historia medyczna

Historia medyczna (dokumentacja medyczna) to uporządkowany chronologicznie zapis informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta, przebiegu leczenia oraz podjętych interwencji medycznych. Stanowi ona podstawowe narzędzie w codziennej praktyce lekarskiej, umożliwiające ciągłość opieki oraz podejmowanie świadomych decyzji terapeutycznych.

Prawidłowo prowadzona historia medyczna zawiera dane demograficzne pacjenta, wywiad chorobowy (aktualny i przeszły), wywiad rodzinny, informacje o alergiach i nietolerancjach, przyjmowanych lekach, wyniki badań fizykalnych oraz diagnostycznych, rozpoznania, plany leczenia oraz notatki z kolejnych wizyt. W dobie cyfryzacji ochrony zdrowia, tradycyjne papierowe kartoteki są zastępowane elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM), co ułatwia dostęp do danych pacjenta i wymianę informacji między specjalistami.

Historia medyczna pełni również ważną funkcję prawną – jest dokumentem potwierdzającym przebieg procesu diagnostyczno-terapeutycznego i stanowi dowód należytej staranności w opiece nad pacjentem. Zgodnie z przepisami, dokumentacja medyczna podlega określonym zasadom przechowywania i udostępniania, a pacjent ma prawo wglądu do swoich danych medycznych. Prowadzenie rzetelnej dokumentacji jest obowiązkiem każdego lekarza i elementem etyki zawodowej.

Powiązane wpisy

  1. 09.04.2026
  2. www.leksykon.com.pl