Lenalidomide Ranbaxy
Kapsułki twarde, 5 mg
Lek zawiera substancję czynną lenalidomid oraz laktozę jako substancję pomocniczą. Jest dostępny w postaci twardych kapsułek o różnych dawkach. Preparat stosuje się w leczeniu szpiczaka mnogiego, zespołów mielodysplastycznych oraz niektórych typów chłoniaków. Wykorzystywany jest zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z innymi lekami, w zależności od wskazań klinicznych.
- Dawkowanie i sposób podawania
- Działania niepożądane
- Interakcje leku
- Profil bezpieczeństwa leku
- Przeciwwskazania
- Przedawkowanie
- Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
- Skład i postać leku
- Specjalne ostrzeżenia
- Właściwości farmakodynamiczne
- Właściwości farmakokinetyczne
- Wpływ na płodność, ciążę i laktację
- Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
- Wskazania do stosowania
-
Profil bezpieczeństwa leku
Lenalidomid wymaga szczególnej ostrożności u wybranych grup pacjentów. U kobiet karmiących zaleca się przerwanie karmienia piersią ze względu na brak danych dotyczących przenikania leku do mleka oraz potencjalne ryzyko dla dziecka. U osób starszych, zwłaszcza powyżej 75 roku życia, obserwuje się zwiększone ryzyko ciężkich działań niepożądanych i nietolerancji terapii, co może wymagać modyfikacji dawkowania, w tym zmniejszenia dawki deksametazonu. W przypadku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki lenalidomidu, gdyż lek jest głównie wydalany przez nerki, a niewłaściwe dawkowanie może prowadzić do toksyczności. Zaleca się regularne monitorowanie funkcji nerek.
Lenalidomid może powodować objawy takie jak zmęczenie, zawroty głowy, senność oraz niewyraźne widzenie, co wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn, dlatego pacjenci powinni zachować ostrożność podczas tych czynności. W odniesieniu do pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby brak jest oficjalnych wytycznych dotyczących dawkowania, jednakże odnotowano przypadki niewydolności wątroby, w tym zakończone zgonem, co wymaga monitorowania funkcji wątroby, zwłaszcza u osób z chorobami wątroby w wywiadzie lub stosujących leki hepatotoksyczne. Brak jest danych dotyczących interakcji lenalidomidu z alkoholem, co oznacza, że nie ma formalnych przeciwwskazań ani zaleceń w tym zakresie.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Profil bezpieczeństwa leku – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg
-
Przeciwwskazania
Lenalidomid, stosowany w hematoonkologii, jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na substancję czynną lub składniki pomocnicze, w tym laktozę jednowodną, której zawartość w kapsułkach waha się od 53,75 mg (2,5 mg dawka) do 215 mg (10 mg dawka). Ze względu na udowodnione działanie teratogenne, lek jest bezwzględnie przeciwwskazany u kobiet ciężarnych oraz u kobiet w wieku rozrodczym, które nie spełniają wszystkich wymogów programu zapobiegania ciąży. Szczególna uwaga powinna być zwrócona na ścisłe przestrzeganie tego programu, aby zapobiec ryzyku uszkodzenia płodu.
Ponadto, stosowanie Lenalidomide Ranbaxy powinno być rozważone ostrożnie u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy ze względu na obecność laktozy w preparacie. U pacjentek planujących ciążę w najbliższym czasie oraz u osób z historią nieregularnego przestrzegania zaleceń terapeutycznych, zwłaszcza dotyczących antykoncepcji, zaleca się odradzenie terapii lenalidomidem. Wskazane jest szczegółowe poinformowanie pacjentek o ryzyku teratogenności i konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji podczas i po zakończeniu leczenia.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przeciwwskazania – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg
brak laktazy, działanie teratogenne, kapsułka twarda, kobieta w wieku rozrodczym, laktoza jednowodna, lenalidomid, nadwrażliwość na lenalidomid, nietolerancja galaktozy, postać farmaceutyczna, potencjał rozrodczy, Program Zapobiegania Ciąży, przeciwwskazanie, skuteczna antykoncepcja, substancja czynna, substancja pomocnicza, terapia hematoonkologiczna, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy -
Przedawkowanie
Przedawkowanie lenalidomidu, pomimo ograniczonych danych klinicznych, stanowi istotne zagrożenie ze względu na dominującą toksyczność hematologiczną. W badaniach klinicznych odnotowano podawanie dawek nawet do 150 mg przy powtarzanym podawaniu oraz do 400 mg przy pojedynczej dawce, co znacznie przekracza standardowe dawki terapeutyczne wynoszące od 2,5 mg do 25 mg na dobę. Główne objawy przedawkowania obejmują neutropenię, trombocytopenię oraz niedokrwistość, które mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka infekcji, krwawień oraz osłabienia pacjenta. Dodatkowo, przy znacznym przedawkowaniu mogą pojawić się objawy ze strony przewodu pokarmowego, neurologiczne oraz reakcje skórne, choć brak jest szczegółowych danych dotyczących ich zależności od dawki.
W przypadku podejrzenia przedawkowania lenalidomidu kluczowe jest intensywne monitorowanie parametrów hematologicznych, w tym regularne badania morfologii krwi z rozmazem i oceną liczby płytek. Postępowanie terapeutyczne ma charakter wspomagający i objawowy, gdyż brak jest specyficznego antidotum. Zaleca się wdrożenie leczenia podtrzymującego, które może obejmować przetoczenia preparatów krwiopochodnych oraz stosowanie czynników wzrostu kolonii granulocytów (G-CSF) w przypadku ciężkiej neutropenii. Monitorowanie stanu klinicznego pacjenta oraz szybka interwencja mają na celu minimalizację ryzyka powikłań hematologicznych i innych skutków toksyczności lenalidomidu.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przedawkowanie – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg
ciężka neutropenia, czynnik wzrostu kolonii granulocytów, dawka terapeutyczna, erytrocyty, G-CSF, hemoglobina, leczenie wspomagające, lenalidomid, morfologia krwi, neutrofile, neutropenia, niedokrwistość, parametry morfologiczne krwi, płytki krwi, powikłania hematologiczne, preparaty krwiopochodne, terapia antidotowa, toksyczność hematologiczna, trombocytopenia, układ krwiotwórczy -
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Lenalidomid wykazuje istotną toksyczność rozwojową potwierdzoną w badaniach na małpach i królikach. U małp dawki od 0,5 do 4 mg/kg/dobę indukowały wady wrodzone, takie jak atrezja odbytu, deformacje kończyn (zgięte, skrócone, oligodaktylia, polidaktylia) oraz zmiany w narządach wewnętrznych (odbarwienia, czerwone ogniska, mały pęcherzyk żółciowy, wadliwa przepona). U królików podawanie lenalidomidu w dawkach 3, 10 i 20 mg/kg/dobę skutkowało brakiem płata środkowego płuc, przemieszczeniem nerek i zmianami w tkankach miękkich i szkielecie płodów, z wyraźną zależnością od dawki. Toksyczność ostra wykazała dawki letalne doustne powyżej 2000 mg/kg u gryzoni, natomiast toksyczność przewlekła u szczurów (75-300 mg/kg/dobę przez 26 tygodni) objawiła się odwracalnym zwiększeniem mineralizacji miedniczek nerkowych, z NOAEL poniżej 75 mg/kg/dobę, co odpowiada około 25-krotnej ekspozycji względem ludzi na podstawie AUC.
Badania na małpach wykazały, że dawki 4 i 6 mg/kg/dobę podawane do 20 tygodni powodowały śmiertelność, znaczną utratę masy ciała, pancytopenię, krwotoki wielonarządowe, zapalenie przewodu pokarmowego oraz atrofie układu chłonnego i szpiku. Dawki 1-2 mg/kg/dobę podawane do roku indukowały odwracalne zmiany w komórkowości szpiku i łagodne zmniejszenie leukocytów. Dawka 1 mg/kg/dobę odpowiada ekspozycji u ludzi. Lenalidomid nie wykazał działania mutagennego w licznych testach in vitro i in vivo, jednak brak jest danych dotyczących karcynogenności, co stanowi istotną lukę w ocenie długoterminowego bezpieczeństwa stosowania leku.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg
atrezja odbytu, atrofia grasicy, atrofia szpiku kostnego, atrofia układu chłonnego, badanie karcynogenności, badanie mutagenności, działanie mutagenne, komórkowość szpiku kostnego, krwinki, krwotok, mineralizacja miedniczek nerkowych, NOAEL, oligodaktylia, płat środkowy płuca, polidaktylia, potencjał mutagenny, rozwój zarodkowo-płodowy, stosunek mieloidalno-erytroidalny, toksyczność przewlekła, toksyczność rozwojowa, wada wrodzona, zastawka przedsionkowo-komorowa -
Skład i postać leku
Lenalidomide Ranbaxy to preparat zawierający lenalidomid w siedmiu dawkach: 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg oraz 25 mg, dostępny w postaci kapsułek twardych o różnym wyglądzie otoczki umożliwiającym identyfikację dawki. Każda kapsułka zawiera laktozę jednowodną w ilościach od 53,75 mg (2,5 mg dawka) do 215 mg (10 mg dawka), co jest istotne u pacjentów z nietolerancją laktozy. Substancje pomocnicze obejmują celulozę mikrokrystaliczną, kroskarmelozę sodową oraz magnezu stearynian. Otoczki kapsułek różnią się składem barwników (m.in. tytanu dwutlenek, indygotyna, tlenki żelaza) i rozmiarem, co ułatwia ich rozpoznanie. Produkt jest dostępny w blistrach standardowych oraz perforowanych jednodawkowych, przechowywany w temperaturze poniżej 25°C, z okresem ważności 2 lata.
Ze względu na potencjalną teratogenność lenalidomidu, kapsułek nie wolno otwierać ani łamać. W przypadku kontaktu proszku z skórą lub błonami śluzowymi należy natychmiast przemyć miejsce kontaktu wodą z mydłem lub samą wodą. Personel medyczny i opiekunowie powinni stosować rękawiczki jednorazowe podczas manipulacji lekiem, a zużyte rękawiczki usuwać zgodnie z lokalnymi przepisami. Kobiety w ciąży lub podejrzewające ciążę nie powinny mieć kontaktu z produktem. Niewykorzystane resztki leku należy zwrócić do apteki celem bezpiecznego unieszkodliwienia, co jest kluczowe dla minimalizacji ryzyka ekspozycji na substancję czynną.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Skład i postać leku – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg
blister jednodawkowy, blister leku, celuloza mikrokrystaliczna, dwutlenek tytanu, granulowany proszek, indygotyna, kapsułka twarda, kroskarmeloza sodowa, laktoza jednowodna, lenalidomid, Lenalidomide Ranbaxy, nietolerancja laktozy, stearynian magnezu, substancja teratogenna, teratogenność, tlenek żelaza czarny, tlenek żelaza żółty, wodorotlenek potasu -
Specjalne ostrzeżenia
Lenalidomid, substancja czynna leku Lenalidomide Ranbaxy, wykazuje silne działanie teratogenne, podobne do talidomidu, co wymaga ścisłego przestrzegania programu zapobiegania ciąży u kobiet w wieku rozrodczym. Kobiety muszą stosować skuteczną antykoncepcję co najmniej 4 tygodnie przed, w trakcie oraz 4 tygodnie po zakończeniu terapii, a także poddawać się regularnym testom ciążowym o czułości minimum 25 mIU/ml. Mężczyźni stosujący lenalidomid powinni używać prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych z kobietami w ciąży lub mogącymi zajść w ciążę, przez cały okres leczenia i co najmniej 7 dni po jego zakończeniu. Lek jest przeciwwskazany u kobiet mogących zajść w ciążę, które nie spełniają wszystkich wymogów programu zapobiegania ciąży. Ponadto, ze względu na ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u pacjentów ze szpiczakiem mnogim stosujących lenalidomid w skojarzeniu z deksametazonem, zaleca się unikanie dwuskładnikowych doustnych środków antykoncepcyjnych oraz stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentów z czynnikami ryzyka.
Lenalidomid wiąże się z licznymi poważnymi działaniami niepożądanymi, w tym neutropenią, trombocytopenią, zespołem rozpadu guza (TLS), reakcjami typu „tumour flare” (TFR), nadciśnieniem płucnym, reakcjami alergicznymi (w tym SJS, TEN, DRESS), a także zwiększonym ryzykiem drugich nowotworów pierwotnych (SPM) – zarówno hematologicznych, jak i litych. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi z delecją 5q i mutacją TP53, u których ryzyko progresji do ostrej białaczki szpikowej wynosi do 38,6% w ciągu 2 lat. Monitorowanie hematologiczne (morfologia krwi) jest niezbędne przed leczeniem, co tydzień przez pierwsze 8 tygodni, a następnie co miesiąc. Zaleca się także kontrolę czynności wątroby i obserwację pod kątem reaktywacji zakażeń wirusowych (HBV, wirus półpaśca) oraz postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (PML). U pacjentów powyżej 75. roku życia, ze szpiczakiem III stopnia, z obniżonym klirensem kreatyniny (<60 ml/min) lub gorszą sprawnością (ECOG ≥ 2) obserwuje się wyższą częstość działań niepożądanych i nietolerancji leku. Długotrwałe stosowanie lenalidomidu w skojarzeniu z deksametazonem wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem zaćmy, co wymaga regularnej kontroli okulistycznej.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Specjalne ostrzeżenia – Lenalidomide Ranbaxy
agenezja macicy, chłoniak grudkowy, chłoniak Hodgkina, chłoniak z komórek płaszcza, cholestatyczne zapalenie wątroby, cytolityczne zapalenie wątroby, drugi nowotwór pierwotny, dysfagia, działanie teratogenne, krwinki białe, nadciśnienie płucne, neutropenia, niewydolność wątroby, ostra białaczka szpikowa, płytki krwi, postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa, przedwczesna niewydolność jajników, reakcja anafilaktyczna, reakcja polekowa z eozynofilią, reakcja tumour flare, reaktywacja zakażenia wirusowego, resekcja jajników, szpiczak mnogi, toksyczna nekroliza naskórka, toksyczne zapalenie wątroby, wada wrodzona, wirus zapalenia wątroby typu B, zakrzepica żył głębokich, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego, zespół mielodysplastyczny, zespół rozpadu guza, zespół Stevensa-Johnsona, zespół Turnera, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa -
Właściwości farmakodynamiczne
Lenalidomid, klasyfikowany jako lek immunosupresyjny (kod ATC: L04AX04), działa poprzez wiązanie z białkiem cereblon, składnikiem kompleksu ligazy E3 kulina RING ubikwityna, co prowadzi do ubikwitynacji i degradacji czynników transkrypcyjnych Aiolos i Ikaros w komórkach limfatycznych. Mechanizm ten skutkuje cytotoksycznym i immunomodulacyjnym efektem, hamując proliferację i indukując apoptozę komórek nowotworowych, w tym plazmatycznych szpiczaka mnogiego, chłoniaka grudkowego oraz komórek z delecją 5q w zespołach mielodysplastycznych (MDS). Lenalidomid wykazuje także działanie immunomodulacyjne, zwiększając aktywność komórek T, NK i NKT, a w połączeniu z rytuksymabem potęguje cytotoksyczność zależną od przeciwciał (ADCC). Dodatkowo lek posiada właściwości antyangiogenne, proerytropoetyczne (zwiększanie hemoglobiny płodowej) oraz przeciwzapalne (hamowanie TNF-α i IL-6).
W badaniach klinicznych potwierdzono skuteczność lenalidomidu w leczeniu hematoonkologicznym. W badaniu CALGB 100104 u pacjentów po autologicznym przeszczepieniu komórek macierzystych (ASCT) z szpiczakiem mnogim, dawka podtrzymująca 10-15 mg/dobę wydłużyła medianę czasu przeżycia bez progresji (PFS) do 33,9 miesiąca w porównaniu do 19,0 miesięcy w grupie placebo (HR=0,38; p<0,001). W badaniu AUGMENT u pacjentów z nawrotowym/opornym indolentnym chłoniakiem nieziarniczym (iNHL), w tym chłoniakiem grudkowym, terapia skojarzona lenalidomid (20 mg/dobę przez 21 dni w 28-dniowych cyklach) z rytuksymabem (375 mg/m²) znacząco poprawiła PFS (mediana 39,4 vs 13,8 miesiąca; HR=0,40; p<0,0001) oraz odsetek całkowitych odpowiedzi (CR 34,7% vs 19,6%). W badaniu MAGNIFY u pacjentów opornych na rytuksymab odsetek obiektywnych odpowiedzi wyniósł 58,4%, a całkowitych 35,1%, z wysoką trwałością odpowiedzi (≥12 miesięcy u 79,1% pacjentów). EMA zwolniła lek z obowiązku badań u dzieci i młodzieży w leczeniu nowotworów dojrzałych limfocytów B.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Właściwości farmakodynamiczne – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg
aberracja chromosomalna, autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych, białko cereblon, chłoniak grudkowy, chłoniak nieziarniczy, chłoniak strefy brzeżnej, cytokina prozapalna, cytotoksyczność komórkowa, czas przeżycia bez progresji, czynnik transkrypcyjny, delecja chromosomowa, działanie cytotoksyczne, działanie immunomodulacyjne, działanie immunosupresyjne, działanie przeciwzapalne, hamowanie angiogenezy, hematoonkologia, hematopoetyczna komórka macierzysta, hemoglobina płodowa, indukcja apoptozy, komórka hematopoetyczna, komórka NK, komórka śródbłonka, leczenie indukcyjne, lenalidomid, ligaza E3, limfocyt B, nowotwór hematologiczny, odpowiedź całkowita, odsetek obiektywnych odpowiedzi, populacja pediatryczna, pozytonowa tomografia emisyjna, szpiczak mnogi, ubikwitynacja, właściwość antyangiogenna, właściwość proerytropoetyczna, zespół mielodysplastyczny -
Właściwości farmakokinetyczne
Lenalidomid jest lekiem podawanym doustnie w formie mieszaniny racemicznej enancjomerów S(-) i R(+), charakteryzującym się szybkim wchłanianiem z Tmax wynoszącym 0,5-2 godziny oraz proporcjonalnym wzrostem Cmax i AUC wraz ze wzrostem dawki. Wchłanianie lenalidomidu jest obniżone przez wysokotłuszczowe i wysokokaloryczne posiłki (spadek AUC o 20% i Cmax o 50%), jednak w badaniach klinicznych lek stosowano niezależnie od przyjmowania pokarmu. Wiązanie z białkami osocza jest niskie (23% u pacjentów ze szpiczakiem mnogim, 29% u zdrowych ochotników), a metabolizm lenalidomidu jest minimalny i nie obejmuje enzymów cytochromu P450, co zmniejsza ryzyko interakcji lekowych. Lek jest wydalany głównie przez nerki (82% dawki w postaci niezmienionej), z okresem półtrwania około 3 godzin u zdrowych osób i 3-5 godzin u pacjentów z nowotworami hematologicznymi. Metabolity stanowią niewielki procent wydalonej dawki (hydroksy-lenalidomid 4,59%, N-acetylo-lenalidomid 1,83%).
U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <50 ml/min) obserwuje się istotne zmniejszenie klirensu lenalidomidu i wzrost ekspozycji (AUC wzrasta 2,5- do 5-krotnie w zależności od stopnia niewydolności nerek), a okres półtrwania wydłuża się do ponad 9 godzin. Wchłanianie leku pozostaje niezmienione, a dializa usuwa około 30% dawki w ciągu 4 godzin. Zaburzenia czynności wątroby w stopniu łagodnym nie wpływają na farmakokinetykę lenalidomidu, jednak brak jest danych dla umiarkowanych i ciężkich dysfunkcji wątroby. Czynniki takie jak masa ciała, płeć, rasa oraz typ nowotworu (szpiczak mnogi, zespoły mielodysplastyczne, chłoniak z komórek płaszcza) nie mają istotnego wpływu na klirens leku. Wskazane jest monitorowanie funkcji nerek u osób starszych ze względu na zwiększone ryzyko zaburzeń nerkowych, co może wymagać dostosowania dawki.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Właściwości farmakokinetyczne – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg
AUC, białko ekstruzji wielolekowej, białko oporności raka piersi, białko oporności wielolekowej, bilirubina całkowita, chłoniak z komórek płaszcza, Cmax, cytochrom P450, dysfagia, filtracja kłębuszkowa, hydroksy-lenalidomid, klirens kreatyniny, klirens nerkowy, lenalidomid, N-acetylo-lenalidomid, okres półtrwania, polipeptyd transportujący aniony organiczne, pompa eksportująca sole kwasów żółciowych, szpiczak mnogi, transporter anionów organicznych, transporter kationów organicznych, zaburzenie czynności nerek, zaburzenie czynności wątroby, zespół mielodysplastyczny -
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Lenalidomid wykazuje silne właściwości teratogenne, co wymaga rygorystycznego przestrzegania programów zapobiegania ciąży u kobiet w wieku rozrodczym oraz u mężczyzn, których partnerki mogą zajść w ciążę. Kobiety leczone lenalidomidem muszą stosować skuteczną antykoncepcję przez cały okres terapii, a w przypadku zajścia w ciążę leczenie należy natychmiast przerwać i skierować pacjentkę do specjalisty z zakresu teratologii. U mężczyzn lek wykrywalny jest w spermie w bardzo niskim stężeniu, które staje się niewykrywalne po 3 dniach od zakończenia terapii, jednak ze względów bezpieczeństwa zaleca się stosowanie prezerwatyw podczas leczenia, przerw oraz przez tydzień po zakończeniu terapii, jeśli partnerka jest w ciąży lub może zajść w ciążę. Lenalidomid jest bezwzględnie przeciwwskazany w ciąży ze względu na ryzyko ciężkich wad wrodzonych, podobnych do tych wywoływanych przez talidomid, a także nie zaleca się karmienia piersią podczas terapii z powodu braku danych o przenikaniu leku do mleka.
Badania przedkliniczne na szczurach wykazały brak negatywnego wpływu lenalidomidu na płodność przy dawkach do 500 mg/kg, co odpowiada 200–500-krotnym dawkom stosowanym u ludzi (25 mg i 10 mg). W praktyce klinicznej lekarz powinien szczegółowo edukować pacjentów o teratogennym potencjale lenalidomidu, konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji oraz procedurach postępowania w przypadku zajścia w ciążę. Kluczowe jest także poinformowanie o konieczności przerwania karmienia piersią na czas terapii. Edukacja powinna uwzględniać podobieństwo strukturalne lenalidomidu do talidomidu oraz potencjalne konsekwencje dla płodu, aby zapewnić pełne zrozumienie ryzyka i przestrzeganie zaleceń profilaktycznych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wpływ na płodność, ciążę i laktację – Lenalidomide Ranbaxy 5 mg