Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Solu-Medrol

Stosowanie metyloprednizolonu w postaci preparatu Solu-Medrol wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne działania niepożądane oraz interakcje. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty, które należy uwzględnić przy zlecaniu tego leku pacjentom.¹

Wpływ immunosupresyjny i zwiększona podatność na zakażenia

Glikokortykosteroidy mogą znacząco zwiększać podatność organizmu na zakażenia oraz maskować ich objawy. Stosowanie kortykosteroidów, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi, może wiązać się z rozwojem infekcji wywołanych przez różne patogeny: wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki czy pasożyty. Zakażenia te mogą przebiegać zarówno łagodnie, jak i ciężko, z możliwością zgonu. Ryzyko wystąpienia zakażeń wzrasta proporcjonalnie do dawki kortykosteroidów.²

U pacjentów z obniżoną odpornością niektóre choroby zakaźne, jak ospa wietrzna czy odra, mogą przebiegać znacznie ciężej niż u osób zdrowych, a nawet prowadzić do zgonu. Dotyczy to zarówno dzieci z brakiem odporności, jak i dorosłych otrzymujących kortykosteroidy.³

Szczepienia u pacjentów stosujących kortykosteroidy

U pacjentów przyjmujących kortykosteroidy w dawkach o działaniu immunosupresyjnym przeciwwskazane jest podawanie szczepionek żywych lub żywych atenuowanych. Można natomiast podawać szczepionki inaktywowane lub biogenetyczne, choć odpowiedź immunologiczna na te szczepionki może być ograniczona lub mogą być one nieskuteczne. Pacjenci otrzymujący kortykosteroidy w dawkach niewykazujących działania immunosupresyjnego mogą być poddawani wszystkim wymaganym procedurom uodparniania.⁴

Stosowanie kortykosteroidów u pacjentów z gruźlicą

Stosowanie kortykosteroidów w aktywnej gruźlicy należy ograniczyć do przypadków piorunującej lub rozsianej gruźlicy płuc, stosując je jednocześnie z odpowiednim schematem leczenia przeciwgruźliczego. U pacjentów z utajoną gruźlicą lub dodatnią próbą tuberkulinową, którzy wymagają leczenia glikokortykosteroidami, konieczna jest szczególnie skrupulatna obserwacja ze względu na możliwość reaktywacji choroby. W przypadku długotrwałego leczenia kortykosteroidami należy stosować chemioprofilaktykę przeciwgruźliczą.⁵

Mięsak Kaposiego

U pacjentów otrzymujących kortykosteroidy stwierdzano występowanie mięsaka Kaposiego. Przerwanie stosowania kortykosteroidów może doprowadzić do remisji klinicznej tego nowotworu.⁶

Kortykosteroidy w leczeniu wstrząsu septycznego

Rola kortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego pozostaje kontrowersyjna. Obecnie nie zaleca się ich rutynowego stosowania w leczeniu wstrząsu septycznego. Jednakże metaanalizy i badania przeglądowe wskazują, że dłuższe schematy (5-11 dni) leczenia kortykosteroidami w małych dawkach mogą zmniejszać śmiertelność, szczególnie u pacjentów ze wstrząsem septycznym zależnym od wazopresora.⁷

Reakcje alergiczne

U pacjentów leczonych kortykosteroidami rzadko obserwowano reakcje alergiczne, w tym reakcje skórne i anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne. Przed rozpoczęciem stosowania Solu-Medrol należy zastosować odpowiednie środki ostrożności, szczególnie jeśli u pacjenta występowała w przeszłości nadwrażliwość na jakikolwiek produkt leczniczy.⁸

Zaburzenia endokrynologiczne

U pacjentów stosujących przewlekle kortykosteroidy, w sytuacjach stresowych zaleca się zwiększenie dawki szybko działających kortykosteroidów przed, w trakcie i po zakończeniu sytuacji stresowej.⁹

Długotrwałe podawanie terapeutycznych dawek kortykosteroidów może prowadzić do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, powodując wtórną niewydolność kory nadnerczy. Stopień i czas trwania tej niewydolności zależą od dawki, częstości podawania oraz czasu trwania leczenia glikokortykosteroidami. Ryzyko można zmniejszyć stosując schemat podawania co drugi dzień.¹⁰

Nagłe odstawienie glikokortykosteroidów może wywołać ostrą niewydolność nadnerczy, prowadzącą nawet do zgonu. Wtórna niewydolność nadnerczy powinna być minimalizowana poprzez stopniowe zmniejszanie dawki. Ten typ względnej niewydolności może utrzymywać się przez kilka miesięcy po przerwaniu leczenia. W przypadku sytuacji stresowych w tym okresie należy rozważyć wdrożenie terapii hormonalnej.¹¹

Po nagłym odstawieniu glikokortykoidów może również wystąpić „zespół odstawienia” steroidów, niezwiązany z niedoczynnością kory nadnerczy. Objawy tego zespołu to: jadłowstręt, nudności, wymioty, letarg, bóle głowy, gorączka, ból stawów, złuszczanie, bóle mięśni, spadek masy ciała i/lub niedociśnienie tętnicze. Uważa się, że objawy te są raczej wynikiem nagłej zmiany stężenia glikokortykoidów, a nie niskiego stężenia kortykosteroidów.¹²

Glikokortykosteroidy mogą wywoływać lub nasilać objawy zespołu Cushinga, dlatego nie należy ich podawać pacjentom z chorobą Cushinga. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy obserwuje się nasilone działanie kortykosteroidów.¹³

Wpływ na metabolizm i odżywianie

Metyloprednizolon, podobnie jak inne kortykosteroidy, może zwiększać stężenie glukozy we krwi, nasilać istniejącą cukrzycę oraz predysponować pacjentów długotrwale stosujących kortykosteroidy do wystąpienia cukrzycy.¹⁴

Zaburzenia psychiczne

Stosowanie kortykosteroidów może wiązać się z wystąpieniem zaburzeń psychicznych, począwszy od euforii, bezsenności, wahań nastroju i zmian osobowości, aż po ciężką depresję i zaburzenia psychotyczne. Ponadto, kortykosteroidy mogą nasilać istniejącą niestabilność emocjonalną lub tendencje psychotyczne.¹⁵

Potencjalnie ciężkie psychiczne działania niepożądane mogą wystąpić po zastosowaniu steroidów o działaniu ogólnoustrojowym. Mogą one pojawić się w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Większość z nich ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku, choć niekiedy konieczne może być swoiste leczenie. Zaburzenia psychiczne mogą także występować po odstawieniu kortykosteroidów, choć ich częstość nie jest dokładnie znana.¹⁶

Pacjentów i/lub ich opiekunów należy zachęcać do konsultacji lekarskiej w przypadku wystąpienia objawów psychologicznych, szczególnie objawów depresji lub myśli samobójczych. Powinni oni być szczególnie wyczuleni na zaburzenia psychiczne, które mogą pojawić się zarówno w trakcie leczenia, jak i bezpośrednio po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu steroidów.¹⁷

Wpływ na układ nerwowy

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami przebiegającymi z drgawkami oraz u pacjentów z myasthenia gravis.¹⁸

Badania kliniczne wykazały, że kortykosteroidy są skuteczne w przyspieszaniu ustępowania ciężkich zaostrzeń stwardnienia rozsianego, choć nie potwierdzono ich wpływu na ostateczny rezultat naturalnego przebiegu choroby. Dla uzyskania istotnego efektu konieczne są stosunkowo wysokie dawki kortykosteroidów.¹⁹

W związku z podawaniem dooponowym i/lub nadtwardówkowym kortykosteroidów zgłaszano poważne zdarzenia medyczne. Odnotowano przypadki tłuszczakowatości nadtwardówkowej u pacjentów przyjmujących kortykosteroidy, zwykle przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek.²⁰

Wpływ na narząd wzroku

Należy zachować szczególną ostrożność stosując glikokortykosteroidy u pacjentów z oczną infekcją wirusem Herpes simplex ze względu na ryzyko perforacji rogówki.²¹

Stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do zaburzeń widzenia. Jeżeli u pacjenta występują objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia wzroku, należy rozważyć skierowanie go do okulisty. Możliwe przyczyny to zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą obserwowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów. CSCR może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.²²

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do rozwoju zaćmy tylnej podtorebkowej i zaćmy jądrowej (szczególnie u dzieci), wytrzeszczu lub zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, które może powodować jaskrę z potencjalnym uszkodzeniem nerwów wzrokowych. U pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy mogą się również częściej rozwijać wtórne zakażenia grzybicze i wirusowe gałki ocznej.²³

Wpływ na serce

Ze względu na niekorzystny wpływ glikokortykosteroidów na układ sercowo-naczyniowy, w tym dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze, pacjenci z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na dodatkowe ryzyko przy stosowaniu dużych dawek i długotrwałym leczeniu. U takich pacjentów kortykosteroidy należy stosować ostrożnie, rozważając modyfikację czynników ryzyka i dodatkowo monitorując układ sercowo-naczyniowy. Stosowanie małych dawek i leczenie co drugi dzień może zmniejszyć częstość powikłań.²⁴

Po szybkim podaniu dożylnym dużych dawek soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu (ponad 0,5 g w czasie krótszym niż 10 minut) obserwowano zaburzenia rytmu serca, zapaść krążeniową i/lub zatrzymanie akcji serca. Podczas podawania lub po podaniu dużych dawek soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu obserwowano również bradykardię, która może nie być związana z szybkością lub czasem trwania wlewu dożylnego.²⁵

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym należy stosować z zachowaniem ostrożności i tylko wtedy, gdy jest to niezbędne.²⁶

Wpływ na układ naczyniowy

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano występowanie zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W związku z tym kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi lub skłonnością do ich wystąpienia.²⁷

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym steroidy należy podawać z zachowaniem ostrożności.²⁸

Wpływ na żołądek i jelita

Po podaniu dużych dawek kortykosteroidów może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Leczenie glikokortykosteroidami może maskować objawy wrzodów trawiennych, co może prowadzić do perforacji lub krwotoku bez towarzyszącego bólu. Glikokortykosteroidy mogą również maskować objawy zapalenia otrzewnej i inne objawy związane z zaburzeniami żołądka i jelit, takimi jak perforacja, zaparcie lub zapalenie trzustki.²⁹

Jednoczesne stosowanie kortykosteroidów z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) zwiększa ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit.³⁰

Należy zachować szczególną ostrożność stosując kortykosteroidy u pacjentów z niespecyficznym wrzodziejącym zapaleniem jelita w przypadku zagrożenia perforacją, ropniem lub inną infekcją ropną, a także u pacjentów z zapaleniem uchyłka, niedawno wykonanymi zespoleniami jelitowymi, lub czynnym lub utajonym owrzodzeniem żołądka.³¹

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

Cykliczne, przerywane podawanie metyloprednizolonu dożylnie (zazwyczaj w dawce początkowej ≥1g na dobę) może spowodować wywołane przez lek uszkodzenie wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby lub zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Rzadko zgłaszano przypadki hepatotoksyczności. Objawy mogą wystąpić po kilku tygodniach lub później od rozpoczęcia leczenia. W większości przypadków zdarzenia niepożądane ustępowały po przerwaniu leczenia, dlatego konieczna jest odpowiednia obserwacja pacjenta.³²

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

Podczas stosowania dużych dawek kortykosteroidów opisywano przypadki ostrej miopatii, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami transmisji nerwowo-mięśniowej (np. w myasthenia gravis) lub u pacjentów leczonych jednocześnie lekami antycholinergicznymi, w tym blokerami nerwowo-mięśniowymi (np. pankuronium). Ostra miopatia ma zwykle postać uogólnioną, może obejmować mięśnie oka i mięśnie oddechowe, a nawet prowadzić do niedowładu czterokończynowego. Może również wystąpić zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. Poprawa stanu klinicznego lub całkowite wyleczenie po zaprzestaniu leczenia kortykosteroidami może pojawić się po kilku tygodniach lub nawet latach.³³

Osteoporoza jest częstym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem wysokich dawek glikokortykosteroidów, ale nie jest często rozpoznawana.³⁴

Wpływ na nerki i drogi moczowe

Należy zachować ostrożność u pacjentów z twardziną układową, ponieważ obserwowano zwiększoną częstość występowania twardzinowej kryzy nerkowej podczas leczenia kortykosteroidami, w tym metyloprednizolonem.³⁵

Kortykosteroidy należy również stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek.³⁶

Wpływ na badania diagnostyczne

Hydrokortyzon lub kortyzon w średnich i dużych dawkach mogą zwiększać ciśnienie krwi, retencję soli i wody oraz zwiększać wydalanie potasu. W przypadku pochodnych syntetycznych prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań jest mniejsze, chyba że są one stosowane w dużych dawkach. Konieczne może się okazać ograniczenie spożycia soli oraz suplementacja potasu. Wszystkie glikokortykosteroidy zwiększają wydalanie wapnia.³⁷

Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach

Stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym nie jest zalecane do leczenia urazowego uszkodzenia mózgu. Wyniki badania wieloośrodkowego wykazały zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach lub 6 miesiącach od wystąpienia urazu u pacjentów leczonych solą sodową bursztynianu metyloprednizolonu w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo.³⁸

Inne ostrzeżenia

Powikłania leczenia glikokortykoidami zależą od wielkości dawki i czasu trwania leczenia. Należy podjąć indywidualną decyzję co do dawki, czasu trwania terapii oraz częstości podawania leku (codziennie czy w schemacie przerywanym), biorąc pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka. Podczas leczenia należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, a gdy możliwe jest jej zmniejszenie, należy to robić stopniowo.³⁹

Jednoczesne podawanie inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, może zwiększyć ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Takich połączeń leków należy unikać, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko. W takim przypadku pacjenta należy szczególnie obserwować pod kątem wystąpienia ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów.⁴⁰

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować ostrożnie w połączeniu z kortykosteroidami.⁴¹

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przypadki przełomu w przebiegu guza chromochłonnego, niekiedy zakończone zgonem. Kortykosteroidy należy stosować u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym guzem chromochłonnym tylko po odpowiedniej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.⁴²

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano występowanie zespołu rozpadu guza (TLS) u pacjentów z nowotworami złośliwymi, w tym z nowotworami hematologicznymi i guzami litymi, po zastosowaniu kortykosteroidów. Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia TLS, takich jak pacjenci z nowotworami o wysokim wskaźniku proliferacji, dużą masą nowotworu i dużą wrażliwością na leki cytotoksyczne, należy ściśle monitorować i zastosować odpowiednie środki ostrożności.⁴³

Dzieci i młodzież

Należy dokładnie obserwować wzrost i rozwój niemowląt oraz dzieci poddawanych długotrwałej terapii kortykosteroidowej. U dzieci otrzymujących glikokortykosteroidy długotrwale, codziennie i w dawkach podzielonych, wzrost może być zahamowany, dlatego taki schemat stosowania należy ograniczyć do najcięższych wskazań. Podawanie glikokortykoidów w schemacie co drugi dzień zwykle eliminuje lub minimalizuje to działanie niepożądane.⁴⁴

Niemowlęta i dzieci przyjmujące kortykosteroidy długotrwale są szczególnie narażone na zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego.⁴⁵

Po podaniu dużych dawek kortykosteroidów u dzieci może się rozwinąć zapalenie trzustki. U wcześniaków, po podaniu metyloprednizolonu, może rozwinąć się kardiomiopatia przerostowa, dlatego należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę oraz monitorować czynność i strukturę serca.⁴⁶

Dodatkowe informacje i ważne uwagi

Kortykoterapia ma wpływ na wynik wielu badań i parametrów biologicznych, w tym testów skórnych i badań poziomu hormonów tarczycy.⁴⁷

Działanie glikokortykosteroidów jest szczególnie nasilone u pacjentów z marskością wątroby.⁴⁸

U pacjentów z cukrzycą należy zwrócić uwagę na możliwość nasilenia objawów utajonej cukrzycy lub zwiększenia zapotrzebowania na insulinę czy doustne leki hipoglikemizujące.⁴⁹

Podczas długotrwałego leczenia zaleca się regularne kontrole medyczne. Ewentualne przerwanie długotrwałej terapii powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską (stopniowe przerwanie leczenia, ocena czynności kory nadnerczy). Najważniejsze objawy niewydolności kory nadnerczy to osłabienie, niedociśnienie ortostatyczne i depresja.⁵⁰

Nie należy podawać produktu Solu-Medrol we wstrzyknięciach do mięśnia naramiennego ze względu na częste występowanie zaniku podskórnego.⁵¹

Informacje dotyczące substancji pomocniczych – alkohol benzylowy

Produkt Solu-Medrol 500 mg i 1000 mg zawiera alkohol benzylowy jako środek konserwujący, który może powodować reakcje nadwrażliwości. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego pacjentom pediatrycznym, w tym noworodkom, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkich działań niepożądanych i zgonu (zespół niewydolności oddechowej, tzw. „gasping syndrome”). Chociaż standardowe dawki terapeutyczne tego produktu zawierają mniejsze ilości alkoholu benzylowego niż te związane z zespołem niewydolności oddechowej, minimalna ilość tego związku, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności, jest nieznana.⁵²

Preparaty zawierające alkohol benzylowy należy stosować u noworodków wyłącznie wtedy, gdy jest to konieczne i nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia. U wcześniaków i noworodków o niskiej masie urodzeniowej istnieje większe prawdopodobieństwo toksycznego działania. Produktów zawierających alkohol benzylowy nie należy podawać małym dzieciom poniżej 3 lat dłużej niż przez 1 tydzień, chyba że jest to konieczne.⁵³

Należy wziąć pod uwagę całkowitą ilość alkoholu benzylowego ze wszystkich źródeł, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, jak również u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, ze względu na ryzyko kumulacji i toksycznego działania (kwasicy metabolicznej). Dostępne są również moce produktu Solu-Medrol niezawierające alkoholu benzylowego.⁵⁴

Zawartość sodu w preparacie

⁵⁵