Trombex
Tabletki powlekane, 75 mg
Produkt leczniczy zawiera 75 mg klopidogrelu w postaci klopidogrelu wodorosiarczanu oraz substancje pomocnicze, takie jak laktoza i utwardzony olej rycynowy. Stosowany jest w celu wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej u dorosłych pacjentów z miażdżycą objawową, po zawale serca, udarze niedokrwiennym oraz w chorobie tętnic obwodowych. Preparat jest również wskazany przy ostrych zespołach wieńcowych oraz u pacjentów poddawanych przezskórnym interwencjom wieńcowym. Dodatkowo, jest stosowany w profilaktyce miażdżycy i powikłań zakrzepowo-zatorowych u osób z migotaniem przedsionków niekwalifikujących się do leczenia antagonistami witaminy K.
- Dawkowanie i sposób podawania
- Działania niepożądane
- Interakcje leku
- Profil bezpieczeństwa leku
- Przeciwwskazania
- Przedawkowanie
- Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
- Skład i postać leku
- Specjalne ostrzeżenia
- Właściwości farmakodynamiczne
- Właściwości farmakokinetyczne
- Wpływ na płodność, ciążę i laktację
- Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
- Wskazania do stosowania
-
Dawkowanie i sposób podawania
TROMBEX zawiera klopidogrel w dawce 75 mg, stosowany doustnie, z dawką nasycającą 300-600 mg w zależności od wskazania klinicznego. Standardowa dawka podtrzymująca to 75 mg raz na dobę, zwykle w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) w dawce 75-100 mg/dobę, aby zminimalizować ryzyko krwawienia. W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST dawkę nasycającą 300 mg stosuje się u pacjentów <75 lat bez PCI, a 600 mg u tych z planowaną PCI. W ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST dawka nasycająca wynosi 300 mg u pacjentów <75 lat leczonych farmakologicznie, natomiast u pacjentów ≥75 lat leczenie rozpoczyna się bez dawki nasycającej. Leczenie trwa do 12 miesięcy, z maksymalną korzyścią po 3 miesiącach, a w przypadku leczenia farmakologicznego co najmniej 4 tygodnie. W TIA o wysokim ryzyku (ABCD2 ≥4) lub niewielkim udarze niedokrwiennym (NHSS ≤3) stosuje się dawkę nasycającą 300 mg, a następnie 75 mg/dobę przez 21 dni, po czym przechodzi się na monoterapię.
W przypadku PCI dawka nasycająca wynosi 600 mg u pacjentów <75 lat oraz u pacjentów ≥75 lat z zachowaniem ostrożności, jeśli PCI jest wykonywana pierwotnie lub po >24 godzinach od leczenia fibrynolitycznego. Jeśli PCI następuje w ciągu 24 godzin od leczenia fibrynolitycznego, stosuje się dawkę nasycającą 300 mg. U pacjentów z migotaniem przedsionków zaleca się dawkę 75 mg klopidogrelu z ASA 75-100 mg/dobę bez dawki nasycającej. W przypadku pominięcia dawki, jeśli upłynęło mniej niż 12 godzin, należy ją przyjąć natychmiast; jeśli więcej niż 12 godzin, kontynuować kolejną dawkę bez podwajania. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z zaburzeniami czynności nerek i umiarkowanymi chorobami wątroby ze względu na ograniczone dane kliniczne i zwiększone ryzyko krwawień.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Dawkowanie i sposób podawania – Trombex 75 mg
dawka nasycająca, dławica piersiowa, klopidogrel, kwas acetylosalicylowy, leczenie fibrynolityczne, leczenie trombolityczne, migotanie przedsionków, monoterapia przeciwpłytkowa, niestabilna dławica piersiowa, niewielki udar niedokrwienny, ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, przemijające niedokrwienie mózgu, przezskórna interwencja wieńcowa, terapia fibrynolityczna, udar niedokrwienny, wodorosiarczan, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia czynności wątroby, zawał mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q -
Działania niepożądane
Klopidogrel w dawce 75 mg (Trombex) został oceniony w badaniach klinicznych obejmujących ponad 44 000 pacjentów, z czego ponad 12 000 leczono przez co najmniej rok. Dominującym działaniem niepożądanym są powikłania krwotoczne, z częstością krwawień wynoszącą 9,3% w badaniu CAPRIE. Ciężkie krwawienia występowały z podobną częstością jak w grupie leczonej kwasem acetylosalicylowym (ASA). W badaniach CURE, CLARITY, COMMIT i ACTIVE-A obserwowano wzrost krwawień przy terapii skojarzonej klopidogrel+ASA, zwłaszcza w przewodzie pokarmowym (3,5% vs 1,8%) oraz wewnątrzczaszkowych (1,4% vs 0,8%), jednak bez istotnych różnic w krwawieniach śmiertelnych. Intensywne leczenie przeciwpłytkowe trójlekowe (ASA + klopidogrel + dipirydamol) po udarze niedokrwiennym wiązało się z istotnie wyższym ryzykiem krwawień (OR 2,54; 95% CI 2,05-3,16; p<0,0001) w porównaniu do monoterapii lub terapii dwulekowej.
Profil bezpieczeństwa klopidogrelu obejmuje często występujące małopłytkowość, leukopenię i eozynofilię oraz niezbyt często neutropenię, a rzadko poważne powikłania hematologiczne, takie jak zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) czy niedokrwistość aplastyczna. Neurologicznie dominują krwawienia wewnątrzczaszkowe, bóle głowy, parestezje i zawroty głowy. Ze strony przewodu pokarmowego najczęstsze są krwotoki, biegunka i ból brzucha. Rzadkie reakcje nadwrażliwości obejmują chorobę posurowiczą, reakcje anafilaktyczne oraz autoimmunologiczny zespół insulinowy prowadzący do ciężkiej hipoglikemii, szczególnie u pacjentów z podtypem HLA DRA4. Zespół Kounisa, krwawienia do oka oraz ginekomastia występują bardzo rzadko. Monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka oraz zgłaszanie działań niepożądanych do odpowiednich instytucji jest kluczowe dla bezpieczeństwa terapii klopidogrelem.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Działania niepożądane – Trombex 75 mg
agranulocytoza, alergiczny zawał mięśnia sercowego, autoimmunologiczny zespół insulinowy, biegunka, ból brzucha, ból głowy, choroba posurowicza, eozynofilia, ginekomastia, granulocytopenia, hemofilia nabyta A, hipoglikemia ciężka, klopidogrel, krwawienie, krwawienie do oka, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwiomocz, krwotok z przewodu pokarmowego, kwas acetylosalicylowy, leczenie przeciwpłytkowe, lek przeciwpłytkowy, leukopenia, małopłytkowość, małopłytkowość ciężka, neutropenia, niedokrwistość, niedokrwistość aplastyczna, niestrawność, nudność, pancytopenia, parestezja, pomostowanie aortalno-wieńcowe, powikłanie krwotoczne, reakcja rzekomoanafilaktyczna, tabletka powlekana, udar niedokrwienny mózgu, wrzód dwunastnicy, wrzód żołądka, wymioty, zakrzepowa plamica małopłytkowa, zapalenie błony śluzowej żołądka, zaparcie, zawrót głowy, zespół Kounisa -
Profil bezpieczeństwa leku
Klopidogrel (Trombex) jest przeciwwskazany u kobiet karmiących piersią ze względu na brak danych dotyczących przenikania leku do mleka kobiecego oraz potwierdzone przenikanie u zwierząt. U pacjentów w podeszłym wieku (≥75 lat) oraz u osób z zaburzeniami czynności nerek zaleca się zachowanie ostrożności, zwłaszcza przy stosowaniu dawek nasycających, ze względu na zwiększone ryzyko krwawień. Stosowanie klopidogrelu jest zabronione u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, natomiast u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami wątroby wymagana jest szczególna ostrożność, zwłaszcza u osób ze skłonnością do krwawień.
Klopidogrel nie wpływa istotnie na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn, co pozwala na bezpieczne stosowanie leku w tym zakresie. W dokumentacji brak jest danych dotyczących interakcji klopidogrelu z alkoholem, a także nie ma specjalnych zaleceń dotyczących spożywania alkoholu podczas terapii. W praktyce klinicznej należy jednak indywidualnie ocenić ryzyko i korzyści u każdego pacjenta, zwłaszcza w kontekście współistniejących schorzeń i stosowanych leków.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Profil bezpieczeństwa leku – Trombex 75 mg
-
Przedawkowanie
Przedawkowanie klopidogrelu, substancji czynnej leku Trombex (tabletki powlekane 75 mg), prowadzi do istotnego wydłużenia czasu krwawienia, co stanowi główne zagrożenie kliniczne. Mechanizm działania polegający na hamowaniu agregacji płytek krwi powoduje nadmierne zaburzenia hemostazy, skutkujące krwawieniami skórno-śluzówkowymi, z przewodu pokarmowego, wewnątrzczaszkowymi, do jam ciała oraz krwiomoczem. Objawy te mogą prowadzić do poważnej anemizacji i stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Diagnostyka opiera się na wywiadzie, ocenie klinicznej oraz badaniach laboratoryjnych, w tym monitorowaniu czasu krwawienia i morfologii krwi.
W przypadku przedawkowania klopidogrelu nie istnieje swoiste antidotum, dlatego postępowanie terapeutyczne ma charakter objawowy i podtrzymujący. Zaleca się natychmiastowe odstawienie leku, ścisłą obserwację pacjenta pod kątem krwawień oraz dostosowane leczenie objawowe. W sytuacjach wymagających szybkiej korekty zaburzeń hemostazy wskazane jest przetoczenie masy płytkowej, co pozwala na odwrócenie działania przeciwpłytkowego klopidogrelu. Monitorowanie parametrów życiowych oraz laboratoryjnych jest niezbędne, a w ciężkich przypadkach powikłań krwotocznych może być konieczna interwencja chirurgiczna.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przedawkowanie – Trombex 75 mg
agregacja płytek krwi, antidotum, czas krwawienia, działanie przeciwpłytkowe, hematemeza, hemostaza, klopidogrel, koncentrat płytek krwi, krew utajona w kale, krwawienie do jamy ciała, krwawienie skórno-śluzówkowe, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienie wewnętrzne, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwiomocz, masa płytkowa, morfologia krwi, niedokrwistość pokrwotoczna, parametr hemostazy, powikłanie krwotoczne, smolisty stolec, tabletka powlekana, Trombex, wybroczyna, zaburzenie hemostazy -
Specjalne ostrzeżenia
Stosowanie klopidogrelu w dawce 75 mg (preparat Trombex) wiąże się z istotnym ryzykiem powikłań hematologicznych, przede wszystkim krwawień. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawień, takich jak osoby po urazach, w okresie okołooperacyjnym oraz z innymi stanami predysponującymi do krwotoków. Ryzyko to wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu leków wpływających na hemostazę, m.in. kwasu acetylosalicylowego, heparyny, inhibitorów glikoprotein IIb/IIIa, NLPZ (w tym inhibitorów COX-2), SSRI, silnych induktorów CYP2C19 oraz pentoksyfiliny. Nie zaleca się potrójnej terapii przeciwpłytkowej (klopidogrel + ASA + dipirydamol) w profilaktyce wtórnej udaru niedokrwiennego nie związanego z zatorowością sercowopochodną, ani łączenia klopidogrelu z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi ze względu na zwiększone ryzyko krwawień. Monitorowanie pacjentów powinno obejmować ocenę objawów krwawienia, w tym utajonego, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii oraz po zabiegach inwazyjnych.
Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi leczenie klopidogrelem należy przerwać na 7 dni, a pacjenci powinni być poinformowani o konieczności zgłaszania stosowania leku przed każdym zabiegiem lub wprowadzeniem nowego leku. Klopidogrel wydłuża czas krwawienia, co wymaga ostrożności u pacjentów z chorobami predysponującymi do krwotoków, zwłaszcza z przewodu pokarmowego i wewnątrzgałkowych. Nie zaleca się stosowania dawki nasycającej 600 mg u pacjentów ≥75 lat z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST, a u pacjentów z STEMI w tym wieku dawkę tę należy stosować po indywidualnej ocenie ryzyka krwawienia. Rzadko obserwowano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP) oraz hemofilię nabytą (AH) po leczeniu klopidogrelem; w przypadku podejrzenia tych powikłań konieczne jest natychmiastowe przerwanie terapii i wdrożenie specjalistycznego leczenia.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Specjalne ostrzeżenia – Trombex
czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, czas krwawienia, dawka nasycająca, działanie niepożądane hematologiczne, hemofilia nabyta, induktor cytochromu CYP2C19, inhibitor COX-2, inhibitor glikoprotein IIb/IIIa, inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, klopidogrel, kwas acetylosalicylowy, lek przeciwzakrzepowy doustny, morfologia krwi, niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna, niesteroidowy lek przeciwzapalny, plazmafereza, profilaktyka wtórna udaru mózgu, przezskórna interwencja wieńcowa, terapia przeciwpłytkowa, trombocytopenia, udar niedokrwienny, zakrzepowa plamica małopłytkowa, zatorowość sercowopochodna, zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST -
Właściwości farmakokinetyczne
Klopidogrel jest prolekiem wymagającym aktywacji przez enzymy cytochromu CYP450, którego aktywny metabolit nieodwracalnie blokuje receptor P2Y12 na płytkach krwi, hamując agregację indukowaną ADP oraz innymi agonistami. Po podaniu dawki 75 mg/dobę, hamowanie agregacji płytek osiąga 40-60% w stanie równowagi między 3. a 7. dniem terapii, a efekt utrzymuje się przez czas życia płytek (7-10 dni). Skuteczność klopidogrelu może być ograniczona u pacjentów z polimorfizmem CYP450 lub przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów tych enzymów. Po odstawieniu leku funkcja płytek wraca do normy w ciągu około 5 dni.
Wieloośrodkowe badania kliniczne (CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT) potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo klopidogrelu w dawce 75 mg/dobę, wykazując istotne zmniejszenie ryzyka incydentów niedokrwiennych, zawału mięśnia sercowego, udaru i zgonu sercowo-naczyniowego. Dawka nasycająca 600 mg wykazuje szybsze i silniejsze hamowanie aktywacji płytek, co potwierdzają badania CURRENT-OASIS-7, ARMYDA-6 MI i HORIZONS-AMI. Długotrwała terapia (do 12 miesięcy) po PCI zmniejsza częstość poważnych zdarzeń zakrzepowych (badanie CREDO). Deeskalacja terapii z silniejszych inhibitorów P2Y12 na klopidogrel po ostrej fazie ACS zmniejsza ryzyko krwawień bez zwiększenia incydentów niedokrwiennych (badania TOPIC, TROPICAL-ACS). Badania toksykologiczne nie wykazały działania rakotwórczego ani teratogennego, jednak klopidogrel przenika do mleka, co wymaga ostrożności u kobiet karmiących.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Właściwości farmakokinetyczne – Trombex 75 mg
agregacja płytek krwi, choroba tętnic obwodowych, cytochrom CYP450, difosforan adenozyny, działanie genotoksyczne, działanie teratogenne, inhibitor receptora P2Y12, leczenie trombolityczne, mechanizm działania, niestabilna dławica piersiowa, ostry zespół wieńcowy, podwójna terapia przeciwpłytkowa, polimorfizm enzymów, potencjał rakotwórczy, prasugrel, profil farmakodynamiczny, prolek, przenikanie do mleka, przezskórna interwencja wieńcowa, receptor płytkowy P2Y12, STEMI, udar niedokrwienny, zawał mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q, znakowanie radioaktywne -
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Produkt leczniczy Trombex, zawierający 75 mg klopidogrelu w postaci wodorosiarczanu, nie posiada wystarczających danych klinicznych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania u kobiet w ciąży. Badania przedkliniczne na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego ani negatywnego wpływu na przebieg ciąży, porodu czy rozwój pourodzeniowy, jednak ze względu na brak danych klinicznych zaleca się unikanie stosowania klopidogrelu w okresie ciąży. Ponadto, brak jest informacji dotyczących przenikania klopidogrelu do mleka kobiecego u ludzi, natomiast badania na zwierzętach potwierdziły obecność substancji czynnej w mleku, co stanowi podstawę do przeciwwskazania karmienia piersią podczas terapii Trombexem.
W praktyce klinicznej lekarz powinien przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący planowania ciąży i metod antykoncepcji u pacjentek w wieku rozrodczym, informując o braku danych klinicznych oraz zaleceniu unikania stosowania leku w ciąży i podczas karmienia piersią. Konieczne jest poinstruowanie pacjentki o obowiązku natychmiastowego zgłoszenia zajścia w ciążę podczas terapii oraz rozważenie alternatywnych metod leczenia. Badania przedkliniczne nie wykazały wpływu klopidogrelu na płodność, jednak brak jest danych klinicznych u ludzi, co powinno być uwzględnione w konsultacji. Komunikacja powinna opierać się na zasadzie ostrożności, podkreślając troskę o bezpieczeństwo matki i dziecka.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wpływ na płodność, ciążę i laktację – Trombex 75 mg
alternatywna metoda leczenia, badanie na zwierzętach, badanie przedkliniczne, dysfagia, działanie teratogenne, ekspozycja na klopidogrel, klopidogrel, leczenie przeciwpłytkowe, płodność, przenikanie do mleka kobiecego, rozwój pourodzeniowy, rozwój zarodka, Trombex, wiek rozrodczy, wodorosiarczan klopidogrelu, zdolność reprodukcyjna -
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Ocena wpływu klopidogrelu, substancji czynnej produktu leczniczego Trombex 75 mg, na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania maszyn wskazuje na korzystny profil bezpieczeństwa. Dane kliniczne oraz Charakterystyka Produktu Leczniczego potwierdzają, że klopidogrel, stosowany w prewencji zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, nie wywiera istotnego wpływu na funkcje psychomotoryczne, w tym koordynację wzrokowo-ruchową. Pacjenci przyjmujący Trombex 75 mg nie doświadczają zaburzeń, które mogłyby upośledzać wykonywanie złożonych czynności wymagających koncentracji i sprawności motorycznej.
Mimo korzystnego profilu bezpieczeństwa klopidogrelu, lekarz powinien uwzględnić ogólny stan kliniczny pacjenta, w tym wpływ chorób układu sercowo-naczyniowego oraz możliwe interakcje z innymi lekami, które mogą modyfikować zdolność prowadzenia pojazdów. Zaleca się przekazanie pacjentowi informacji o braku istotnego wpływu leku na zdolności psychomotoryczne, jednocześnie podkreślając konieczność obserwacji indywidualnej reakcji organizmu, zwłaszcza na początku terapii. Taka komunikacja zwiększa komfort psychiczny pacjenta oraz adherencję do leczenia, co jest szczególnie istotne dla osób aktywnych zawodowo, dla których prowadzenie pojazdów jest niezbędne w codziennym funkcjonowaniu.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn – Trombex 75 mg
adherencja terapeutyczna, działanie przeciwpłytkowe, funkcja psychomotoryczna, interakcja lekowa, klopidogrel, koordynacja wzrokowo-ruchowa, schorzenie układu sercowo-naczyniowego, sprawność psychomotoryczna, substancja czynna, tabletka powlekana, Trombex, zaburzenie psychomotoryczne, zdarzenie zakrzepowo-zatorowe -
Wskazania do stosowania
Trombex (klopidogrel) w dawce 75 mg, podawany w formie tabletek powlekanych, jest lekiem przeciwpłytkowym stosowanym w profilaktyce przeciwzakrzepowej u dorosłych pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Wskazania obejmują: zawał mięśnia sercowego (od kilku dni do <35 dni po incydencie), udar niedokrwienny (od 7 dni do <6 miesięcy), chorobę tętnic obwodowych, ostry zespół wieńcowy (zarówno z uniesieniem, jak i bez uniesienia odcinka ST), a także pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Ponadto, Trombex jest zalecany w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzyka przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA, ABCD2 ≥4) lub niewielkim udarem niedokrwiennym (NIHSS ≤3), a także u chorych z migotaniem przedsionków, którzy nie mogą stosować antagonistów witaminy K i mają niskie ryzyko krwawienia. Terapia powinna być rozpoczęta odpowiednio: w ciągu 24 godzin od TIA/udaru, jak najszybciej po rozpoznaniu ostrego zespołu wieńcowego, oraz w określonych ramach czasowych po zawale mięśnia sercowego i udarze niedokrwiennym.
Standardowa dawka Trombexu wynosi 75 mg raz na dobę, zawierając 75 mg klopidogrelu w postaci wodorosiarczanu, wraz z 3 mg laktozy i 3,3 mg uwodornionego oleju rycynowego, co jest istotne u pacjentów z nietolerancją laktozy. Lek może być stosowany w monoterapii lub w terapii skojarzonej z ASA, co zwiększa skuteczność przeciwzakrzepową, ale jednocześnie podnosi ryzyko powikłań krwotocznych. Czas trwania terapii jest indywidualizowany i zależy od wskazań klinicznych: zwykle długotrwały po zawale, udarze lub w chorobie tętnic obwodowych, a także przewlekły u pacjentów z migotaniem przedsionków. Decyzję o długości leczenia podejmuje lekarz prowadzący, uwzględniając aktualne wytyczne oraz profil ryzyka zakrzepowo-zatorowego i krwotocznego u pacjenta.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wskazania do stosowania – Trombex 75 mg
antagonista witaminy K, choroba tętnic obwodowych, implantacja stentu, klopidogrel wodorosiarczan, kwas acetylosalicylowy, leczenie fibrynolityczne, leczenie trombolityczne, migotanie przedsionków, niestabilna dławica piersiowa, niewielki udar niedokrwienny, ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, ostry zespół wieńcowy, ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, powikłanie krwotoczne, powikłanie zakrzepowo-zatorowe, profilaktyka przeciwzakrzepowa, przemijające niedokrwienie mózgu, przezskórna angioplastyka wieńcowa, przezskórna interwencja wieńcowa, skala ABCD2, skala NIHSS, udar niedokrwienny, zawał mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q