gospodarka azotowa

Gospodarka azotowa odnosi się do zestawu procesów metabolicznych związanych z obrotem związków azotowych w organizmie człowieka. Obejmuje ona przyswajanie, przekształcanie i wydalanie azotu, który jest kluczowym składnikiem białek, kwasów nukleinowych i innych istotnych biomolekuł.

W prawidłowej gospodarce azotowej organizm utrzymuje równowagę między podażą a wydalaniem azotu. Zaburzenia tej równowagi mogą prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych. Dodatni bilans azotowy występuje, gdy organizm zatrzymuje więcej azotu niż wydala, co obserwujemy np. w okresie wzrostu, ciąży czy rekonwalescencji. Ujemny bilans azotowy, charakteryzujący się większym wydalaniem niż przyswajaniem, jest typowy dla stanów katabolicznych, takich jak głodzenie, ciężkie infekcje czy urazy.

Ocena gospodarki azotowej ma istotne znaczenie kliniczne w monitorowaniu stanu odżywienia pacjentów, szczególnie tych w stanach krytycznych, po zabiegach chirurgicznych lub z przewlekłymi chorobami metabolicznymi. Podstawowymi markerami gospodarki azotowej są stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy oraz ich wydalanie z moczem, a także bilans azotowy obliczany na podstawie podaży białka i wydalania azotu mocznikowego.

Zaburzenia gospodarki azotowej mogą manifestować się w postaci hiperkatabolizmu białek (np. w ciężkich infekcjach, po urazach), zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome) czy w przypadku niewydolności nerek, gdy dochodzi do retencji produktów przemiany białek. Leczenie zaburzeń gospodarki azotowej powinno być ukierunkowane na przyczynę podstawową oraz optymalizację podaży białka i kalorii.

Powiązane wpisy

Leksykon leków
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn – Nutrineal PD4 (z 1,1% roztworem aminokwasów) –

Ocena wpływu stosowanych leków, w tym roztworów do dializy otrzewnowej takich jak Nutrineal PD4 (osmolarność 365 mOsmol/l, Na+ 132 mmol/l, Ca++ 1,25 mmol/l, Mg++ 0,25 mmol/l, Cl- 105 mmol/l), na zdolność prowadzenia pojazdów jest kluczowa u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Nutrineal PD4 zawiera aminokwasy, które mogą wpływać na gospodarkę azotową i funkcje poznawcze, choć w standardowym stosowaniu nie powinny istotnie upośledzać zdolności psychomotorycznych. Należy jednak monitorować objawy takie jak złe samopoczucie, hipowolemia, zaburzenia elektrolitowe (np. zaburzenia koncentracji, osłabienie mięśni, drżenia, zaburzenia widzenia), które mogą znacząco obniżyć bezpieczeństwo prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn.
dializa otrzewnowa, funkcje poznawcze, funkcje psychomotoryczne, gospodarka azotowa, hipowolemia, mocznica, neuroprzekaźniki, Nutrineal PD4, osmolarność, parametry biochemiczne, roztwór aminokwasów, roztwór do dializy otrzewnowej, schyłkowa niewydolność nerek, spowolnienie psychoruchowe, stabilność hemodynamiczna, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia neurologiczne, zapalenie otrzewnej
Leksykon substancji czynnych
Testosteron undecylan – Właściwości farmakodynamiczne

Testosteron undecylan, ester naturalnego testosteronu, jest androgenem o szerokim spektrum działania, kluczowym w rozwoju i utrzymaniu męskich cech płciowych oraz funkcji zależnych od androgenów, takich jak spermatogeneza i funkcjonowanie gruczołów płciowych. Po podaniu preparatu Nebido, zawierającego 250 mg testosteronu undecylanu/ml (157,9 mg czystego testosteronu/ml), dochodzi do uwolnienia aktywnej formy hormonu, który oddziałuje na liczne tkanki: skórę, mięśnie, szkielet, nerki, wątrobę, szpik kostny oraz ośrodkowy układ nerwowy. Działanie testosteronu dzieli się na androgenne (np. wpływ na gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, najądrze) oraz anaboliczne (np. wzrost masy mięśniowej, mineralizacja kości, stymulacja erytropoezy). Preparat dostępny jest w ampułkach 4 ml zawierających 1000 mg testosteronu undecylanu (631,5 mg testosteronu) w formie roztworu olejowego, z dodatkiem 2000 mg benzylu benzoesanu, co należy uwzględnić u pacjentów z nadwrażliwością.
androgen, aromatyzacja, benzyl benzoesan, erytrocyt, erytropoeza, estradiol, gęstość mineralna kości, gonadotropina, gospodarka azotowa, gospodarka wodno-elektrolitowa, gruczoł krokowy, gruczoł płciowy, hematopoeza, jądra, komórka Leydiga, kora nadnerczy, masa mięśniowa, męskie cechy płciowe, metabolizm kostny, nadwrażliwość, ośrodkowy układ nerwowy, pęcherzyk nasienny, przysadka mózgowa, receptor estrogenowy, roztwór do wstrzykiwań, spermatogeneza, synteza białek, szpik kostny, testosteron undecylan, tkanka tłuszczowa, układ krwiotwórczy
Leksykon leków
Właściwości farmakodynamiczne – Olimel N5E

OLIMEL N5E to roztwór do żywienia pozajelitowego klasyfikowany w grupie B05 BA10, zaprojektowany jako trójkomorowa emulsja do infuzji zawierająca roztwór glukozy z wapniem, emulsję tłuszczową (80% oleju z oliwek, 20% oleju sojowego) oraz roztwór aminokwasów z elektrolitami. Profil tłuszczowy obejmuje 15% nasyconych, 65% jednonienasyconych i 20% wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, z fosfolipidami do triglicerydów w stosunku 0,06, co zapewnia stabilność emulsji i korzystny profil farmakokinetyczny. Preparat dostarcza pełen profil 17 L-aminokwasów, w tym 8 niezbędnych, z udziałem aminokwasów niezbędnych stanowiącym 44,8% oraz rozgałęzionych 18,3%. Glukoza stanowi główne źródło węglowodanów, a optymalny stosunek energii niebiałkowej do azotu wynosi 165 kcal/g, co sprzyja efektywnemu wykorzystaniu aminokwasów do syntezy białek. Preparat dostępny jest w objętościach 1500 ml, 2000 ml i 2500 ml, dostarczając odpowiednio 1490, 1980 i 2480 kcal, z 40% energii pochodzącej z tłuszczów i stosunkiem energii glukoza/tłuszcze 53/47.
alfa-tokoferol, aminokwas niezbędny, bilans azotu, dodatni bilans azotowy, emulsja do infuzji, emulsja tłuszczowa, gospodarka azotowa, hipertoniczność roztworu, homeostaza organizmu, mononienasycony kwas tłuszczowy, nasycony kwas tłuszczowy, osmolarność, peroksydacja tłuszczów, podaż składników odżywczych, profil aminokwasowy, profil farmakokinetyczny, równowaga wodno-elektrolitowa, roztwór aminokwasów, synteza białek endogennych, wielonienasycony niezbędny kwas tłuszczowy, żyła centralna, żywienie pozajelitowe
Leksykon leków
Interakcje leku – Aminosteril N-Hepa 8% –

Preparat Aminosteril N-Hepa 8% to roztwór do infuzji zawierający 80 g/l aminokwasów, z podwyższonym udziałem aminokwasów rozgałęzionych (izoleucyna, leucyna, walina) i obniżoną zawartością aminokwasów aromatycznych (fenyloalanina, tryptofan), dedykowany pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby. Brak jest udokumentowanych klinicznie interakcji z innymi lekami, jednak ze względu na specyfikę metabolizmu wątrobowego i skład preparatu, zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków hepatotoksycznych (np. paracetamol w dużych dawkach, niektóre antybiotyki, statyny) oraz nefrotoksycznych (aminoglikozydy, amfoterycyna B). Wysokie ryzyko interakcji dotyczy także alkoholu, którego spożycie należy całkowicie wykluczyć ze względu na nasilenie hepatotoksyczności i pogorszenie metabolizmu aminokwasów. Monitorowanie funkcji wątroby i nerek jest kluczowe, podobnie jak dostosowanie dawek insuliny i glikokortykosteroidów, które mogą wpływać na gospodarkę azotową i metabolizm białek.
amfoterycyna B, aminoglikozyd, aminokwas, aminokwas aromatyczny, aminokwas rozgałęziony, bilans azotowy, biodostępność leku, farmaceuta kliniczny, glikokortykosteroid, gospodarka azotowa, hepatotoksyczność, katabolizm białka, lek hepatotoksyczny, lek hipoglikemizujący, lek nefrotoksyczny, niezgodność farmaceutyczna, parametr biochemiczny, roztwór do infuzji, stężenie glukozy we krwi, wiązanie z białkami osocza, zaburzenie czynności wątroby, żywienie parenteralne, żywienie pozajelitowe
Leksykon substancji czynnych
L-treonina – Przedawkowanie

L-treonina, aminokwas egzogenny stosowany w żywieniu pozajelitowym, może wywołać poważne objawy przedawkowania, zwłaszcza przy przekroczeniu zalecanych dawek lub zbyt szybkim podaniu infuzji. Klinicznie obserwuje się nudności, wymioty, dreszcze, uderzenia gorąca, zaburzenia gospodarki elektrolitowej (hiperkaliemia, hiperkalcemia, hipermagnezemia) oraz powikłania naczyniowe, takie jak zakrzepowe zapalenie żył, obrzęki obwodowe i obrzęk płuc. Metabolicznie przedawkowanie prowadzi do azotemii, kwasicy metabolicznej oraz zwiększonego wydalania aminokwasów przez nerki, co może pogłębiać zaburzenia homeostazy. Szczególnie narażeni są pacjenci z niewydolnością nerek, zaburzeniami czynności wątroby oraz gospodarki sodowej. Preparaty takie jak Aminomel, Aminosteril, Vamin czy Vaminolact wymagają ścisłego monitorowania i dostosowania dawkowania.
aminokwas egzogenny, azotemia, gospodarka azotowa, gospodarka elektrolitowa, gospodarka sodowa, hiperkalcemia, hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiperwolemia, kwasica metaboliczna, mechanizm patofizjologiczny, metabolizm aminokwasów, niewydolność nerek, nudności i wymioty, obrzęk obwodowy, obrzęk płuc, preparat aminokwasowy, próg nerkowy, równowaga kwasowo-zasadowa, zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia rytmu serca, zakrzepowe zapalenie żył, zatrucie aminokwasami, żywienie pozajelitowe
Leksykon substancji czynnych
Kwas L-asparaginowy – Wskazania do stosowania

Kwas L-asparaginowy jest kluczowym aminokwasem w preparatach do żywienia pozajelitowego, takich jak Aminomel 10E (1,91 g/1000 ml) oraz Aminomel 12,5E (2,39 g/1000 ml). Pełni on istotną rolę w syntezie białek, cyklu mocznikowym oraz procesach energetycznych komórki, co uzasadnia jego zastosowanie u pacjentów w stanach katabolicznych. Preparaty te, zawierające odpowiednio 100 g/l i 125 g/l aminokwasów z elektrolitami, są stosowane w intensywnym wsparciu metabolicznym po ciężkich urazach, w ostrych i przewlekłych chorobach wymagających żywienia pozajelitowego (np. niedrożność jelit, ostre zapalenie trzustki, choroby zapalne jelit, niedożywienie nowotworowe) oraz w okresie okołooperacyjnym dużych zabiegów chirurgicznych. Terapia ta wspomaga regenerację tkanek i zapobiega katabolizmowi białek ustrojowych.
choroba zapalna jelit, ciężki uraz, cykl mocznikowy, duży zabieg operacyjny, gospodarka azotowa, katabolizm białek, kwas L-asparaginowy, leczenie chirurgiczne, niedobór białka, niedożywienie, niedrożność jelit, okres okołooperacyjny, ostre zapalenie trzustki, proces anaboliczny, przetoka, roztwór do infuzji, roztwór węglowodanów, stan kataboliczny, synteza białek, uraz mnogi, wsparcie metaboliczne, zespół krótkiego jelita, żywienie pozajelitowe
Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Vamin 14 Electrolyte-Free

Roztwór Vamin 14 Electrolyte-Free zawiera aminokwasy w stężeniu 85 g/l oraz azot w ilości 13,5 g/l, co wymaga monitorowania gospodarki azotowej i funkcji nerek podczas terapii. Preparat charakteryzuje się pH 5,6 oraz osmolalnością 810 mOsm/kg wody, co wskazuje na konieczność podawania do żył o odpowiednim przepływie, najlepiej centralnych. Mimo nazwy „Electrolyte-Free”, roztwór zawiera około 90 mmol octanu, co należy uwzględnić w bilansie kwasowo-zasadowym pacjenta. Wartość energetyczna preparatu wynosi 1,4 MJ/l (350 kcal/l), co powinno być uwzględnione w całkowitym bilansie energetycznym pacjenta.
aminokwas egzogenny, bilans energetyczny, bilans kwasowo-zasadowy, cynk, dożylne podawanie aminokwasów, funkcja nerek, gospodarka azotowa, miedź, niedobór mikroelementów, osmolalność roztworu, pH roztworu, pierwiastek śladowy, tolerancja metaboliczna, Vamin 14, Vamin 14 Electrolyte-Free, wydalanie z moczem, żywienie pozajelitowe
Leksykon substancji czynnych
L-lizyna – Właściwości farmakodynamiczne

L-lizyna, aminokwas egzogenny, pełni kluczową rolę w syntezie białek oraz metabolizmie azotowym, co czyni ją niezbędnym składnikiem preparatów medycznych stosowanych w żywieniu pozajelitowym i terapii chorób przewlekłych, takich jak niewydolność nerek i wątroby. W preparatach takich jak Aminomel 10E i 12,5E stężenie octanu L-lizyny wynosi odpowiednio 10,02 g/l i 12,53 g/l, natomiast w preparacie Ketosteril, stosowanym w przewlekłej chorobie nerek, L-lizyna podawana jest w dawce 75 mg/tabletkę. W żywieniu pozajelitowym dla dorosłych (Vamin 18 Electrolyte-Free) zawartość L-lizyny wynosi około 9,0 g/l, a dla noworodków i dzieci (Vaminolact) 5,6 g/l. L-lizyna uczestniczy także w immunomodulacji, wpływając na komórki układu odpornościowego, co jest istotne w kontekście preparatów takich jak octan glatirameru (Copaxone).
W terapii żywieniowej L-lizyna, szczególnie w formie octanu, wspomaga procesy transaminacji ketoanalogów aminokwasów, co zmniejsza obciążenie azotowe organizmu, korzystne u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. Preparaty aminokwasowe, takie jak Aminosteril N-Hepa 8% (6,88 g/l octanu L-lizyny), są modyfikowane pod kątem potrzeb pacjentów z niewydolnością wątroby, pomagając korygować zaburzenia równowagi aminokwasowej. Podawanie L-lizyny w infuzjach wykazuje efekt termogenny, zwiększając wydatek energetyczny, co wymaga jednoczesnego dostarczania odpowiednich ilości węglowodanów i tłuszczów dla optymalnego wykorzystania aminokwasów. W praktyce klinicznej precyzyjne dawkowanie L-lizyny w preparatach medycznych jest kluczowe dla zapewnienia efektywnej terapii żywieniowej i metabolicznej u różnych grup pacjentów.
aminokwas egzogenny, Aminomel, Aminosteril, Copaxone, efekt termogenny, gospodarka azotowa, immunomodulacja, ketoanalogi aminokwasów, Ketosteril, komórka B, komórki dendrytyczne, metabolizm azotowy, modulacja układu immunologicznego, monocyt, niewydolność wątroby, octan glatirameru, octan lizyny, preparat medyczny, przewlekła choroba nerek, synteza białek, terapia żywieniowa, transaminacja, Vamin, Vaminolact, wrodzony układ immunologiczny, wytwarzanie mocznika, żywienie pozajelitowe
Leksykon substancji czynnych
L-cystyna – Interakcje

L-cystyna, będąca dimeryczną formą L-cysteiny, występuje w preparatach takich jak Revalid, Vamin 18 Electrolyte-Free oraz Vaminolact. W przypadku Revalidu zidentyfikowano istotne interakcje kliniczne, zwłaszcza z lekami przeciwbakteryjnymi z grupy sulfonamidów oraz lekami dopaminergicznymi, w tym lewodopą. Kwas p-aminobenzoesowy obecny w Revalidzie może osłabiać działanie sulfonamidów, co wymaga odstawienia preparatu na czas terapii sulfonamidami. Ponadto, jednoczesne stosowanie Revalidu z lewodopą jest niewskazane ze względu na ryzyko zmniejszenia skuteczności terapii dopaminergicznej, co jest szczególnie istotne u pacjentów z chorobą Parkinsona. Preparaty Vamin 18 Electrolyte-Free i Vaminolact, również zawierające L-cystynę, nie wykazują specyficznych interakcji, jednak zaleca się monitorowanie pacjentów pod kątem potencjalnych nieopisanych interakcji.
aminokwas siarkowy, choroba Parkinsona, detoksykacja organizmu, DL-metionina, działanie przeciwbakteryjne, gospodarka azotowa, kwas p-aminobenzoesowy, L-cysteina, L-cystyna, leczenie dopaminergiczne, leki dopaminergiczne, lewodopa, mikroelementy, Revalid, równowaga metaboliczna, roztwór do infuzji, sulfonamidy, Vamin 18 Electrolyte-Free, Vaminolact, witaminy B, wyciąg roślinny, żywienie pozajelitowe
Leksykon substancji czynnych
N-acetylo-L-cysteina – Przedawkowanie

N-acetylo-L-cysteina, obecna w preparacie Aminosteril N-Hepa 8% w stężeniu 0,70 g/l (odpowiadającym 0,52 g L-cysteiny), jest stosowana w żywieniu pozajelitowym jako składnik roztworu aminokwasów. Produkt ten powinien być podawany w ściśle kontrolowanych warunkach klinicznych, co minimalizuje ryzyko przedawkowania. Przekroczenie zalecanych dawek może prowadzić do objawów takich jak nudności, wymioty, dreszcze, zwiększone wydalanie aminokwasów przez nerki oraz zakrzepowe zapalenie żył, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, u których metabolizm aminokwasów jest upośledzony, a objawy mogą wystąpić przy mniejszych dawkach. Szybka infuzja do żyły obwodowej zwiększa ryzyko powikłań naczyniowych.
Aminosteril N-Hepa, funkcja wątroby, gospodarka azotowa, infuzja do żyły obwodowej, interwencja medyczna, L-cysteina, metabolizm aminokwasów, N-acetylo-L-cysteina, objawy niepożądane, ostre zatrucie, przewód pokarmowy, roztwór aminokwasów, wydalanie aminokwasów, zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia metabolizmu białek, zakrzepowe zapalenie żył, żywienie pozajelitowe
Leksykon substancji czynnych
Acetylotyrozyna – Wskazania do stosowania

Acetylotyrozyna, będąca formą aminokwasu tyrozyny, jest składnikiem specjalistycznych mieszanin aminokwasowych stosowanych w żywieniu pozajelitowym pacjentów z niewydolnością wątroby. Preparat Aminoplasmal Hepa 10% zawiera acetylotyrozynę w stężeniu 0,70 g/1000 ml roztworu, co odpowiada zapotrzebowaniu na tyrozynę u tej grupy chorych. Forma acetylowa poprawia biodostępność tyrozyny, omijając upośledzone szlaki metaboliczne wątroby. Preparat charakteryzuje się zmodyfikowanym profilem aminokwasowym: zwiększoną zawartością aminokwasów rozgałęzionych, zmniejszoną aromatycznych oraz obecnością argininy i ornityny wspomagających cykl mocznikowy. Fizykochemicznie roztwór jest klarowny, hipertoniczny (875 mOsm/l), o pH 5,5–6,5, z całkowitą zawartością aminokwasów 100 g/l i wartością energetyczną 1675 kJ/l (400 kcal/l), co wymaga podawania do żył centralnych i uzupełnienia o dodatkowe źródła energii.
acetylotyrozyna, albuminy, aminokwasy aromatyczne, aminokwasy rozgałęzione, amoniak, bariera krew-mózg, bilirubina, ciężka niewydolność wątroby, cykl mocznikowy, encefalopatia, encefalopatia wątrobowa, enzymy wątrobowe, glikemia, gospodarka azotowa, gospodarka kwasowo-zasadowa, gospodarka wodno-elektrolitowa, hipertoniczność, ostra niewydolność wątroby, podostra niewydolność wątroby, przeszczepienie wątroby, tyrozyna, zaburzenie funkcji mózgu, zaburzenie funkcji wątroby, żywienie pozajelitowe
Leksykon substancji czynnych
L-asparaginowy kwas – Interakcje

Kwas L-asparaginowy, naturalny aminokwas obecny w preparatach takich jak Vamin 18 Electrolyte-Free (3,4 g/1000 ml) oraz Vaminolact (4,1 g/1000 ml), nie wykazuje dotychczas istotnych klinicznie interakcji z innymi lekami według dostępnych danych. Jednak ze względu na kwaśny odczyn roztworów (pH 5,2-5,6), wysoką osmolalność (510-1130 mOsm/kg H2O) oraz obecność jonów octanowych (w Vamin 18 Electrolyte-Free), istnieje potencjał do interakcji fizykochemicznych i farmakodynamicznych, zwłaszcza z lekami o wąskim indeksie terapeutycznym, lekami nefro- i hepatotoksycznymi oraz preparatami o wysokiej osmolalności. Zaleca się unikanie mieszania w jednym pojemniku i stosowanie oddzielnych dróg infuzji, a także monitorowanie funkcji nerek, wątroby oraz gospodarki azotowej u pacjentów poddawanych terapii.
biosynteza białek, dysfagia, gospodarka azotowa, gospodarka wodno-elektrolitowa, indeks terapeutyczny, interakcja farmakodynamiczna, interakcja farmakokinetyczna, jon octanowy, kwas L-asparaginowy, lek hepatotoksyczny, lek nefrotoksyczny, metabolizm białek, niewydolność narządowa, osmolalność, parametr biochemiczny, parametr fizykochemiczny, polipragmazja, preparat aminokwasowy, stan kataboliczny, terapia parenteralna, terapia wielolekowa, zaburzenie metaboliczne
Leksykon substancji czynnych
N-acetylo-L-cysteina – Dawkowanie i sposób podawania

Preparat AMINOSTERIL N-HEPA 8% zawierający N-acetylo-L-cysteinę (0,70 g/1000 ml roztworu, odpowiadające 0,52 g L-cysteiny) jest przeznaczony do żywienia pozajelitowego pacjentów z zaburzeniami funkcji wątroby. Podawanie odbywa się wyłącznie dożylnie, zarówno do żyły centralnej, jak i obwodowej, z indywidualnym dostosowaniem dawkowania. Standardowa szybkość infuzji wynosi 1,0-1,25 ml/kg mc./godz. (0,08-0,1 g aminokwasów/kg mc./godz.), co dla pacjenta 70 kg odpowiada 70-87,5 ml/godz. (5,6-7 g aminokwasów/godz.). Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 1,5 g aminokwasów/kg mc. (18,75 ml/kg mc.), czyli 1300 ml roztworu (105 g aminokwasów) dla pacjenta 70 kg, z maksymalną dobowa dawką N-acetylo-L-cysteiny 0,013 g/kg mc. (0,91 g/dobę). Preparat należy stosować jako element kompleksowego żywienia pozajelitowego, łącznie z roztworami węglowodanów, emulsjami tłuszczowymi, elektrolitami, witaminami i pierwiastkami śladowymi.
aminokwas, Aminosteril N-Hepa, droga dożylna, emulsja tłuszczowa, gospodarka azotowa, L-cysteina, N-acetylo-L-cysteina, osmolarność teoretyczna, parametr laboratoryjny, pierwiastek śladowy, podaż składników odżywczych, podrażnienie żyły obwodowej, pompa infuzyjna, roztwór do infuzji, zaburzenie funkcji wątroby, żyła centralna, żyła obwodowa, żywienie pozajelitowe