dokumentacja medyczna

Dokumentacja medyczna stanowi formalny zapis wszystkich informacji dotyczących opieki zdrowotnej pacjenta. Obejmuje ona wywiad chorobowy, wyniki badań, diagnozy, plan leczenia, zalecenia oraz notatki z wizyt lekarskich. Jest niezbędnym elementem procesu terapeutycznego, zapewniającym ciągłość opieki i komunikację między specjalistami ochrony zdrowia.

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest prawnym obowiązkiem każdego lekarza i podmiotu leczniczego. Prawidłowo sporządzona dokumentacja powinna być kompletna, czytelna, chronologiczna i prowadzona na bieżąco. Współcześnie coraz częściej stosuje się elektroniczną dokumentację medyczną (EDM), która ułatwia dostęp do informacji o pacjencie, przyspiesza proces diagnostyczno-terapeutyczny i minimalizuje ryzyko błędów.

Dokumentacja medyczna ma także istotne znaczenie w aspekcie prawnym – stanowi dowód w przypadku roszczeń pacjentów, kontroli organów nadzoru czy postępowań sądowych. Jest również źródłem danych epidemiologicznych, statystycznych oraz podstawą rozliczeń z płatnikiem. Pacjent ma prawo wglądu do swojej dokumentacji medycznej oraz uzyskania jej kopii, co jest elementem poszanowania jego autonomii.

Powiązane wpisy

  1. 10.05.2026
  2. www.leksykon.com.pl