historia choroby

Historia choroby to fundamentalny dokument medyczny, który zawiera kompleksowy zapis informacji o stanie zdrowia pacjenta, przebiegu diagnostyki i leczenia. Stanowi ona podstawowe narzędzie pracy lekarza, umożliwiające śledzenie rozwoju choroby, monitorowanie skuteczności terapii oraz zapewnienie ciągłości opieki medycznej.

Prawidłowo sporządzona historia choroby obejmuje wywiad (dane osobowe pacjenta, główne dolegliwości, historię obecnej choroby, wywiad rodzinny, społeczny i zawodowy), badanie przedmiotowe, wyniki badań diagnostycznych, rozpoznanie, plan leczenia oraz dokumentację jego przebiegu. W dokumentacji odnotowuje się również konsultacje specjalistyczne, zabiegi operacyjne oraz epikryzę – końcowe podsumowanie hospitalizacji.

Historia choroby podlega ochronie jako dokument zawierający dane wrażliwe pacjenta. Zgodnie z obowiązującymi przepisami, dokumentacja medyczna musi być przechowywana przez określony czas (zwykle 20-30 lat), a pacjent ma prawo wglądu do swojej dokumentacji. W dobie cyfryzacji, tradycyjne papierowe historie choroby są stopniowo zastępowane przez elektroniczną dokumentację medyczną (EDM), co ułatwia przechowywanie, dostęp i wymianę informacji medycznych między placówkami ochrony zdrowia.

Powiązane wpisy

  1. 12.04.2026
  2. www.leksykon.com.pl