białaczki szpikowej, gdy u pacjenta może wystąpić znaczna supresja szpiku.⁴

Ryzyko infekcji i opóźnione gojenie ran

Mielosupresja wywołana przez merkaptopurynę zwiększa podatność pacjentów na infekcje, powoduje opóźnienie gojenia ran oraz może prowadzić do krwawienia z dziąseł. Ze względu na te zagrożenia, zaleca się przestrzeganie zasad prawidłowej higieny jamy ustnej oraz przeprowadzenie niezbędnych zabiegów stomatologicznych przed rozpoczęciem terapii merkaptopuryną.⁵

W uzasadnionych przypadkach, przy zwiększonym ryzyku infekcji podczas stosowania 6-merkaptopuryny, należy rozważyć wprowadzenie profilaktycznej antybiotykoterapii. Ze względu na osłabienie odpowiedzi immunologicznej organizmu, pacjenci mogą wykazywać zmniejszoną reakcję na szczepionki, dlatego też w trakcie leczenia merkaptopuryną nie należy podawać szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.⁶

Pacjenci z niedoborem metylotransferazy tiopurynowej (TPMT)

Pacjenci z wrodzonym niedoborem enzymu TPMT wykazują szczególną wrażliwość na działanie merkaptopuryny, u których może wystąpić gwałtowne zahamowanie czynności szpiku po podaniu standardowych dawek leku. W przypadku jednoczesnego stosowania leków hamujących aktywność TPMT, takich jak olsalazyna, mesalazyna czy sulfasalazyna, ryzyko mielosupresji dodatkowo się zwiększa.⁷

U pacjentów ze zdiagnozowaną zmniejszoną aktywnością metylotransferazy tiopurynowej zaleca się redukcję dawki merkaptopuryny do 25% dawki standardowej, co ma na celu zmniejszenie ryzyka nasilonej toksyczności i mielosupresji.⁸

Hepatotoksyczność i monitorowanie funkcji wątroby

Merkaptopuryna wykazuje działanie hepatotoksyczne, dlatego niezbędne jest cotygodniowe monitorowanie parametrów czynności wątroby, takich jak AspAT, AlAT i bilirubina. Pacjenci ze wcześniej zdiagnozowanymi chorobami wątroby lub przyjmujący inne leki o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym wymagają częstszych kontroli parametrów wątrobowych.⁹

Pacjentów należy poinformować o konieczności natychmiastowego przerwania terapii w przypadku wystąpienia objawów żółtaczki.¹⁰

Ryzyko hiperurykemii i monitorowanie kwasu moczowego

W fazie indukcji remisji, gdy dochodzi do szybkiego rozpadu komórek nowotworowych, konieczne jest monitorowanie stężenia kwasu moczowego we krwi i w moczu. Istnieje ryzyko hiperurykemii i/lub nadmiernego wydalania kwasu moczowego, co może prowadzić do rozwoju nefropatii moczanowej.¹¹

Inne ważne informacje dotyczące stosowania merkaptopuryny

Należy pamiętać o występowaniu oporności krzyżowej między 6-merkaptopuryną a 6-tioguaniną, co ma znaczenie przy planowaniu strategii leczenia.¹²

W przypadku jednoczesnego stosowania merkaptopuryny z innymi lekami o działaniu mielosupresyjnym (bezpośrednim lub pośrednim), konieczne jest zmniejszenie dawki merkaptopuryny, aby uniknąć nadmiernej supresji szpiku kostnego.¹³

Ze względu na zawartość laktozy w preparacie Mercaptopurinum VIS, lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.¹⁴

Zalecenia dotyczące monitorowania podczas terapii merkaptopuryną

• Codzienne wykonywanie pełnego badania morfologicznego krwi podczas indukcji remisji
• Regularne monitorowanie parametrów hematologicznych z częstotliwością zależną od stanu pacjenta podczas leczenia podtrzymującego
• Cotygodniowe kontrolowanie parametrów czynności wątroby (AspAT, AlAT, bilirubina)
• Monitorowanie poziomów kwasu moczowego we krwi i w moczu, zwłaszcza w fazie szybkiego rozpadu komórek nowotworowych
• Szczególna obserwacja pacjentów z niedoborem TPMT

¹⁵

Sytuacje wymagające natychmiastowego przerwania leczenia merkaptopuryną

• Nadmierny spadek liczby leukocytów i płytek krwi
• Wystąpienie objawów żółtaczki
• Ciężkie infekcje wynikające z mielosupresji
• Objawy znacznej toksyczności, zwłaszcza u pacjentów z niedoborem TPMT

¹⁶