Immunosupresja i podatność na zakażenia

Glikokortykosteroidy mogą istotnie zwiększać podatność pacjentów na zakażenia oraz maskować niektóre objawy infekcji, co prowadzi do opóźnienia rozpoznania i właściwego leczenia. Stosowanie kortykosteroidów, zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi, może sprzyjać rozwojowi zakażeń wywołanych przez wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki czy pasożyty. Zakażenia te mogą mieć zarówno przebieg łagodny, jak i ciężki, niekiedy prowadząc do zgonu. Należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia infekcji wzrasta proporcjonalnie do zastosowanej dawki glikokortykosteroidów.¹

Pacjenci otrzymujący leki o działaniu immunosupresyjnym są szczególnie narażeni na zakażenia, które u osób zdrowych przebiegają łagodnie. Przykładowo, ospa wietrzna i odra mogą mieć ciężki, a nawet śmiertelny przebieg u dzieci z niedoborami odporności oraz u dorosłych leczonych kortykosteroidami.²

Szczepienia podczas terapii kortykosteroidami

U pacjentów otrzymujących dawki kortykosteroidów o działaniu immunosupresyjnym przeciwwskazane jest podawanie szczepionek żywych lub żywych atenuowanych. Chorym tym można natomiast podawać szczepionki inaktywowane, jednak odpowiedź immunologiczna na te preparaty może być ograniczona lub niewystarczająca. Pacjenci leczeni dawkami kortykosteroidów niepowodującymi immunosupresji mogą być poddawani wszystkim zalecanym procedurom szczepień.³

Gruźlica a leczenie glikokortykosteroidami

Stosowanie kortykosteroidów w aktywnej gruźlicy należy ograniczyć wyłącznie do przypadków piorunującej lub rozsianej gruźlicy płuc, w których glikokortykosteroidy stosuje się w połączeniu z odpowiednim schematem leczenia przeciwgruźliczego. U pacjentów z utajoną gruźlicą lub dodatnim wynikiem próby tuberkulinowej, którzy wymagają podawania glikokortykosteroidów, konieczna jest ścisła obserwacja kliniczna ze względu na możliwość reaktywacji choroby. Podczas długotrwałej terapii kortykosteroidami u tych chorych należy wdrożyć profilaktyczne leczenie przeciwgruźlicze.⁴

Mięsak Kaposiego i wstrząs septyczny

U pacjentów leczonych kortykosteroidami obserwowano występowanie mięsaka Kaposiego. Przerwanie podawania tej grupy leków może prowadzić do remisji klinicznej.⁵

Rola kortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego pozostaje kontrowersyjna. Chociaż badania sugerują potencjalne korzyści z suplementacji kortykosteroidami u pacjentów z rozwiniętym wstrząsem septycznym i niewydolnością kory nadnerczy, nie zaleca się rutynowego ich stosowania. Metaanalizy wskazują jednak, że dłuższe schematy (5-11 dni) leczenia małymi dawkami kortykosteroidów mogą zmniejszać śmiertelność, zwłaszcza u pacjentów ze wstrząsem septycznym zależnym od wazopresora.⁶

Reakcje alergiczne

Podczas stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym reakcje skórne i anafilaktyczne/rzekomoanafilaktyczne. Choć zdarzają się one rzadko, przed rozpoczęciem leczenia należy zachować szczególną ostrożność, zwłaszcza u pacjentów z historią nadwrażliwości na jakiekolwiek produkty lecznicze.⁷

Zaburzenia endokrynologiczne

Niewydolność kory nadnerczy

U pacjentów poddawanych kortykoterapii, którzy są narażeni na nietypowe sytuacje stresowe, zaleca się zwiększenie dawki szybko działających kortykosteroidów przed, w trakcie oraz po zakończeniu danej sytuacji stresowej.⁸

Długotrwałe stosowanie terapeutycznych dawek kortykosteroidów może prowadzić do zahamowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, powodując wtórną niewydolność kory nadnerczy. Stopień i czas trwania tej niewydolności zależą od wielu czynników, w tym dawki, częstości podawania, pory dnia oraz okresu leczenia. Problem ten można ograniczyć poprzez podawanie leku w schemacie co drugi dzień.⁹

Nagłe odstawienie glikokortykosteroidów może wywołać ostrą niewydolność nadnerczy, która może być śmiertelna. Dlatego wtórną niewydolność nadnerczy należy minimalizować poprzez stopniowe zmniejszanie dawki. Ten typ względnej niewydolności może utrzymywać się przez kilka miesięcy po przerwaniu leczenia, dlatego w przypadku wystąpienia sytuacji stresowej w tym okresie należy rozważyć ponowne wdrożenie terapii hormonalnej.¹⁰

Zespół odstawienia steroidów

Po nagłym odstawieniu glikokortykosteroidów może wystąpić tzw. „zespół odstawienia”, który nie jest bezpośrednio związany z niewydolnością kory nadnerczy. Objawy tego zespołu obejmują: jadłowstręt, nudności, wymioty, letarg, bóle głowy, gorączkę, bóle stawów, złuszczanie naskórka, bóle mięśniowe, spadek masy ciała i/lub niedociśnienie tętnicze. Uważa się, że objawy te są raczej skutkiem nagłej zmiany stężenia glikokortykosteroidów we krwi niż niskiego stężenia kortykosteroidów.¹¹

Glikokortykosteroidy mogą wywoływać lub nasilać zespół Cushinga, dlatego nie należy ich podawać pacjentom z tą chorobą. Ponadto, u osób z niedoczynnością tarczycy obserwowano nasilone działanie kortykosteroidów.¹²

Zaburzenia metaboliczne

Kortykosteroidy, w tym metyloprednizolon, mogą podwyższać stężenie glukozy we krwi, nasilać istniejącą wcześniej cukrzycę oraz predysponować do jej rozwoju pacjentów długotrwale stosujących te leki.¹³

Zaburzenia psychiczne

Podczas stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić różnorodne zaburzenia psychiczne, począwszy od euforii, bezsenności, wahań nastroju i zmian osobowości, poprzez ciężką depresję, aż do poważnych zaburzeń psychotycznych. Kortykosteroidy mogą również nasilać istniejącą niestabilność emocjonalną lub tendencje psychotyczne.¹⁴

Po zastosowaniu steroidów o działaniu ogólnoustrojowym mogą wystąpić potencjalnie poważne psychiczne działania niepożądane. Zazwyczaj pojawiają się one w ciągu kilku dni lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Większość z nich ustępuje po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku, choć niekiedy może być konieczne specjalistyczne leczenie psychiatryczne.¹⁵

Zaburzenia psychiczne mogą wystąpić również po odstawieniu kortykosteroidów, chociaż ich częstość nie jest dokładnie określona. Pacjentów i/lub ich opiekunów należy zachęcać do zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku rozwoju objawów psychologicznych, zwłaszcza przy podejrzeniu nastroju depresyjnego lub myśli samobójczych. Ważne jest również zwracanie uwagi na możliwe zaburzenia psychiczne, które mogą pojawić się podczas zmniejszania dawki lub odstawiania steroidów ogólnoustrojowych.¹⁶

Wpływ na układ nerwowy

Kortykosteroidy należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami przebiegającymi z drgawkami oraz u chorych z miastenią (myasthenia gravis).¹⁷

Badania kliniczne wykazały, że kortykosteroidy są skuteczne w przyspieszaniu ustępowania ciężkich zaostrzeń stwardnienia rozsianego, jednak nie potwierdzono ich wpływu na ostateczny wynik naturalnego przebiegu choroby. Badania wskazują, że do uzyskania istotnego efektu terapeutycznego konieczne jest stosowanie stosunkowo wysokich dawek kortykosteroidów.¹⁸

Podczas podawania dooponowego i/lub nadtwardówkowego kortykosteroidów zgłaszano poważne zdarzenia niepożądane. U pacjentów długotrwale przyjmujących kortykosteroidy, zwłaszcza w dużych dawkach, odnotowano przypadki tłuszczakowatości nadtwardówkowej.¹⁹

Wpływ na narząd wzroku

Należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu glikokortykosteroidów u pacjentów z oczną infekcją wirusem Herpes simplex ze względu na ryzyko perforacji rogówki.²⁰

Podczas ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeżeli u pacjenta pojawią się objawy takie jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia wzroku, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn. Wśród potencjalnych przyczyn należy wymienić zaćmę, jaskrę lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą obserwowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów. Choroba ta może prowadzić do odwarstwienia siatkówki.²¹

Długotrwałe stosowanie kortykosteroidów może prowadzić do rozwoju zaćmy tylnej podtorebkowej i zaćmy jądrowej (szczególnie u dzieci), wytrzeszczu lub zwiększenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, które może skutkować jaskrą z potencjalnym uszkodzeniem nerwów wzrokowych. U pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy częściej mogą rozwijać się również wtórne zakażenia grzybicze i wirusowe gałki ocznej.²²

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Ze względu na niekorzystny wpływ glikokortykosteroidów na układ sercowo-naczyniowy, w tym dyslipidemię i nadciśnienie tętnicze, pacjenci z istniejącymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego mogą być narażeni na dodatkowe ryzyko w przypadku stosowania dużych dawek i długotrwałego leczenia. Dlatego tym pacjentom należy podawać kortykosteroidy ostrożnie, uwzględniając stosunek korzyści do ryzyka, oraz monitorować stan układu sercowo-naczyniowego. Stosowanie małych dawek i leczenie w schemacie co drugi dzień może zmniejszyć częstość powikłań.²³

Po szybkim podaniu dożylnym dużych dawek soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu (ponad 0,5 g w czasie krótszym niż 10 minut) obserwowano zaburzenia rytmu serca, zapaść krążeniową i/lub zatrzymanie akcji serca. Podczas podawania lub po podaniu dużych dawek tego leku obserwowano również bradykardię, która może nie być związana z szybkością lub czasem trwania wlewu dożylnego.²⁴

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności i tylko wtedy, gdy jest to bezwzględnie konieczne.²⁵

Ryzyko zakrzepicy

Podczas stosowania kortykosteroidów zgłaszano występowanie zakrzepicy, w tym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Z tego powodu kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi lub predyspozycją do ich wystąpienia.²⁶

Pacjentom z nadciśnieniem tętniczym należy podawać steroidy z zachowaniem ostrożności.²⁷

Wpływ na przewód pokarmowy

Po podaniu dużych dawek kortykosteroidów może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Leczenie glikokortykosteroidami może maskować objawy wrzodów trawiennych, co stwarza ryzyko perforacji lub krwotoku bez towarzyszącego znacznego bólu. Kortykoterapia może również maskować objawy zapalenia otrzewnej lub inne symptomy związane z zaburzeniami żołądka i jelit, takimi jak perforacja, zaparcie czy zapalenie trzustki.²⁸

W połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) wzrasta ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i jelit.²⁹

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania kortykosteroidów u pacjentów z niespecyficznym wrzodziejącym zapaleniem jelita w przypadku zagrożenia perforacją, ropniem lub innym zakażeniem ropnym, zapaleniem uchyłka, niedawno wykonanymi zespoleniami jelitowymi, lub czynnym bądź utajonym owrzodzeniem żołądka.³⁰

Wpływ na wątrobę i drogi żółciowe

Cykliczne, przerywane podawanie metyloprednizolonu drogą dożylną (zazwyczaj w dawce początkowej ≥1g na dobę) może spowodować polekowe uszkodzenie wątroby, w tym ostre zapalenie wątroby lub zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Zgłaszano rzadkie przypadki hepatotoksyczności. Objawy mogą wystąpić po kilku tygodniach lub później od rozpoczęcia leczenia. W większości przypadków działania niepożądane ustępują po przerwaniu terapii, dlatego wymagana jest odpowiednia obserwacja pacjenta.³¹

Wpływ na układ mięśniowo-szkieletowy

Podczas stosowania dużych dawek kortykosteroidów opisywano przypadki ostrej miopatii, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami transmisji nerwowo-mięśniowej (np. w miastenii) lub u chorych leczonych jednocześnie lekami antycholinergicznymi, w tym blokerami nerwowo-mięśniowymi (np. pankuronium). Jeśli wystąpi ostra miopatia, ma ona zazwyczaj postać uogólnioną, może obejmować mięśnie oka i mięśnie oddechowe, a nawet prowadzić do niedowładu czterokończynowego. W takich przypadkach może wystąpić zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej. Poprawa stanu klinicznego lub całkowite wyleczenie po zaprzestaniu leczenia kortykosteroidami może nastąpić po kilku tygodniach, a nawet latach.³²

Osteoporoza jest częstym działaniem niepożądanym związanym z długotrwałym stosowaniem wysokich dawek glikokortykosteroidów, choć nie zawsze jest to właściwie rozpoznawane.³³

Wpływ na nerki i drogi moczowe

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z twardziną układową, ponieważ zaobserwowano zwiększoną częstość występowania twardzinowej kryzy nerkowej u chorych leczonych kortykosteroidami, w tym metyloprednizolonem.³⁴

Kortykosteroidy należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek.³⁵

Wpływ na badania diagnostyczne

Hydrokortyzon lub kortyzon w średnich i dużych dawkach mogą podwyższać ciśnienie krwi, zwiększać retencję soli i wody oraz zwiększać wydalanie potasu. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań jest mniejsze w przypadku syntetycznych pochodnych, chyba że są one stosowane w dużych dawkach. Konieczne może być ograniczenie spożycia soli oraz suplementacja potasu w diecie. Wszystkie glikokortykosteroidy zwiększają wydalanie wapnia.³⁶

Powikłania po urazach i zabiegach

Stosowanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym nie jest zalecane w leczeniu urazowego uszkodzenia mózgu i nie należy ich stosować w takich przypadkach. Wyniki badania wieloośrodkowego wykazały zwiększoną śmiertelność po 2 tygodniach lub 6 miesiącach od wystąpienia urazu u pacjentów leczonych solą sodową bursztynianu metyloprednizolonu w porównaniu do pacjentów otrzymujących placebo. Związek przyczynowy z leczeniem solą sodową bursztynianu metyloprednizolonu nie został jednak jednoznacznie ustalony.³⁷

Inne istotne informacje

Powikłania leczenia glikokortykoidami zależą od wielkości dawki i czasu trwania terapii, dlatego należy indywidualnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka dla każdego pacjenta, podejmując decyzje dotyczące dawki i czasu leczenia oraz wyboru między podawaniem codziennym a schematem przerywanym.³⁸

W celu kontrolowania stanu pacjenta podczas leczenia należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę kortykosteroidów, a jeżeli możliwe jest jej zmniejszenie, należy to robić stopniowo.³⁹

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, można oczekiwać zwiększonego ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy unikać takiego łączenia leków, chyba że korzyści przewyższają zwiększone ryzyko. W takim przypadku konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta w celu wykrycia ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów.⁴⁰

Kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należy stosować ostrożnie w połączeniu z kortykosteroidami.⁴¹

Po podaniu kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym zgłaszano przełom w przebiegu guza chromochłonnego (phaeochromocytoma), niekiedy zakończony zgonem. Kortykosteroidy należy stosować tylko po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów, u których podejrzewa się lub stwierdzono występowanie tego nowotworu.⁴²

Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano występowanie zespołu rozpadu guza (TLS) u pacjentów z nowotworami złośliwymi, w tym z nowotworami hematologicznymi i guzami litymi, po zastosowaniu kortykosteroidów ogólnoustrojowych w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia TLS, takich jak chorzy z nowotworami o wysokim wskaźniku proliferacji, dużą masą guza i wysoką wrażliwością na leki cytotoksyczne, należy ściśle monitorować i zastosować odpowiednie środki ostrożności.⁴³

Ostrzeżenia dotyczące dzieci i młodzieży

Należy ściśle monitorować wzrost i rozwój niemowląt oraz dzieci poddawanych długotrwałej terapii kortykosteroidowej. U dzieci otrzymujących glikokortykosteroidy długotrwale, codziennie i w dawkach podzielonych, wzrost może być zahamowany, dlatego taki schemat podawania należy ograniczyć do najcięższych wskazań. Stosowanie glikokortykosteroidów w schemacie co drugi dzień zwykle eliminuje lub minimalizuje to działanie niepożądane.⁴⁴

Niemowlęta i dzieci przyjmujące kortykosteroidy długotrwale są szczególnie narażone na zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Po podaniu dużych dawek kortykosteroidów u dzieci może rozwinąć się zapalenie trzustki. U wcześniaków otrzymujących metyloprednizolon może wystąpić kardiomiopatia przerostowa, dlatego należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę oraz monitorować czynność i strukturę serca.⁴⁵

Wpływ na testy diagnostyczne

Kortykoterapia może wpływać na wyniki wielu badań i parametrów biologicznych, takich jak testy skórne czy badania poziomu hormonów tarczycy.⁴⁶

Działanie glikokortykosteroidów jest szczególnie nasilone u pacjentów z marskością wątroby.⁴⁷

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Alkohol benzylowy

Produkt SOLU-MEDROL 500 mg i 1000 mg zawiera alkohol benzylowy, który może powodować reakcje nadwrażliwości. Dożylne podawanie alkoholu benzylowego pacjentom pediatrycznym, zwłaszcza noworodkom, wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, w tym zespołu niewydolności oddechowej (tzw. gasping syndrome), który może prowadzić do zgonu.⁴⁸

Minimalna ilość alkoholu benzylowego, przy której mogą wystąpić objawy toksyczności, nie jest znana. Postaci produktów leczniczych zawierające alkohol benzylowy należy stosować u noworodków wyłącznie wtedy, gdy jest to konieczne i nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia.⁴⁹

U wcześniaków i noworodków o niskiej masie urodzeniowej istnieje większe prawdopodobieństwo toksycznego działania alkoholu benzylowego. Postaci produktów zawierających alkohol benzylowy nie należy podawać małym dzieciom poniżej 3 lat dłużej niż przez 1 tydzień, chyba że jest to bezwzględnie konieczne.⁵⁰

Należy uwzględnić całkowitą ilość alkoholu benzylowego ze wszystkich źródeł, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, a także u kobiet w ciąży lub karmiących piersią, ze względu na ryzyko kumulacji i toksycznego działania (kwasicy metabolicznej). Dostępne są moce produktu SOLU-MEDROL niezawierające alkoholu benzylowego.⁵¹

Zawartość sodu

⁵²