Myrelez
Roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 90 mg
Jest to roztwór do wstrzykiwań zawierający lanreotyd w postaci lanreotydu octanu o dawkach 60 mg, 90 mg lub 120 mg. Lek stosuje się w leczeniu akromegalii, gdy poziomy hormonu wzrostu i IGF-1 pozostają nieprawidłowe po operacji lub radioterapii, a także w terapii guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego i trzustki. Może być także używany do łagodzenia objawów związanych z guzami neuroendokrynnymi, takimi jak rakowiaki. Preparat podaje się w formie ampułko-strzykawki z półstałym roztworem.
- Dawkowanie i sposób podawania
- Działania niepożądane
- Interakcje leku
- Profil bezpieczeństwa leku
- Przeciwwskazania
- Przedawkowanie
- Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
- Skład i postać leku
- Specjalne ostrzeżenia
- Właściwości farmakodynamiczne
- Właściwości farmakokinetyczne
- Wpływ na płodność, ciążę i laktację
- Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
- Wskazania do stosowania
-
Dawkowanie i sposób podawania
Myrelez (lanreotyd) jest dostępny w dawkach 60 mg, 90 mg oraz 120 mg w formie roztworu do wstrzykiwań podskórnych, stosowany głównie w leczeniu akromegalii oraz guzów neuroendokrynnych żołądkowo-jelitowo-trzustkowych (GEP-NET). W terapii akromegalii dawka początkowa wynosi 60-120 mg co 28 dni, z możliwością modyfikacji w zależności od odpowiedzi klinicznej i biochemicznej (stężenia GH i IGF-1). Maksymalna dawka to 120 mg co 28 dni, a u pacjentów z dobrą kontrolą objawów możliwe jest wydłużenie odstępu do 42-56 dni. W leczeniu GEP-NET zalecana dawka to 120 mg co 28 dni, podawana tak długo, jak wymaga tego kontrola guza. Dawkowanie u pacjentów wcześniej leczonych lanreotydem jest dostosowane do wcześniejszych schematów (np. 30 mg co 14 dni → 60 mg co 28 dni; 30 mg co 10 dni → 90 mg co 28 dni).
Podawanie Myrelez odbywa się w formie głębokiego wstrzyknięcia podskórnego, preferowane miejsca iniekcji to górny zewnętrzny kwadrant pośladka lub górna zewnętrzna część uda. Zaleca się naprzemienne stosowanie stron ciała, aby ograniczyć ryzyko reakcji miejscowych. Pacjenci stabilni mogą, po odpowiednim przeszkoleniu, samodzielnie wykonywać iniekcje w górną, zewnętrzną powierzchnię uda. Nie wymaga się modyfikacji dawki u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby oraz u osób w podeszłym wieku. Produkt nie jest zalecany u dzieci i młodzieży z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Monitorowanie terapii powinno obejmować ocenę objawów klinicznych oraz regularne oznaczanie stężeń GH i IGF-1 zgodnie z wytycznymi klinicznymi.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Dawkowanie i sposób podawania – Myrelez 90 mg
-
Profil bezpieczeństwa leku
Lanreotyd, stosowany w różnych grupach pacjentów, wymaga szczególnej ostrożności u kobiet karmiących piersią, gdyż brak jest danych potwierdzających przenikanie substancji do mleka matki, jednak ze względu na potencjalne ryzyko zaleca się zachowanie ostrożności. Produkt leczniczy Myrelez może wywoływać zawroty głowy, co wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn; w przypadku wystąpienia takich objawów pacjent powinien unikać tych czynności. Brak jest danych dotyczących interakcji lanreotydu z alkoholem, co wskazuje na konieczność indywidualnej oceny ryzyka w praktyce klinicznej.
W populacji seniorów oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i wątroby nie jest wymagane dostosowanie dawki lanreotydu, co wynika z szerokiego zakresu dawek terapeutycznych dostępnych dla tego leku. Taka charakterystyka farmakoterapii umożliwia bezpieczne stosowanie lanreotydu w tych grupach, jednak zawsze z uwzględnieniem monitorowania klinicznego i ewentualnych działań niepożądanych. Zaleca się indywidualizację terapii oraz ścisłą kontrolę stanu pacjenta podczas leczenia.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Profil bezpieczeństwa leku – Myrelez 90 mg
-
Przeciwwskazania
Myrelez (lanreotyd) jest dostępny w dawkach 60 mg, 90 mg oraz 120 mg w formie roztworu do wstrzykiwań i stanowi analog somatostatyny stosowany w terapii. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do jego stosowania jest nadwrażliwość na lanreotyd, inne analogi somatostatyny, peptydy lub substancje pomocnicze zawarte w preparacie. Przed podaniem leku konieczne jest dokładne zbadanie historii alergii pacjenta, zwłaszcza w kontekście wcześniejszych reakcji na somatostatynę, lanreotyd lub inne peptydy, aby uniknąć ryzyka reakcji alergicznych. Preparat charakteryzuje się półstałą konsystencją, a wszelkie odstępstwa w wyglądzie roztworu powinny wzbudzić podejrzenie o zmianach w składzie, które mogą wpłynąć na bezpieczeństwo stosowania.
Decyzja o zastosowaniu Myrelez wymaga szczegółowego wywiadu alergologicznego, w tym oceny reakcji na wcześniejsze terapie analogami somatostatyny, takimi jak oktreotyd, oraz na inne peptydy. W przypadku potwierdzenia nadwrażliwości, stosowanie lanreotydu jest przeciwwskazane, a lekarz powinien rozważyć alternatywne metody leczenia. Zachowanie ostrożności i przestrzeganie przeciwwskazań jest kluczowe dla minimalizacji ryzyka działań niepożądanych i zapewnienia bezpieczeństwa farmakoterapii u pacjentów wymagających leczenia analogami somatostatyny.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przeciwwskazania – Myrelez 90 mg
ampułko-strzykawka, analog somatostatyny, analogi somatostatyny, lanreotyd, nadwrażliwość na lanreotyd, nadwrażliwość na peptydy, nadwrażliwość na somatostatynę, nadwrażliwość na substancję czynną, oktreotyd, opcja terapeutyczna, półstała konsystencja, reakcja alergiczna, roztwór do wstrzykiwań, somatostatyna, struktura peptydowa, substancje pomocnicze -
Przedawkowanie
Przedawkowanie lanreotydu, substancji czynnej preparatu Myrelez (dostępnego w dawkach 60 mg, 90 mg oraz 120 mg w postaci roztworu do wstrzykiwań), wymaga natychmiastowej interwencji medycznej i wdrożenia leczenia objawowego. Każda ampułko-strzykawka zawiera przesycony roztwór lanreotydu octanu o stężeniu 0,246 mg lanreotydu w postaci zasady na 1 mg roztworu. Objawy przedawkowania mogą obejmować nasilenie działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka), zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia lub hiperglikemia, zaburzenia gospodarki wapniowej), zahamowanie funkcji tarczycy, bradykardię i hipotensję oraz zaburzenia funkcji wątroby i dróg żółciowych (wzrost aktywności enzymów wątrobowych, zastój żółci). W każdym przypadku konieczne jest monitorowanie parametrów życiowych, równowagi elektrolitowej, poziomu glukozy, funkcji tarczycy oraz wątroby i trzustki.
W przypadku podejrzenia przedawkowania Myrelez należy wdrożyć leczenie objawowe ukierunkowane na stabilizację stanu pacjenta, zapewnić odpowiednie nawodnienie oraz szczególnie uważać u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, którzy mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na lanreotyd. Ze względu na ograniczone dane dotyczące przedawkowania w dokumentacji, przedstawione wytyczne mają charakter ogólny i wymagają indywidualnego podejścia do pacjenta oraz dostosowania terapii do obserwowanych objawów klinicznych. Preparat Myrelez charakteryzuje się półstałą konsystencją i jest praktycznie wolny od cząstek obcych, co jest istotne przy ocenie jakości produktu w kontekście bezpieczeństwa stosowania.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przedawkowanie – Myrelez 90 mg
ampułko-strzykawka, analog somatostatyny, cholestaza, enzymy wątrobowe, funkcja wątroby, glikemia, gospodarka elektrolitowa, gospodarka wapniowa, lanreotyd, leczenie objawowe, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, niewydolność wątroby, objawy żołądkowo-jelitowe, octan lanreotydu, zaburzenia glikemii, zaburzenia sercowo-naczyniowe -
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Bezpieczeństwo stosowania lanreotydu, substancji czynnej preparatu Myrelez, zostało potwierdzone w badaniach nieklinicznych obejmujących ocenę toksyczności, karcinogenności oraz genotoksyczności. Działania toksyczne obserwowano jedynie przy ekspozycji znacznie przekraczającej maksymalne dawki terapeutyczne stosowane u ludzi, co wskazuje na ograniczone znaczenie kliniczne tych efektów przy standardowym dawkowaniu. Badania karcinogenności na szczurach i myszach, przeprowadzone przy dawkach wyższych niż terapeutyczne, nie wykazały indukcji nowotworów w głównych narządach, choć zaobserwowano zwiększoną częstość guzów podskórnych w miejscach iniekcji, co przypisano różnicy w schemacie dawkowania (codzienne podawanie u zwierząt vs. miesięczne u ludzi).
Ocena genotoksyczności lanreotydu przeprowadzona za pomocą standardowych testów in vitro i in vivo wykazała brak potencjału mutagennego i klastogennego. Preparat Myrelez dostępny jest w formie roztworu do wstrzykiwań w ampułko-strzykawkach o dawkach 60 mg, 90 mg oraz 120 mg lanreotydu octanu, z zawartością 0,246 mg lanreotydu zasady na 1 mg roztworu. Formulacja charakteryzuje się półstałą konsystencją, białym do jasnożółtego zabarwieniem oraz praktycznym brakiem cząstek obcych, co zapewnia bezpieczeństwo podania parenteralnego zgodnie z zaleceniami klinicznymi.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie – Myrelez 90 mg
-
Skład i postać leku
Myrelez to roztwór do wstrzykiwań zawierający lanreotyd w postaci octanu, dostępny w dawkach 60 mg, 90 mg oraz 120 mg, podawany w ampułko-strzykawce o pojemności 0,5 ml. Preparat charakteryzuje się białym do jasnożółtego zabarwieniem i półstałą konsystencją, praktycznie wolny od cząstek obcych. Substancje pomocnicze to woda do wstrzykiwań oraz kwas octowy lodowaty, który stabilizuje pH roztworu. Ampułko-strzykawka wykonana jest z polipropylenu, wyposażona w bezpieczną igłę o wymiarach 1,2 mm x 20 mm oraz automatyczne zabezpieczenie igły, co minimalizuje ryzyko przypadkowego nakłucia. Produkt jest gotowy do natychmiastowego użycia i przeznaczony do jednorazowego podania.
Myrelez należy przechowywać w temperaturze 2-8°C, w oryginalnym opakowaniu chroniącym przed światłem, z okresem ważności wynoszącym 2 lata. Dopuszczalne są krótkotrwałe wahania temperatury do 40°C, nie dłużej niż 24 godziny i nie więcej niż trzy razy. Po otwarciu aluminiowej torebki ochronnej lek należy podać natychmiast, a niewykorzystane resztki usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Produkt nie wymaga mieszania z innymi lekami, co eliminuje ryzyko niezgodności farmaceutycznych. Zużyte ampułko-strzykawki powinny być utylizowane w pojemnikach na ostre odpady medyczne, zgodnie z obowiązującymi standardami bezpieczeństwa.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Skład i postać leku – Myrelez 90 mg
ampułko-strzykawka, bezpieczna igła, kwas octowy lodowaty, lanreotyd octan, niezgodność farmaceutyczna, odpad medyczny, okres ważności, postać farmaceutyczna, przesycony roztwór lanreotydu, roztwór do wstrzykiwań, substancja czynna, substancja pomocnicza, urządzenie zabezpieczające igłę, wahania temperatury, woda do wstrzykiwań -
Specjalne ostrzeżenia
Lanreotyd, substancja czynna produktu Myrelez, wykazuje hamujący wpływ na motorykę pęcherzyka żółciowego, co zwiększa ryzyko powstawania kamieni żółciowych i powikłań takich jak zapalenie pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych oraz trzustki. W przypadku wystąpienia tych powikłań konieczne jest przerwanie terapii i wdrożenie odpowiedniego leczenia, a w ciężkich przypadkach może być wskazana cholecystektomia. Ponadto lanreotyd hamuje wydzielanie insuliny i glukagonu, co może prowadzić do zaburzeń homeostazy glukozy, manifestujących się hipoglikemią lub hiperglikemią. Zaleca się ścisłe monitorowanie stężenia glukozy, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą, którzy mogą wymagać modyfikacji leczenia przeciwcukrzycowego.
U pacjentów leczonych lanreotydem obserwowano również niewielkie zahamowanie czynności tarczycy, choć kliniczna niedoczynność występuje rzadko (<1%). Wskazane jest przeprowadzenie badań funkcji tarczycy przy podejrzeniu zaburzeń. Ponadto, u pacjentów bez wcześniejszych zaburzeń kardiologicznych może wystąpić zwolnienie akcji serca, a u osób z istniejącą bradykardią – ryzyko bradykardii zatokowej, co wymaga szczególnej ostrożności. Produkt Myrelez dostępny jest w ampułko-strzykawkach o dawkach 60 mg, 90 mg i 120 mg, co pozwala na indywidualne dostosowanie terapii. Monitorowanie parametrów takich jak układ żółciowy, stężenie glukozy, funkcja tarczycy oraz czynność serca jest kluczowe dla bezpieczeństwa leczenia.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Specjalne ostrzeżenia – Myrelez
akromegalia, bradykardia, bradykardia zatokowa, cholecystektomia, czynność tarczycy, glukagon, hiperglikemia, hipoglikemia, homeostaza glukozy, insulina, kamica żółciowa, kamień żółciowy, lanreotyd, leczenie przeciwcukrzycowe, motoryka pęcherzyka żółciowego, niedoczynność tarczycy, rytm serca, somatostatyna, układ sercowo-naczyniowy, układ żółciowy, węzeł zatokowo-przedsionkowy, zaburzenie glikemii, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki -
Właściwości farmakokinetyczne
Lanreotyd, substancja aktywna Myrelez, wykazuje specyficzny profil farmakokinetyczny zależny od drogi podania i dawki. Po dożylnym podaniu u zdrowych ochotników objętość dystrybucji wynosi 16,1 l, całkowity klirens 23,7 l/h, a okres półtrwania 1,14 godziny. Po głębokim podskórnym podaniu dawek 60, 90 i 120 mg obserwuje się maksymalne stężenia (Cmax) odpowiednio 4,25, 8,39 i 6,79 ng/ml, osiągane w ciągu 7-12 godzin, z okresem półtrwania eliminacji wynoszącym 23,3-30,1 dni. Biodostępność bezwzględna wynosi 69-78,4%. W stanie stacjonarnym, po 4 iniekcjach co 4 tygodnie, Cmax wynosi 3,8-7,7 ng/ml, a Cmin 1,8-3,8 ng/ml, z umiarkowanym wskaźnikiem fluktuacji 81-108%. U pacjentów z akromegalią i guzami GEP-NET farmakokinetyka jest liniowa, a stan stacjonarny osiągany jest po 4-5 iniekcjach. W populacji GEP-NET przy dawce 120 mg Cmax w stanie stacjonarnym wynosi 13,9 ± 7,44 ng/ml, Cmin 6,56 ± 1,99 ng/ml, a pozorny okres półtrwania 49,8 ± 28,0 dni.
U pacjentów z niewydolnością nerek obserwuje się dwukrotny spadek klirensu lanreotydu, co wydłuża okres półtrwania i zwiększa AUC, natomiast u osób z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby klirens redukuje się o około 30%, a objętość dystrybucji i czas obecności leku wzrastają. Mimo tych zmian nie jest konieczna modyfikacja dawki początkowej, gdyż stężenia leku pozostają w zakresie bezpiecznym. U osób w podeszłym wieku również obserwuje się wydłużenie okresu półtrwania, bez konieczności zmiany dawkowania. Wydalanie lanreotydu z moczem i kałem jest minimalne (<5% i <0,5%), co wskazuje na ograniczoną eliminację żółciową. Dane te są istotne dla optymalizacji terapii lanreotydem, zwłaszcza w populacjach z zaburzeniami czynności nerek i wątroby oraz w leczeniu długoterminowym guzów neuroendokrynnych i akromegalii.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Właściwości farmakokinetyczne – Myrelez 90 mg
akromegalia, analiza farmakokinetyczna, biodostępność bezwzględna, ciężka niewydolność nerek, czas eliminacji, dystrybucja pozanaczyniowa, iniekcja podskórna, kinetyka pierwszego rzędu, klasyfikacja Child-Pugh, klirens, lanreotyd, niewydolność wątroby, objętość dystrybucji, okres półtrwania, parametr farmakokinetyczny, podeszły wiek, stan stacjonarny, stężenie maksymalne, stężenie w fazie stacjonarnej, wskaźnik fluktuacji -
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Lanreotyd, substancja czynna leku Myrelez, wymaga szczególnej ostrożności podczas stosowania u kobiet w wieku rozrodczym, ciężarnych oraz karmiących piersią. Dane przedkliniczne nie wykazały działania teratogennego w okresie organogenezy, a ograniczone obserwacje u kobiet ciężarnych nie wskazują na negatywny wpływ na przebieg ciąży, zdrowie płodu ani noworodka. Mimo to, ze względu na brak szerokich danych epidemiologicznych, podawanie lanreotydu w ciąży powinno być ograniczone do sytuacji, gdy korzyści przewyższają ryzyko, po indywidualnej ocenie. W badaniach na zwierzętach wykazano obniżoną płodność przy dawkach przekraczających te stosowane u ludzi, co wiąże się z hamowaniem wydzielania hormonu wzrostu (GH), co jest istotne przy planowaniu ciąży u pacjentek leczonych długotrwale.
Przenikanie lanreotydu do mleka kobiecego nie jest obecnie potwierdzone, jednak ze względu na możliwość transferu leku do mleka, zaleca się ostrożność podczas stosowania u kobiet karmiących piersią. Lekarz powinien rozważyć korzyści i ryzyko dla matki i dziecka oraz ewentualnie zalecić alternatywne metody leczenia lub czasowe przerwanie karmienia. Dawkowanie Myrelez (60 mg, 90 mg lub 120 mg w ampułko-strzykawce) powinno być dostosowane indywidualnie, z uwzględnieniem stanu pacjentki i specyfiki ciąży lub laktacji. Kluczowe jest szczegółowe omówienie z pacjentką wpływu leku na płodność, przebieg ciąży oraz karmienie piersią, aby zapewnić optymalne bezpieczeństwo terapii.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wpływ na płodność, ciążę i laktację – Myrelez 90 mg
-
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Myrelez (lanreotyd octan) w dawkach 60 mg, 90 mg i 120 mg, stosowany jako roztwór do wstrzykiwań, wykazuje niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz obsługę maszyn. Pomimo braku dedykowanych badań klinicznych oceniających ten aspekt, obserwacje kliniczne wskazują na możliwość wystąpienia zawrotów głowy jako istotnego działania niepożądanego, które może upośledzać sprawność psychomotoryczną pacjenta. W przypadku pojawienia się zawrotów głowy, pacjent powinien bezwzględnie powstrzymać się od prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn do czasu ustąpienia objawów, a lekarz ma obowiązek poinformować o tym pacjenta oraz odnotować tę informację w dokumentacji medycznej.
W praktyce klinicznej lekarz powinien przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący aktywności zawodowej pacjenta, zwłaszcza w kontekście prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn, oraz jasno wyjaśnić potencjalne ryzyko związane z wpływem Myrelez na sprawność psychomotoryczną. Zaleca się regularne monitorowanie pacjenta pod kątem działań niepożądanych wpływających na zdolność prowadzenia pojazdów, a w przypadku wystąpienia zawrotów głowy – natychmiastowe zaprzestanie tych czynności oraz konsultację lekarską przed ich wznowieniem. Klasyfikacja leku jako mającego niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów powinna być uwzględniona przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych, szczególnie u pacjentów wykonujących zawody wymagające obsługi maszyn lub prowadzenia pojazdów.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn – Myrelez 90 mg
-
Wskazania do stosowania
Myrelez (lanreotyd) to roztwór do wstrzykiwań dostępny w dawkach 60 mg, 90 mg i 120 mg, stosowany w leczeniu akromegalii oraz guzów neuroendokrynnych żołądkowo-jelitowo-trzustkowych (GEP-NET). W akromegalii lek jest wskazany u pacjentów z nieprawidłowymi stężeniami GH i/lub IGF-1 po leczeniu chirurgicznym i/lub radioterapii, u osób niekwalifikujących się do zabiegu operacyjnego, jako terapia przygotowująca do operacji, a także u pacjentów oczekujących na efekty radioterapii. W przypadku guzów neuroendokrynnych Myrelez stosuje się u dorosłych z guzami G1 oraz wybranymi G2 o indeksie Ki67 ≤10%, lokalizowanych w środkowej części prajelita, trzustce lub o nieznanym pochodzeniu, w sytuacjach guzów nieoperacyjnych, miejscowo zaawansowanych lub z przerzutami. Preparat wykazuje działanie antyproliferacyjne oraz kontroluje objawy hormonalne, szczególnie w zespole rakowiaka, poprawiając jakość życia pacjentów.
Roztwór lanreotydu w ampułko-strzykawce zawiera 0,246 mg lanreotydu w postaci zasady na 1 mg roztworu, co umożliwia precyzyjne dawkowanie. Podanie leku powinno odbywać się przez wykwalifikowany personel medyczny, z monitorowaniem reakcji pacjenta. Przed rozpoczęciem terapii konieczne jest wykonanie badań diagnostycznych: oznaczenie stężenia GH i IGF-1 u pacjentów z akromegalią oraz pełna charakterystyka histopatologiczna guza neuroendokrynnego, w tym stopień zróżnicowania i indeks Ki67. Dawkowanie i schemat leczenia należy dostosować indywidualnie do wskazań klinicznych i stanu pacjenta, co pozwala na optymalizację efektów terapeutycznych i minimalizację powikłań metabolicznych oraz objawów klinicznych chorób endokrynologicznych i onkologicznych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wskazania do stosowania – Myrelez 90 mg
akromegalia, amina biogenna, ampułko-strzykawka, działanie antyproliferacyjne, farmakoterapia, guz neuroendokrynny, guz neuroendokrynny żołądkowo-jelitowo-trzustkowy, guz przysadki, hormon wzrostu, indeks proliferacyjny Ki67, insulinopodobny czynnik wzrostu, lanreotyd, leczenie chirurgiczne, leczenie operacyjne, przerzut, radioterapia, rakowiak, roztwór do wstrzykiwań, terapia objawowa, zespół rakowiaka