Carmustine Waymade
Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
Produkt leczniczy zawiera karmustynę jako substancję czynną oraz bezwodny etanol jako substancję pomocniczą. Jest dostępny w postaci proszku i rozpuszczalnika do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji. Stosuje się go w leczeniu różnych nowotworów złośliwych, takich jak guzy mózgu, chłoniaki, choroba Hodgkina oraz szpiczak mnogi w skojarzeniu z glikokortykosteroidami. Może być również używany jako terapia kondycjonująca przed autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych.
- Dawkowanie i sposób podawania
- Działania niepożądane
- Interakcje leku
- Profil bezpieczeństwa leku
- Przeciwwskazania
- Przedawkowanie
- Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
- Skład i postać leku
- Specjalne ostrzeżenia
- Właściwości farmakodynamiczne
- Właściwości farmakokinetyczne
- Wpływ na płodność, ciążę i laktację
- Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
- Wskazania do stosowania
-
Dawkowanie i sposób podawania
Carmustine Waymade zawiera 100 mg karmustyny w formie proszku do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji i jest przeznaczony do stosowania wyłącznie przez doświadczonych specjalistów w chemioterapii. Dawkowanie w monoterapii u pacjentów wcześniej nieleczonych wynosi 150-200 mg/m² powierzchni ciała, podawane dożylnie co 6 tygodni, z możliwością podania jednorazowej dawki lub podzielonej na dwa dni (75-100 mg/m²/dzień). W terapii skojarzonej lub u pacjentów z obniżoną rezerwą szpikową dawki należy dostosować do profilu hematologicznego. Kluczowe jest monitorowanie parametrów hematologicznych: liczba płytek powinna być >100 000/mm³, a leukocytów >4000/mm³ przed rozpoczęciem kolejnego cyklu, który nie powinien być podany wcześniej niż po 6 tygodniach od poprzedniego. Dawkowanie kolejnych kursów jest modyfikowane w zależności od najniższych wartości leukocytów i płytek krwi, z procentowym dostosowaniem dawki od 50% do 100% w zależności od wyników morfologii.
W leczeniu kondycjonującym przed przeszczepieniem komórek macierzystych dawka karmustyny wynosi 300-600 mg/m² i jest stosowana w skojarzeniu z innymi chemioterapeutykami. Lek jest przeciwwskazany u osób poniżej 18 roku życia, a u pacjentów w podeszłym wieku oraz z zaburzeniami czynności nerek dawki należy ostrożnie dobierać, monitorując filtrację kłębuszkową. Carmustine Waymade podaje się wyłącznie dożylnie po rekonstrukcji proszku w rozpuszczalniku i rozcieńczeniu w 500 mL roztworu chlorku sodu 0,9% lub dekstrozy 5%. Infuzja powinna trwać od 1 do 2 godzin, aby uniknąć bólu i pieczenia w miejscu wkłucia, a roztwór należy chronić przed światłem. Szczegółowe procedury przygotowania leku opisane są w charakterystyce produktu leczniczego (punkt 6.6).
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Dawkowanie i sposób podawania – Carmustine Waymade 100 mg
chemioterapia, filtracja kłębuszkowa, infuzja, karmustyna, leczenie kondycjonujące, lek mielosupresyjny, leukocyty, monoterapia, morfologia krwi, parametry hematologiczne, płytki krwi, podanie dożylne, przeszczepienie komórek macierzystych, rekonstytucja, rezerwa szpikowa, rozcieńczenie, terapia skojarzona, toksyczność hematologiczna, układ krwiotwórczy, wlew kroplowy dożylny, zaburzenia czynności nerek, złośliwa choroba hematologiczna -
Działania niepożądane
Karmustyna, stosowana w preparacie Carmustine Waymade 100 mg, wykazuje profil bezpieczeństwa charakteryzujący się przede wszystkim mielosupresją, która występuje bardzo często (≥1/10) i jest opóźniona, kumulatywna oraz dawkozależna. Objawy mielosupresji obejmują leukopenię, trombocytopenię oraz niedokrwistość, utrzymujące się zwykle 4-6 tygodni po podaniu leku. Toksyczne działanie na płuca, manifestujące się jako śródmiąższowe zapalenie płuc lub zwłóknienie, również występuje bardzo często i jest szczególnie niebezpieczne przy dawkach kumulacyjnych powyżej 1400 mg/m². Inne często obserwowane działania niepożądane to nudności i wymioty (≥1/10), toksyczne uszkodzenie siatkówki, hepatotoksyczność (często, ≥1/100 do <1/10) oraz zaburzenia płodności u obu płci. Działania neurologiczne, takie jak ataksja i zawroty głowy, również należą do często występujących, a reakcje skórne, w tym przebarwienia i pieczenie w miejscu podania, są bardzo częste. Nefrotoksyczność występuje niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), zwłaszcza w terapii skojarzonej z innymi lekami nefrotoksycznymi.
Ważnym aspektem jest ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów złośliwych, w tym ostrej białaczki i dysplazji szpiku, które pojawiają się niezbyt często, ale stanowią poważne powikłanie długoterminowej terapii karmustyną. Objawy toksycznego działania na płuca mogą ujawniać się nawet po wielu latach od zakończenia leczenia, co wymaga długotrwałej obserwacji pacjentów. Hepatotoksyczność objawia się przejściowym wzrostem enzymów wątrobowych i może prowadzić do żółtaczki przy wysokich dawkach lub długotrwałym stosowaniu. W trakcie infuzji dożylnej karmustyny należy monitorować miejsce podania ze względu na ryzyko wynaczynienia, które powoduje ból, pieczenie i zapalenie tkanek. Ze względu na szerokie spektrum działań niepożądanych, w tym potencjalnie nieodwracalne zaburzenia płodności, konieczne jest indywidualne dostosowanie dawki oraz ścisła kontrola kliniczna pacjentów podczas i po zakończeniu terapii.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Działania niepożądane – Carmustine Waymade 100 mg
aminotransferaza alaninowa, aminotransferaza asparaginianowa, anemia, ataksja, azoospermia, białkomocz, bilirubina, encefalopatia, filtracja kłębuszkowa, fosfataza alkaliczna, hepatotoksyczność, hiperpigmentacja, infuzja dożylna, karmustyna, krwiomocz, lek przeciwwymiotny, leukopenia, mielosupresja, nefrotoksyczność, niedokrwistość, nudności i wymioty, oligospermia, ostra białaczka, ostra białaczka szpikowa, pierwotna niewydolność jajników, przedwczesna menopauza, śródmiąższowe zapalenie płuc, toksyczność siatkówkowa, trombocytopenia, uszkodzenie wątroby, wtórny nowotwór złośliwy, wynaczynienie, zaburzenia płodności, zapalenie płuc, żółtaczka, zwłóknienie płuc -
Profil bezpieczeństwa leku
Stosowanie karmustyny jest przeciwwskazane u kobiet karmiących piersią ze względu na potencjalne ryzyko przenikania leku lub jego metabolitów do mleka oraz zagrożenie dla noworodków i niemowląt. Lek należy odstawić co najmniej 7 dni przed planowanym zakończeniem karmienia. W przypadku prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn, mimo że karmustyna nie wykazuje istotnego wpływu na zdolności psychomotoryczne, obecność etanolu w preparacie wymaga zachowania ostrożności, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami zawierającymi alkohol, co może prowadzić do kumulacji i działań niepożądanych.
U pacjentów w podeszłym wieku oraz u osób z zaburzeniami czynności nerek i wątroby konieczne jest ostrożne dawkowanie i regularne monitorowanie funkcji narządów. Szczególnie u seniorów i pacjentów z obniżonym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej dawkę karmustyny należy odpowiednio zmniejszyć, a w przypadku ciężkich zaburzeń nerek lek jest przeciwwskazany. Kontrola czynności wątroby przed i w trakcie terapii jest niezbędna ze względu na ryzyko toksyczności, co podkreśla konieczność indywidualizacji leczenia i ścisłego nadzoru klinicznego.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Profil bezpieczeństwa leku – Carmustine Waymade 100 mg
-
Przeciwwskazania
Carmustine Waymade to lek przeciwnowotworowy z grupy nitrozomoczników, dostępny w postaci proszku i rozpuszczalnika do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, zawierający 100 mg karmustyny. Po rekonstytucji i rozcieńczeniu, 1 mL roztworu zawiera 3,3 mg substancji czynnej, a pH gotowego roztworu mieści się w zakresie 4,0–6,8. Lek charakteryzuje się silnym działaniem mielosupresyjnym, co wymaga szczególnej ostrożności w ocenie stanu układu krwiotwórczego pacjenta przed rozpoczęciem terapii. Preparat zawiera również 3 mL bezwodnego etanolu (2,37 g) w fiolce rozpuszczalnika, co może stanowić przeciwwskazanie u osób z nadwrażliwością na alkohol.
Stosowanie Carmustine Waymade jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z nadwrażliwością na karmustynę lub substancje pomocnicze, ciężką depresją szpiku kostnego, schyłkowymi zaburzeniami czynności nerek, a także u dzieci i młodzieży ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Ponadto lek nie powinien być stosowany u kobiet karmiących piersią z uwagi na ryzyko przenikania karmustyny do mleka i potencjalne działania niepożądane u dziecka. Przed podaniem preparatu konieczna jest dokładna ocena stosunku korzyści do ryzyka, ze szczególnym uwzględnieniem funkcji nerek i stanu hematologicznego pacjenta.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przeciwwskazania – Carmustine Waymade 100 mg
depresja szpiku kostnego, etanol bezwodny, karmienie piersią, karmustyna, mielosupresja, nadwrażliwość na substancję czynną, nadwrażliwość na substancje pomocnicze, nitrozomocznik, postać farmaceutyczna, przenikanie leku do mleka, rekonstytucja leku, równowaga kwasowo-zasadowa, układ krwiotwórczy, zaburzenia czynności nerek, zaburzenia funkcji nerek -
Przedawkowanie
Przedawkowanie karmustyny (Carmustine Waymade 100 mg, roztwór do infuzji, 1 mL zawiera 3,3 mg substancji aktywnej) prowadzi przede wszystkim do ciężkiej supresji szpiku kostnego, skutkującej pancytopenią i zwiększonym ryzykiem infekcji, krwawień oraz anemii. Brak swoistej odtrutki wymaga leczenia objawowego i ścisłego monitorowania parametrów hematologicznych, wątrobowych, płucnych oraz neurologicznych. Dodatkowo, przedawkowanie może wywołać martwicę wątroby, śródmiąższowe zapalenie płuc oraz zapalenie mózgu i rdzenia, co stanowi poważne zagrożenie życia i wymaga intensywnej opieki medycznej.
Leczenie polega na wsparciu funkcji organizmu, w tym podaniu czynników wzrostu, przetoczeniu preparatów krwiopochodnych oraz profilaktyce przeciwinfekcyjnej, a w ciężkich przypadkach izolacji pacjenta w warunkach sterylnych. Przedawkowanie najczęściej zdarza się w warunkach szpitalnych podczas dożylnego podawania karmustyny, co podkreśla konieczność zachowania szczególnej ostrożności i kontroli dawkowania w trakcie terapii. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie są kluczowe dla minimalizacji powikłań i poprawy rokowania pacjentów.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przedawkowanie – Carmustine Waymade 100 mg
czynnik wzrostu, dysfagia, karmustyna, koncentrat roztworu do infuzji, martwica tkanki wątrobowej, martwica wątroby, niewydolność wątroby, ośrodkowy układ nerwowy, ostra niewydolność oddechowa, pancytopenia, preparaty krwiopochodne, profilaktyka przeciwinfekcyjna, roztwór do infuzji, śródmiąższowe zapalenie płuc, supresja szpiku kostnego, zapalenie mózgu i rdzenia -
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Przedkliniczne badania bezpieczeństwa karmustyny, substancji czynnej produktu Carmustine Waymade, przeprowadzone na modelach zwierzęcych wykazały istotne działania niepożądane o potencjalnym znaczeniu klinicznym. U szczurów i królików stwierdzono działanie embriotoksyczne i teratogenne przy dawkach równoważnych stosowanym u ludzi, co wskazuje na ryzyko wad rozwojowych płodu. Ponadto, karmustyna powodowała zaburzenia płodności u samców szczura przy dawkach wyższych niż kliniczne, sugerując możliwe negatywne oddziaływanie na zdolności reprodukcyjne mężczyzn poddawanych terapii. Długoterminowe badania na gryzoniach potwierdziły potencjał rakotwórczy karmustyny przy dawkach odpowiadających dawkom terapeutycznym, co jest zgodne z profilem innych leków alkilujących i cytostatycznych.
Wyniki tych badań podkreślają konieczność zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania karmustyny u pacjentów w wieku rozrodczym, zwłaszcza ze względu na ryzyko embriotoksyczności i teratogenności przy dawkach terapeutycznych. Zalecane jest stosowanie skutecznej antykoncepcji u osób leczonych produktem Carmustine Waymade. Potencjał kancerogenny leku wymaga uwzględnienia w ocenie stosunku korzyści do ryzyka terapii, zwłaszcza w kontekście możliwości rozwoju nowotworów wtórnych, co jest charakterystyczne dla leków alkilujących. Te dane przedkliniczne stanowią istotny element w planowaniu i monitorowaniu leczenia karmustyną.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie – Carmustine Waymade 100 mg
antykoncepcja, bezpieczeństwo przedkliniczne, Carmustine Waymade, dawka terapeutyczna, działanie embriotoksyczne, działanie kancerogenne, działanie teratogenne, karmustyna, lek cytostatyczny, nowotwór wtórny, potencjał rakotwórczy, toksyczność reprodukcyjna, wady rozwojowe, wpływ na płodność, zaburzenia płodności, związek alkilujący -
Skład i postać leku
Carmustine Waymade jest dostępny jako liofilizowany proszek zawierający 100 mg karmustyny oraz rozpuszczalnik w postaci 3 mL bezwodnego etanolu (2,37 g). Po rekonstytucji i rozcieńczeniu, 1 mL roztworu zawiera 3,3 mg karmustyny, a pH roztworu wynosi od 4,0 do 6,8. Proces przygotowania obejmuje rozpuszczenie proszku w etanolu, a następnie dodanie 27 mL sterylnej wody do wstrzykiwań, co daje 30 mL roztworu podstawowego. Następnie roztwór ten należy rozcieńczyć w 500 mL roztworu chlorku sodu 0,9% lub dekstrozy 5% przed podaniem. Podawanie odbywa się wyłącznie dożylnie w infuzji trwającej 1-2 godziny, z koniecznością monitorowania miejsca wkłucia ze względu na ryzyko bólu i pieczenia przy szybszym podaniu.
Rekonstytuowany i rozcieńczony roztwór karmustyny wykazuje niestabilność w pojemnikach z polichlorku winylu (PCW) i powinien być przechowywany oraz podawany wyłącznie w pojemnikach szklanych lub z polipropylenu wolnego od PCW i DEHP. Stabilność roztworu po rekonstytucji i rozcieńczeniu wynosi do 24 godzin w temperaturze 2-8°C, a w temperaturze pokojowej do 4 godzin, przy czym zaleca się natychmiastowe użycie po przygotowaniu. Produkt należy przechowywać w lodówce (2-8°C), chronić przed światłem i nie zamrażać. Niska temperatura topnienia karmustyny (30,5-32,0°C) wymaga unikania ekspozycji na wyższe temperatury, gdyż może to prowadzić do rozkładu leku i powstania oleistej warstwy, co dyskwalifikuje fiolkę do użycia.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Skład i postać leku – Carmustine Waymade 100 mg
droga dożylna, etanol bezwodny, fiolka typu I, guma bromobutylowa, guma chlorobutylowa, karmustyna, koncentrat roztworu do infuzji, liofilizat, okres ważności leku, oleista warstwa, PCW, polichlorek winylu, rekonstytucja leku, roztwór do infuzji, substancja pomocnicza, temperatura topnienia, warunki aseptyczne, zamknięcie flip-off, zanieczyszczenie drobnoustrojami -
Specjalne ostrzeżenia
Karmustyna wymaga ścisłego monitorowania ze względu na ryzyko toksyczności płucnej, która może wystąpić u 30% pacjentów, szczególnie przy skumulowanej dawce 1200-1500 mg/m². Powikłania takie jak nacieki i włóknienie płuc mogą pojawić się do 3 lat po terapii, a czynniki ryzyka obejmują palenie tytoniu, choroby układu oddechowego, wcześniejsze zmiany radiologiczne, napromienianie klatki piersiowej oraz stosowanie innych leków pulmonotoksycznych. Przed terapią konieczne jest wykonanie badań czynności płuc (FVC, DLCO) oraz RTG klatki piersiowej, a podczas leczenia regularne kontrole, zwłaszcza u pacjentów z FVC lub DLCO <70%. Szczególną ostrożność należy zachować przy stosowaniu wysokich dawek karmustyny (np. 600 mg/m²) w schematach kondycjonujących przed przeszczepieniem komórek macierzystych, zwłaszcza u kobiet, ze względu na zwiększone ryzyko toksyczności płucnej i innych powikłań.
Wysokie dawki karmustyny wiążą się również z ryzykiem zakażeń, toksyczności serca, wątroby, układu pokarmowego, nerek oraz zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipofosfatemia). Ze względu na kumulacyjny efekt toksyczny na szpik kostny, morfologia krwi powinna być monitorowana często przez co najmniej 6 tygodni po podaniu dawki, a kolejne dawki nie powinny być podawane częściej niż co 6 tygodni. Dawkowanie należy dostosować do najniższych wartości morfologii (nadir). Neutropeniczne zapalenie jelit stanowi poważne powikłanie wymagające natychmiastowej interwencji. Podawanie karmustyny do tętnicy szyjnej jest eksperymentalne i niezalecane poza badaniami klinicznymi. Produkt zawiera etanol, co przy dawce 200 mg/m² może podnieść stężenie alkoholu we krwi o około 18,3 mg/100 mL, co należy uwzględnić przy jednoczesnym stosowaniu innych preparatów zawierających alkohol lub glikol propylenowy.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Specjalne ostrzeżenia – Carmustine Waymade
busulfan, działanie rakotwórcze, erytrocyty, hepatotoksyczność, kardiotoksyczność, leukocyty, małopłytkowość, mielosupresja, morfologia krwi, naświetlanie całego ciała, natężona pojemność życiowa, neutropeniczne zapalenie jelit, pojemność dyfuzyjna płuc, przeszczepienie komórek krwiotwórczych, przeszczepienie komórek macierzystych, schemat BEAM, schemat CBV, tętnica szyjna, toksyczność płucna, toksyczność żołądkowo-jelitowa, włóknienie płuc, zaburzenia elektrolitowe, zwłóknienie płuc -
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn
Produkt leczniczy Carmustine Waymade zawiera karmustynę w dawce 100 mg, podawaną dożylnie w postaci koncentratu roztworu do infuzji (1 mL roztworu zawiera 3,3 mg karmustyny). Dane kliniczne wskazują, że sama karmustyna nie wywiera istotnego wpływu na zdolności psychomotoryczne, kluczowe dla prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Jednakże preparat zawiera również 3 mL bezwodnego etanolu (2,37 g) w każdej fiolce rozpuszczalnika, co może potencjalnie wpływać na zdolności psychomotoryczne, zwłaszcza bezpośrednio po infuzji. pH gotowych roztworów mieści się w zakresie 4,0-6,8, a postać leku (liofilizowane bladożółte płatki lub zastygła masa oraz bezbarwna, klarowna ciecz) nie wpływa bezpośrednio na funkcje psychomotoryczne.
W związku z powyższym lekarz powinien indywidualnie ocenić ryzyko u pacjenta, uwzględniając stan kliniczny, możliwe interakcje farmakologiczne oraz wrażliwość na etanol. Zaleca się szczegółowe poinformowanie pacjenta o podstawowym bezpieczeństwie karmustyny, a także o potencjalnym wpływie zawartego etanolu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Szczególną ostrożność należy zachować u osób wrażliwych na alkohol lub stosujących leki o działaniu ośrodkowym. Optymalny czas odstępu między podaniem leku a wykonywaniem czynności wymagających pełnej sprawności psychomotorycznej powinien być omówiony indywidualnie, z uwzględnieniem najwyższego stężenia etanolu we krwi bezpośrednio po zakończeniu infuzji.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn – Carmustine Waymade 100 mg
działanie ośrodkowe, etanol bezwodny, farmakoterapia, funkcje psychomotoryczne, infuzja dożylna, interakcje lekowe, karmustyna, koncentrat roztworu do infuzji, lek o działaniu ośrodkowym, liofilizacja, pH roztworu, profil farmakodynamiczny, proszek i rozpuszczalnik, rekonstytucja, stężenie etanolu we krwi, zdolności psychomotoryczne -
Wskazania do stosowania
Karmustyna (Carmustine Waymade) w dawce 100 mg w postaci proszku do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji jest lekiem alkilującym stosowanym w terapii nowotworów OUN, takich jak glejak wielopostaciowy, glejaki pnia mózgu, rdzeniak zarodkowy, gwiaździak, wyściółczak oraz przerzuty do mózgu. Ponadto, karmustyna znajduje zastosowanie w leczeniu chłoniaków nieziarniczych (NHL) i choroby Hodgkina jako terapia drugiego rzutu, szczególnie u pacjentów z nawrotem lub opornością na leczenie pierwszego rzutu. Lek jest również integralnym elementem terapii kondycjonującej przed autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych układu krwiotwórczego w złośliwych chorobach hematologicznych oraz stosowany w skojarzeniu z glikokortykosteroidami, np. prednizonem, w leczeniu szpiczaka mnogiego, co zwiększa skuteczność terapii i łagodzi działania niepożądane.
Karmustyna podawana jest wyłącznie dożylnie w warunkach szpitalnych, po odpowiedniej rekonstytucji, gdzie 1 ml roztworu zawiera 3,3 mg substancji czynnej. Ze względu na toksyczność, zwłaszcza mielosupresję, konieczne jest regularne monitorowanie morfologii krwi. pH roztworu do infuzji mieści się w zakresie 4,0–6,8, a fiolka z rozpuszczalnikiem zawiera 3 ml bezwodnego etanolu (2,37 g), co może mieć znaczenie kliniczne u wybranych pacjentów. Dawkowanie powinno być indywidualnie dostosowane do wskazań i stanu klinicznego pacjenta, z uwzględnieniem sekwencji terapii skojarzonych, radioterapii i leczenia chirurgicznego, aby zoptymalizować efektywność leczenia przy minimalizacji ryzyka działań niepożądanych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Wskazania do stosowania – Carmustine Waymade 100 mg
autologiczne przeszczepienie komórek macierzystych, chemioterapia przeciwnowotworowa, chłoniak nieziarniczy, choroba Hodgkina, glejak pnia mózgu, glejak wielopostaciowy, glikokortykosteroid, guz mózgu, gwiaździak, karmustyna, komórka glejowa, koncentrat do sporządzania roztworu, lek przeciwnowotworowy, monoterapia, morfologia krwi, nowotwór OUN, nowotwór układu chłonnego, parametr hematologiczny, plazmocyt, prednizon, przerzut do mózgu, przerzut nowotworowy do mózgu, radioterapia, rdzeniak zarodkowy, szpiczak mnogi, terapia drugiego rzutu, terapia kondycjonująca, terapia skojarzona, wyściółczak, złośliwa choroba hematologiczna