Wpływ dalteparyny na płodność, ciążę i laktację

Dalteparyna sodowa (Fragmin) należy do grupy heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) i jest stosowana w profilaktyce oraz leczeniu chorób zakrzepowo-zatorowych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące wpływu dalteparyny na płodność, przebieg ciąży oraz laktację, które lekarz powinien przekazać pacjentkom w ciąży lub karmiącym piersią.¹

Wpływ na płodność

Na podstawie dostępnych danych klinicznych nie stwierdzono dowodów na to, że dalteparyna sodowa wywiera negatywny wpływ na płodność. Badania przeprowadzone na modelach zwierzęcych również nie wykazały, aby lek wpływał na zdolności rozrodcze, w tym na:²

• Płodność
• Zdolność do kopulacji
• Rozwój okołoporodowy
• Rozwój poporodowy

Stosowanie w okresie ciąży

Dalteparyna nie przenika przez łożysko, co stanowi istotną przewagę w kontekście bezpieczeństwa stosowania leku w ciąży. Zgromadzono znaczną ilość danych klinicznych (ponad 1000 udokumentowanych przypadków ekspozycji na lek w ciąży), które potwierdzają, że dalteparyna nie wywołuje wad rozwojowych ani nie wykazuje szkodliwego działania na płód lub noworodka.³

W literaturze medycznej opublikowano dane dotyczące ponad 2000 przypadków stosowania dalteparyny w okresie ciąży (obejmujące badania, analizy przypadków i opisy przypadków). W porównaniu do heparyny niefrakcjonowanej (HNF), dalteparyna charakteryzuje się:⁴

• Mniejszą tendencją do powodowania krwawień
• Zmniejszonym ryzykiem złamań osteoporotycznych

Największe badanie prospektywne „Skuteczność Profilaktyki Przeciwzakrzepowej jako Interwencja w trakcie Ciąży” (EThIG) objęło 810 kobiet w ciąży. W ramach tego badania opracowano swoisty dla ciąży schemat oceny ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) z podziałem na trzy kategorie:⁵

• Niskie ryzyko ŻChZZ
• Wysokie ryzyko ŻChZZ
• Bardzo wysokie ryzyko ŻChZZ

Dla każdej kategorii ryzyka określono odpowiednie dobowe dawki dalteparyny w zakresie 50-150 j.m./kg masy ciała, a w pojedynczych przypadkach nawet do maksymalnej dawki 200 j.m./kg masy ciała.⁶

Należy jednak zaznaczyć, że dostępne są jedynie ograniczone, kontrolowane, randomizowane badania dotyczące stosowania heparyn drobnocząsteczkowych w okresie ciąży.⁷

Badania na modelach zwierzęcych nie wykazały właściwości teratogennych ani toksycznego działania dalteparyny na płód.⁸

Szczególne ostrzeżenia dotyczące stosowania w ciąży

Lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie podczas leczenia kobiet w ciąży dalteparyną:⁹

• Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet leczonych dużymi dawkami leków przeciwzakrzepowych
• Zaleca się szczególną ostrożność podczas leczenia pacjentek ze zwiększonym ryzykiem krwotoku, w tym kobiet w okresie okołoporodowym
• U kobiet w ciąży w ostatnim trymestrze stwierdzono, że okres półtrwania aktywności anty-Xa dalteparyny wynosi od 4 do 5 godzin¹⁰

Kobiety w ciąży z protezami zastawek serca

Odnotowano niepowodzenia terapeutyczne u kobiet w ciąży z protezami zastawek serca, które przyjmowały pełne dawki leków przeciwzakrzepowych w postaci heparyn drobnocząsteczkowych. Produkt Fragmin nie został odpowiednio przebadany pod kątem stosowania w tej szczególnej grupie pacjentek.¹¹

Stosowanie podczas karmienia piersią

Dalteparyna sodowa przenika do mleka ludzkiego, ale w niewielkich ilościach. W badaniu z udziałem 15 kobiet (pomiędzy 3. a 5. dniem laktacji, 2 do 3 godzin po podskórnym podaniu dalteparyny) wykazano, że:<sup data-drug="Fragmin" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Niewielkie ilości dalteparyny sodowej przenikają do mleka ludzkiego. W jednym badaniu z udziałem 15 kobiet (pomiędzy 3. a 5. dniem laktacji, 2 do 3 godzin po podskórnym podaniu dalteparyny) wykazano, że w mleku matki stężenie czynnika anty-Xa zawiera się w granicach od 2 do 8 % stężenia obecnego w osoczu, stosunek mleko/osocze wynosił 12

• Stężenie czynnika anty-Xa w mleku matki zawiera się w granicach od 2% do 8% stężenia obecnego w osoczu
• Stosunek stężeń mleko/osocze wynosił <0,025-0,224

Ze względu na brak jednoznacznych danych nie można całkowicie wykluczyć zagrożenia dla dzieci karmionych piersią. Decyzję o kontynuacji lub przerwaniu karmienia piersią bądź kontynuacji lub przerwaniu terapii produktem Fragmin należy podejmować indywidualnie, biorąc pod uwagę:¹³

• Korzyści z karmienia piersią dla dziecka
• Korzyści z terapii produktem Fragmin dla kobiety

Podsumowanie zaleceń dla lekarzy

Fragmin (dalteparyna sodowa) może być stosowany w okresie ciąży, jeśli istnieją do tego wskazania kliniczne, ze względu na udokumentowane bezpieczeństwo dla płodu (brak przenikania przez łożysko) oraz znaczną ilość danych klinicznych potwierdzających brak działania teratogennego.¹⁴

Podczas stosowania dalteparyny u kobiet w ciąży należy pamiętać o bezwzględnym przeciwwskazaniu do znieczulenia zewnątrzoponowego u pacjentek otrzymujących duże dawki leku oraz zachować szczególną ostrożność w okresie okołoporodowym ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.¹⁵

W przypadku kobiet karmiących piersią, decyzja o stosowaniu dalteparyny powinna być podejmowana indywidualnie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka zarówno dla matki, jak i dla dziecka.¹⁶