Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metyloprednizolonu octanu

Prawidłowe stosowanie metyloprednizolonu octanu wymaga przestrzegania szczególnych zasad bezpieczeństwa i środków ostrożności. Produkt Depo-Medrol nie powinien być stosowany jako fiolka wielodawkowa – po podaniu potrzebnej dawki należy wyrzucić wszelkie pozostałości zawiesiny.¹

Technika wstrzykiwań i zalecenia dotyczące podawania

W celu ograniczenia częstości występowania zaniku skóry i tkanki podskórnej, nie należy przekraczać zalecanych dawek. Jeśli to możliwe, zaleca się wykonywanie wielokrotnych wstrzyknięć małych dawek w okolicę zmian. Technika wstrzyknięć dostawowych powinna uwzględniać środki zapobiegające wstrzyknięciu lub wycieknięciu produktu do skóry właściwej. Ze względu na wysoką częstość występowania zaniku tkanki podskórnej, należy unikać podawania wstrzyknięć do mięśnia naramiennego.²

Działanie immunosupresyjne i zwiększona wrażliwość na infekcje

Glikokortykosteroidy mogą zwiększać wrażliwość na infekcje, maskować niektóre objawy zakażenia oraz prowadzić do pojawienia się nowych zakażeń. Podczas ich stosowania może wystąpić zmniejszenie odporności organizmu i niezdolność do ograniczenia miejscowego zakażenia.³

Stosowanie kortykosteroidów w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi może wiązać się z zakażeniami mikroorganizmami chorobotwórczymi, w tym zakażeniami wirusowymi, bakteryjnymi, grzybiczymi, pierwotniaczymi lub chorobami pasożytniczymi, w dowolnej okolicy organizmu. Zakażenia te mogą mieć przebieg od łagodnego do ciężkiego, a nawet śmiertelnego. Częstość występowania powikłań zakaźnych wzrasta wraz ze zwiększaniem dawek kortykosteroidów.⁴

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku ostrych zakażeń. Nie powinno się podawać metyloprednizolonu dostawowo, dokaletkowo ani dościęgnowo w celu działania miejscowego w przypadku występowania ostrego zakażenia.⁵

Szczepienia u pacjentów leczonych kortykosteroidami

Pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne są bardziej narażeni na infekcje niż osoby zdrowe. Ospa wietrzna i odra mogą mieć szczególnie ciężki lub nawet śmiertelny przebieg u nieszczepionych dzieci lub osób dorosłych przyjmujących kortykosteroidy.⁶

U pacjentów otrzymujących immunosupresyjne dawki kortykosteroidów przeciwwskazane jest stosowanie szczepionek zawierających żywe, atenuowane wirusy. Tym pacjentom można podawać szczepionki inaktywowane lub wytworzone przy użyciu technologii biogenetycznych, jednak odpowiedź na takie szczepionki może być osłabiona lub mogą one okazać się nieskuteczne. Szczepienia są dozwolone u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy w dawkach, które nie powodują immunosupresji.⁷

Stosowanie u pacjentów z gruźlicą

Stosowanie kortykosteroidów u osób z czynną gruźlicą należy ograniczyć do przypadków o przebiegu piorunującym lub rozsianym, gdy kortykosteroid stosuje się w leczeniu choroby w skojarzeniu z odpowiednimi lekami przeciwgruźliczymi. Gdy podanie glikokortykosteroidów jest wskazane u pacjentów z gruźlicą utajoną lub z dodatnim wynikiem próby tuberkulinowej, konieczna jest ścisła obserwacja pacjentów, gdyż może dojść do reaktywacji choroby. U tych pacjentów, w trakcie długotrwałej kortykosteroidoterapii należy stosować chemioprofilaktykę.⁸

Mięsak Kaposiego

U pacjentów otrzymujących kortykosteroidy stwierdzano występowanie mięsaka Kaposiego. Przerwanie stosowania produktów z tej grupy może doprowadzić do remisji klinicznej.⁹

Stosowanie we wstrząsie septycznym

Rola kortykosteroidów we wstrząsie septycznym jest kontrowersyjna, z wynikami badań pokazującymi zarówno korzystne, jak i niekorzystne działania. Niedawne badania sugerują potencjalne korzyści u pacjentów z udokumentowanym wstrząsem septycznym, u których występuje niedoczynność nadnerczy. Systematyczne przeglądy nie potwierdziły korzyści ze stosowania wysokich dawek kortykosteroidów przez krótki okres. Natomiast metaanalizy wskazują, że dłuższe stosowanie (5-11 dni) małych dawek kortykosteroidów może zmniejszyć umieralność, zwłaszcza u pacjentów ze wstrząsem septycznym wymagających podawania substancji presyjnych dla utrzymania ciśnienia tętniczego.¹⁰

Reakcje alergiczne

Ponieważ stwierdzano rzadkie przypadki reakcji skórnych oraz anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych u osób otrzymujących kortykosteroidy, przed ich podaniem należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, zwłaszcza gdy u pacjenta występowały w przeszłości reakcje alergiczne na inne leki.¹¹

Odnotowano skórne reakcje alergiczne, najprawdopodobniej na substancje pomocnicze produktu. Rzadko w testach skórnych wykrywano reakcję na sam metyloprednizolonu octan.¹²

Zaburzenia endokrynologiczne

U pacjentów poddawanych leczeniu kortykosteroidami, którzy są narażeni na silny stres, wskazane jest zwiększenie dawkowania szybko działających kortykosteroidów przed wystąpieniem sytuacji stresowej, w czasie jej trwania i po jej zakończeniu.¹³

Długotrwałe podawanie dawek terapeutycznych kortykosteroidów może prowadzić do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (PPN), powodując wtórną niedoczynność kory nadnerczy. Stopień i czas trwania powstałej niedoczynności kory nadnerczy zależą od dawki, częstości, czasu podawania oraz długości leczenia glikokortykosteroidami. Ten wpływ można zminimalizować poprzez podawanie produktu w schemacie co drugi dzień.¹⁴

W przypadku nagłego odstawienia glikokortykosteroidów może wystąpić ostra niedoczynność nadnerczy, która może prowadzić do zgonu. Ryzyko wystąpienia polekowej wtórnej niedoczynności kory nadnerczy można zmniejszyć dzięki stopniowemu zmniejszaniu dawkowania. Ten typ względnej niedoczynności może być obecny przez kilka miesięcy po przerwaniu leczenia, dlatego w każdym przypadku stresu w tym okresie należy ponownie podać leczenie hormonalne.¹⁵

Tzw. „zespół odstawienia” steroidów, który pozornie nie jest związany z niedoczynnością kory nadnerczy, może wystąpić po nagłym odstawieniu glikokortykosteroidów. Obejmuje on objawy takie jak: brak łaknienia, nudności, wymioty, letarg, bóle głowy, gorączka, ból stawów, złuszczanie, bóle mięśni, spadek masy ciała i/lub niedociśnienie. Uważa się, że te efekty są konsekwencjami nagłej zmiany stężenia glikokortykosteroidów, a nie niskiego stężenia kortykosteroidów.¹⁶

Ponieważ glikokortykosteroidy mogą odpowiadać za pojawienie się de novo lub pogorszenie istniejącego zespołu Cushinga, należy unikać ich stosowania u pacjentów z chorobą Cushinga. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy stwierdza się nasilone działanie kortykosteroidów.¹⁷

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania

Kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon, mogą zwiększyć stężenie glukozy we krwi, spowodować pogorszenie istniejącej cukrzycy i zwiększyć ryzyko wystąpienia cukrzycy u osób przewlekle przyjmujących kortykosteroidy.¹⁸

Zaburzenia psychiczne

U pacjentów z chorobami psychicznymi w wywiadzie, stosowanie glikokortykosteroidów może doprowadzić do pogorszenia istniejącej niestabilności emocjonalnej lub skłonności psychotycznych.¹⁹

W trakcie stosowania systemowych steroidów mogą wystąpić potencjalnie ciężkie zaburzenia psychiczne. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Większość reakcji ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu produktu, choć może być konieczne zastosowanie swoistego leczenia. Pacjentów i/lub opiekunów należy zachęcać do kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia zaburzeń psychicznych, szczególnie podejrzenia obniżonego nastroju lub myśli samobójczych.²⁰

Pacjenci i opiekunowie powinni być poinformowani o możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych w trakcie zmniejszania dawki/odstawienia steroidów systemowych lub tuż po tym procesie.²¹

Wpływ na układ nerwowy

U pacjentów z zaburzeniami przebiegającymi z drgawkami oraz u pacjentów z miastenią kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności.²²

U pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania dużych dawek, odnotowano przypadki tłuszczakowatości nadtwardówkowej.²³

Wpływ na narząd wzroku

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta pojawią się objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów. CSCR może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.²⁴

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do rozwoju zaćmy tylnej podtorebkowej i zaćmy jądrowej (szczególnie u dzieci), wytrzeszczu lub zwiększonego ciśnienia śródgałkowego, co może prowadzić do jaskry z możliwym uszkodzeniem nerwów wzrokowych. Może również sprzyjać rozwojowi zakażeń wtórnych oczu wywoływanych przez grzyby lub wirusy.²⁵

U pacjentów z opryszczką oczną lub półpaścem z objawami ocznymi kortykosteroidy należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ryzyko perforacji rogówki.²⁶

Wpływ na serce

Ze względu na niekorzystny wpływ glikokortykosteroidów na układ sercowo-naczyniowy, obejmujący dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze, pacjenci z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na dodatkowe ryzyko przy stosowaniu wysokich dawek i długotrwałego leczenia. Takim pacjentom należy podawać kortykosteroidy z zachowaniem ostrożności, uwzględniając modyfikację ryzyka i dodatkowe monitorowanie układu sercowo-naczyniowego, jeżeli jest to konieczne.²⁷

Układowe kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności i tylko z wyraźnych wskazań w przypadku zastoinowej niewydolności serca.²⁸

Wpływ na układ naczyniowy

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano występowanie zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których występują zaburzenia zakrzepowo-zatorowe lub którzy mogą być skłonni do ich wystąpienia.²⁹

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym kortykosteroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności.³⁰

Wpływ na żołądek i jelita

Po podaniu dużych dawek kortykosteroidów może rozwinąć się ostre zapalenie trzustki.³¹

Chociaż nie ma jednoznacznych dowodów na to, że kortykosteroidy są bezpośrednio odpowiedzialne za wrzody trawienne stwierdzane w trakcie leczenia, ich stosowanie może maskować objawy wrzodów trawiennych, co może prowadzić do perforacji lub krwotoku bez towarzyszącego znacznego bólu. Leczenie glikokortykosteroidami może również maskować zapalenie otrzewnej lub inne objawy przedmiotowe lub podmiotowe, związane z wystąpieniem zaburzeń żołądka i jelit, takich jak perforacja, zaparcie lub zapalenie trzustki. W połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) wzrasta ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit.³²

Glikokortykosteroidy należy stosować ostrożnie w leczeniu nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jeżeli istnieje zagrożenie perforacją, wystąpieniem ropnia lub innej postaci zakażenia ropnego. Należy również zachować ostrożność w przypadku zapalenia uchyłków, świeżych zespoleń jelitowych, czynnej lub utajonej choroby wrzodowej, gdy steroidy są stosowane jako leczenie podstawowe lub uzupełniające.³³

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

Cykliczne, przerywane podawanie metyloprednizolonu drogą dożylną (zazwyczaj w dawce początkowej wynoszącej ≥ 1g na dobę), może spowodować wywołane przez lek uszkodzenie wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby lub zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zgłaszano rzadkie przypadki hepatotoksyczności. Objawy mogą wystąpić po kilku tygodniach lub później. W większości przypadków zdarzenia niepożądane ustępowały po przerwaniu leczenia. Z tego względu konieczna jest odpowiednia obserwacja pacjenta.³⁴

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

Podczas stosowania wysokich dawek kortykosteroidów obserwowano ostrą miopatię, najczęściej u pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (np. miastenia) albo u pacjentów jednocześnie otrzymujących leki przeciwcholinergiczne, jak np. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (np. pankuronium). Taka ostra postać miopatii ma charakter uogólniony, może obejmować mięśnie oczne i oddechowe, i może prowadzić do niedowładu czterokończynowego. Może wystąpić wzrost aktywności kinazy kreatynowej. Poprawa stanu klinicznego lub powrót do zdrowia po przerwaniu stosowania kortykosteroidów może trwać od tygodni do lat.³⁵

Osteoporoza jest powszechnym, ale rzadko rozpoznawanym działaniem ubocznym związanym z przewlekłym stosowaniem glikokortykosteroidów w dużych dawkach.³⁶

Zaburzenia nerek i dróg moczowych

Należy zachować ostrożność u pacjentów z twardziną układową, ponieważ obserwowano zwiększoną częstość występowania twardzinowej kryzy nerkowej u pacjentów leczonych kortykosteroidami, w tym metyloprednizolonem.³⁷

Kortykosteroidy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z niewydolnością nerek.³⁸

Wpływ na wyniki badań diagnostycznych

Umiarkowane i duże dawki hydrokortyzonu lub kortyzonu mogą powodować wzrost ciśnienia krwi, zatrzymanie soli i wody oraz zwiększone wydalanie potasu. Te działania występują rzadziej w przypadku stosowania syntetycznych pochodnych, jeżeli nie są podawane w wysokich dawkach. Może być konieczne ograniczenie podaży soli w diecie oraz suplementacja potasu. Wszystkie kortykosteroidy powodują nasilenie wydalania wapnia.³⁹

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

Stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym nie jest zalecane do leczenia urazowego uszkodzenia mózgu i nie należy ich stosować w tym wskazaniu. Wyniki badania wieloośrodkowego wykazały zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach lub 6 miesiącach od wystąpienia urazu u pacjentów leczonych solą sodową bursztynianiu metyloprednizolonu, w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo. Związek przyczynowy z leczeniem solą sodową bursztynianiu metyloprednizolonu nie został jednoznacznie ustalony.⁴⁰

Dodatkowe ostrzeżenia

Powikłania terapii glikokortykosteroidami zależą od wielkości dawki i od czasu leczenia. Decyzję dotyczącą dawki, czasu trwania leczenia, stosowania produktu codziennie lub z przerwami, należy podjąć indywidualnie w każdym przypadku, zależnie od oceny stosunku ryzyka do korzyści z terapii.⁴¹

Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, może zwiększyć ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać łączenia tych leków, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko działań niepożądanych; w takim przypadku pacjenta należy obserwować w celu wykrycia ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów.⁴²

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne należy stosować z zachowaniem ostrożności w połączeniu z kortykosteroidami.⁴³

Kortykosteroidy mogą wpływać na wyniki badań biologicznych (np. testów skórnych, oznaczeń stężenia hormonów tarczycy), co należy wziąć pod uwagę podczas interpretowania wyników.⁴⁴

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w przypadku pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie guza chromochłonnego.⁴⁵

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano występowanie zespołu rozpadu guza (TLS) u pacjentów z nowotworami złośliwymi, w tym z nowotworami hematologicznymi i guzami litymi, po zastosowaniu kortykosteroidów ogólnoustrojowych w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia zespołu rozpadu guza, takich jak pacjenci z nowotworami o wysokim wskaźniku proliferacji, dużą masą nowotworu i dużą wrażliwością na leki cytotoksyczne, należy ściśle monitorować i zastosować odpowiednie środki ostrożności.⁴⁶

Możliwe działania niepożądane występujące po podaniu produktu przeciwwskazanymi drogami

Zgłaszano ciężkie zdarzenia medyczne w związku z podaniem dooponowym/nadtwardówkowym. Należy podjąć odpowiednie środki, aby uniknąć wstrzyknięcia dożylnego.⁴⁷

Poniżej przedstawiono działania niepożądane przy zastosowaniu niedozwolonych dróg podania:

• Podanie donosowe: Przemijające lub trwałe pogorszenie widzenia ze ślepotą włącznie, reakcje uczuleniowe, nieżyt nosa⁴⁸
• Podanie do gałki ocznej: Przemijające lub trwałe pogorszenie widzenia ze ślepotą włącznie, podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, zapalenie gałki ocznej, zapalenie okołogałkowe z reakcjami uczuleniowymi włącznie; zakażenia, złogi lub martwica w miejscu wstrzyknięcia⁴⁹
• Inne miejsca wstrzyknięcia (skóra pokrywająca czaszkę, migdałki gardłowe, zwój klinowo-podniebienny): ślepota⁵⁰

Stosowanie u dzieci

U dzieci otrzymujących kortykosteroidy przez dłuższy czas należy uważnie monitorować wzrost i rozwój. U dzieci poddawanych długotrwałemu leczeniu glikokortykosteroidami w dobowych dawkach podzielonych może dochodzić do zahamowania wzrostu. Stosowanie tego typu schematu dawkowania powinno być ograniczone do najcięższych wskazań.⁵¹

Niemowlęta i dzieci przyjmujące kortykosteroidy przez dłuższy czas są szczególnie narażone na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. U dzieci po podaniu wysokich dawek kortykosteroidów może rozwinąć się zapalenie trzustki.⁵²

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na fiolkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵³