Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie produktu leczniczego Fragmin wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz przestrzegania określonych środków ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat potencjalnych zagrożeń oraz zalecanych działań zapobiegawczych podczas leczenia dalteparyną sodową.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej ostrożności

Produkt leczniczy Fragmin należy stosować ze zwiększoną ostrożnością u pacjentów z następującymi schorzeniami:²

• Małopłytkowość lub zaburzenia czynności płytek krwi
• Ciężka niewydolność wątroby lub nerek
• Nieleczone lub niereagujące na leczenie nadciśnienie tętnicze
• Retinopatia nadciśnieniowa lub cukrzycowa

Wysokie dawki dalteparyny sodowej, stosowane w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub niestabilnej choroby wieńcowej, wymagają szczególnej ostrożności u pacjentów po niedawno przebytym zabiegu chirurgicznym lub z innymi schorzeniami zwiększającymi ryzyko krwawienia.³

Znieczulenie rdzeniowe i ryzyko krwiaka nadoponowego

Szczególne ryzyko wiąże się ze stosowaniem dalteparyny u pacjentów poddawanych znieczuleniu rdzeniowemu (zewnątrzoponowemu lub podpajęczynówkowemu) lub nakłuciu lędźwiowemu. W tych przypadkach istnieje zagrożenie powstania krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.⁴

Ryzyko to zwiększa się w przypadku:⁵

• Wprowadzania na stałe cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej w celu podawania leków znieczulających
• Równoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki hamujące czynność płytek, inne leki przeciwzakrzepowe)
• Traumatyzującego lub powtarzanego nakłucia zewnątrzoponowego lub lędźwiowego

Zalecenia dotyczące wprowadzania lub usuwania cewnika zewnątrzoponowego:⁶

• W przypadku profilaktyki zakrzepicy – wykonać po 10-12 godzinach od podania dawki dalteparyny
• W przypadku dawek terapeutycznych (np. 100-120 j.m./kg mc. co 12 godzin lub 200 j.m./kg mc. raz na dobę) – zachować odstęp czasu wynoszący co najmniej 24 godziny

Pacjentów należy ściśle monitorować pod kątem wystąpienia objawów niewydolności neurologicznej, takich jak:⁷

• Ból pleców
• Deficyty czuciowe lub motoryczne (niedoczulica lub osłabienie kończyn dolnych)
• Nieprawidłowa funkcja jelit lub pęcherza moczowego

Personel medyczny powinien zostać przeszkolony w zakresie rozpoznawania tych objawów, a pacjenci poinstruowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania ich wystąpienia.⁸ W przypadku podejrzenia krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego, konieczna jest pilna diagnoza i leczenie, które mogą wymagać odbarczenia rdzenia kręgowego.⁹

Pacjenci z protezami zastawek serca

Nie przeprowadzono odpowiednich badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność produktu Fragmin w zapobieganiu zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca. Standardowe dawki profilaktyczne dalteparyny nie są wystarczające do zapobiegania zakrzepicy zastawek, dlatego stosowanie produktu w tym wskazaniu nie jest zalecane.¹⁰

Monitorowanie hematologiczne

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Fragmin zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi oraz regularne monitorowanie tego parametru w trakcie terapii.¹¹ Szczególna ostrożność jest konieczna w przypadkach szybko postępującej lub ciężkiej małopłytkowości (mniej niż 100 000/µl lub mm³).¹²

W razie wystąpienia małopłytkowości zaleca się:¹³

1. Przeprowadzenie badania in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn drobnocząsteczkowych
2. Przerwanie leczenia produktem Fragmin, jeśli wynik badania jest dodatni lub niejednoznaczny, a także w przypadku niewykonania takiego badania

Monitorowanie aktywności przeciwzakrzepowej

Rutynowe monitorowanie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej nie jest konieczne, jednak należy je rozważyć u szczególnych grup pacjentów:¹⁴

• Pacjenci pediatryczni
• Osoby z niewydolnością nerek
• Pacjenci z dużą niedowagą lub otyłością
• Kobiety ciężarne
• Osoby narażone na zwiększone ryzyko krwawienia lub nawrotu zakrzepicy

Za metodę z wyboru pomiaru aktywności anty-Xa uważa się oznaczenia laboratoryjne z użyciem substratu chromogennego. Nie zaleca się stosowania czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) ani czasu trombinowego ze względu na ich względnie niską czułość na aktywność dalteparyny. Zwiększenie dawki Fragminu w celu wydłużenia APTT może doprowadzić do krwawienia.¹⁵

Ryzyko hiperkaliemii

Heparyna może zmniejszać wydzielanie aldosteronu, prowadząc do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów z:¹⁶

• Cukrzycą
• Przewlekłą niewydolnością nerek
• Wcześniejszą kwasicą metaboliczną
• Zwiększonym stężeniem potasu w osoczu
• Przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem leczenia, ale zazwyczaj jest odwracalne. U pacjentów z grupy ryzyka należy oznaczać stężenie potasu w osoczu przed rozpoczęciem stosowania heparyny i następnie regularnie monitorować, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 7 dni.¹⁷

Szczególne grupy pacjentów

Niewydolność nerek

W długoterminowym leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej, np. przed rewaskularyzacją, należy rozważyć zmniejszenie dawki w przypadku zaburzonej czynności nerek (kreatynina osoczowa > 150 µmol/l).^{Pacjenci poddawani hemodializie}

U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy z nagłych wskazań, zakres stosowanych dawek jest mniejszy i konieczne jest monitorowanie aktywności anty-Xa.¹⁹

Pacjenci z zatorowością płucną

Brak jest doświadczenia klinicznego w stosowaniu produktu Fragmin u pacjentów z zatorowością płucną, którzy mają również zaburzenia krążenia, obniżone ciśnienie tętnicze lub są we wstrząsie.²⁰

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży należy monitorować stężenie czynnika anty-Xa na początku leczenia i po każdym dostosowaniu dawki.²¹ Brak danych dotyczących stosowania u dzieci z zakrzepicą żył i zatok mózgu, u których występuje zakażenie OUN. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia dalteparyną należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia u tych pacjentów.²²

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie w wieku 80 lat i starszych) może wystąpić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych po zastosowaniu produktu w dawkach terapeutycznych. Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu klinicznego tych pacjentów.²³

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Produkt leczniczy Fragmin nie powinien być podawany domięśniowo. Z powodu ryzyka wystąpienia krwiaka należy unikać domięśniowego podawania innych produktów leczniczych, gdy dawka dobowa dalteparyny przekracza 5 000 j.m.²⁴

U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową (niestabilna dławica lub zawał serca bez załamka Q), u których wystąpi pełnościenny zawał serca, wskazane może być leczenie trombolityczne. Równoczesne stosowanie produktu Fragmin i leku trombolitycznego zwiększa ryzyko krwawień, jednak nie oznacza to konieczności zaprzestania stosowania dalteparyny.²⁵

Nie można wyrazić aktywności biologicznej różnych heparyn drobnocząsteczkowych, heparyny niefrakcjonowanej lub syntetycznych polisacharydów w teście, który pozwala na proste porównanie dawek różnych produktów. W związku z tym ważne jest, aby zapoznać się z instrukcją stosowania poszczególnych produktów.²⁶

Reakcje alergiczne

Osłonka igły produktu Fragmin w ampułkostrzykawkach może zawierać lateks (naturalna guma), który może wywołać ciężkie reakcje alergiczne u pacjentów z nadwrażliwością na lateks.²⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Wszystkie dostępne dawki produktu Fragmin (2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 5 000 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 7 500 j.m. anty-Xa/0,3 ml, 10 000 j.m. anty-Xa/0,4 ml, 12 500 j.m. anty-Xa/0,5 ml, 15 000 j.m. anty-Xa/0,6 ml i 18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml) zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkostrzykawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Pacjentów będących na diecie niskosodowej oraz rodziców dzieci leczonych produktem można poinformować, że te produkty lecznicze są zasadniczo „wolne od sodu”.²⁸

Należy jednak pamiętać, że produkt może być dalej rozcieńczany roztworami zawierającymi sód, co powinno być uwzględnione w odniesieniu do całkowitej zawartości sodu ze wszystkich źródeł, które zostaną podane pacjentowi.²⁹