wstrząs nieodpowiadający na konwencjonalne leczenie w razie potwierdzenia lub podejrzenia niewydolności kory nadnerczy
Wskazanie

Wstrząs nieodpowiadający na konwencjonalne leczenie z podejrzeniem lub potwierdzeniem niewydolności kory nadnerczy to stan bezpośredniego zagrożenia życia wymagający natychmiastowej interwencji medycznej. Występuje, gdy standardowe metody leczenia wstrząsu (podawanie płynów, leków wazopresyjnych) nie przynoszą oczekiwanej poprawy, a istnieje podejrzenie, że przyczyną jest niewydolność kory nadnerczy, często w przebiegu przełomu nadnerczowego.

W takiej sytuacji kluczowe jest natychmiastowe włączenie glikokortykosteroidów. Leczeniem z wyboru jest hydrokortyzon (Corhydron, Hydrocortisonum WZF) w dawce uderzeniowej 100 mg dożylnie, a następnie kontynuacja w postaci wlewu ciągłego 200-300 mg/dobę lub w dawkach podzielonych co 6-8 godzin. Alternatywnie można zastosować deksametazon (Dexaven, Dexamethasone WZF) szczególnie w przypadkach, gdy diagnoza nie jest pewna, gdyż w przeciwieństwie do hydrokortyzonu nie wpływa na wyniki testów diagnostycznych kory nadnerczy.

Poza suplementacją glikokortykosteroidami, pacjent wymaga wyrównania gospodarki wodno-elektrolitowej (szczególnie hiperkaliemii i hiponatremii), intensywnego nawadniania oraz kontynuacji leczenia wazopresyjnego (noradrenalina – Levonor, adrenalina – Adrenalina WZF, dopamina – Dopaminum Hydrochloricum). Po stabilizacji stanu można rozważyć dołączenie mineralokortykosteroidu – fludrokortyzonu (Cortineff).

Największe trudności w leczeniu pacjenta z wstrząsem w przebiegu niewydolności kory nadnerczy obejmują: opóźnienie diagnostyki i wdrożenia właściwego leczenia, trudności w różnicowaniu z innymi przyczynami wstrząsu opornego na leczenie, dynamiczne zaburzenia elektrolitowe oraz metaboliczne, a także możliwość nakładania się innych stanów krytycznych. Śmiertelność w przełomie nadnerczowym mimo właściwego leczenia pozostaje wysoka i sięga 25-40%.

Ważnym elementem jest identyfikacja i leczenie czynnika wyzwalającego kryzys nadnerczowy, którym najczęściej jest infekcja, uraz, zabieg operacyjny lub nagłe odstawienie glikokortykosteroidów u pacjentów przewlekle leczonych. Po ustabilizowaniu stanu pacjenta konieczna jest dalsza diagnostyka w kierunku przyczyny niewydolności kory nadnerczy oraz stopniowa redukcja dawek glikokortykosteroidów do poziomu leczenia podtrzymującego.