mięśnie oddechowe
Mięśnie oddechowe stanowią grupę mięśni szkieletowych odpowiedzialnych za umożliwienie wentylacji płuc poprzez zmianę objętości klatki piersiowej. Dzielą się na mięśnie wdechowe (główny – przepona oraz dodatkowe – międzyżebrowe zewnętrzne, pochyłe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe, zębate przednie) oraz wydechowe (mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne, mięśnie brzucha).
Przepona jest najważniejszym mięśniem wdechowym, odpowiadającym za około 75% objętości wdechowej. Jej skurcz powoduje obniżenie kopuły przepony i zwiększenie objętości klatki piersiowej w kierunku pionowym. Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne poszerzają klatkę piersiową w wymiarze poprzecznym, a mięśnie pochyłe unoszą pierwsze dwa żebra.
Oddech spoczynkowy jest głównie przeponowy, natomiast przy wysiłku lub stanach patologicznych układu oddechowego uruchamiane są dodatkowe mięśnie oddechowe. Zaburzenia czynności mięśni oddechowych mogą prowadzić do niewydolności oddechowej, co obserwuje się m.in. w chorobach nerwowo-mięśniowych (stwardnienie zanikowe boczne, miastenia), urazach rdzenia kręgowego czy przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc.
Diagnostyka funkcji mięśni oddechowych obejmuje pomiary maksymalnego ciśnienia wdechowego i wydechowego (MIP/MEP), badania elektromiograficzne oraz obrazowe. Rehabilitacja oddechowa, ukierunkowana na wzmocnienie mięśni oddechowych, stanowi istotny element terapii wielu schorzeń układu oddechowego.
Powiązane wpisy
- Leksykon leków
Przedawkowanie – Vistabel 4 j. Allergan/0,1 ml
Przedawkowanie toksyny botulinowej typu A (Vistabel 4 jednostki Allergan/0,1 ml) wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na opóźnione pojawianie się objawów oraz różnorodność ich manifestacji. Objawy mogą obejmować uogólnione osłabienie mięśniowe, ptosę, diplopię, dysfagię, dyzartrię oraz niedowład mięśni oddechowych, które wynikają z nadmiernej blokady uwalniania acetylocholiny w połączeniach nerwowo-mięśniowych. Czas wystąpienia symptomów jest zmienny i może wynosić od kilku godzin do nawet 1-2 tygodni po iniekcji, co wymaga wdrożenia protokołu obserwacyjnego i monitorowania funkcji życiowych pacjenta. Szczególnie niebezpieczne jest niedowład mięśni oddechowych, który stanowi stan zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej hospitalizacji oraz wsparcia oddechowego. Warto podkreślić, że jednostki Allergan stosowane w Vistabel nie są równoważne z innymi preparatami botulinowymi, co ma kluczowe znaczenie przy ocenie dawki i ryzyka przedawkowania.
blokada acetylocholiny, diplopia, dysfagia, dyzartria, mięsień dźwigacz powieki górnej, mięśnie oddechowe, niedowład mięśni oddechowych, niewydolność oddechowa, osłabienie mięśniowe, paraliż mięśniowy, porażenie nerwowo-mięśniowe, ptoza, toksyczność ogólnoustrojowa, toksyna botulinowa typu A, Vistabel, zatrucie toksyną botulinową - Leksykon chorób i schorzeń
Przewlekła obturacyjna choroba płuc – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to postępująca choroba charakteryzująca się przewlekłym kaszlem, produkcją plwociny oraz narastającą dusznością, prowadząca do zaburzeń wymiany gazowej i powikłań oddechowych. Kluczowe w opiece nad pacjentem jest utrzymanie drożności dróg oddechowych, poprawa wzorca oddychania oraz stanu odżywienia, a także zapobieganie infekcjom i zaostrzeniom. Monitorowanie parametrów takich jak częstość oddechów, saturacja tlenem (pulsoksymetria), gazometria krwi tętniczej oraz ocena szmerów oddechowych jest niezbędne do oceny stanu klinicznego. Tlenoterapia powinna być stosowana w najniższym skutecznym przepływie 2-4 l/min, aby uniknąć hiperkapnii. W terapii farmakologicznej dominują leki rozszerzające oskrzela, wziewne glikokortykosteroidy oraz, w razie potrzeby, krótkie kursy steroidów doustnych. Rehabilitacja pulmonologiczna, w tym wirtualna, znacząco poprawia wydolność fizyczną i jakość życia pacjentów.
ciśnienie krwi, czynnik środowiskowy, drożność dróg oddechowych, duszność, edukacja pacjenta, gazometria krwi tętniczej, glikokortykosteroid, gorączka, hiperkapnia, inhalator, lek mukolityczny, lek rozszerzający oskrzela, mięśnie oddechowe, nieinwazyjna wentylacja, niewydolność oddechowa, oddychanie przeponowe, oddychanie przez zasznurowane usta, opieka pielęgniarska, palenie tytoniu, pneumokokowe zapalenie płuc, powikłanie oddechowe, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekły kaszel, pulsoksymetria, rehabilitacja pulmonologiczna, saturacja tlenem, sinica, tachypnoe, techniki zarządzania stresem, tlenoterapia, utrata masy ciała, wymiana gazowa, zespół multidyscyplinarny - Leksykon leków
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie – Nicorama Fruitmint 2 mg
Przedkliniczne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania leczniczych gum do żucia zawierających nikotynę, takich jak Nicorama Fruitmint, opierają się głównie na toksyczności samej nikotyny, gdyż specyficzne badania dla tej postaci farmaceutycznej nie są dostępne. Nikotyna wykazuje dobrze udokumentowany profil toksyczności, a objawy przedawkowania obejmują nudności, wymioty, nieregularne tętno, zaburzenia rytmu serca, trudności w oddychaniu oraz uogólnione drgawki. W badaniach przedklinicznych nie stwierdzono działania genotoksycznego ani mutagennego nikotyny, co wskazuje na brak potencjału uszkadzania DNA lub wywoływania mutacji komórkowych.
- Leksykon leków
Wskazania do stosowania – Nimbex 2 mg/ml
Nimbex (cisatrakurium benzenosulfonian) w stężeniu 2 mg/ml jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie szkieletowe, stosowanym w celu czasowego zwiotczenia mięśni podczas zabiegów chirurgicznych, procedur diagnostyczno-terapeutycznych oraz intubacji dotchawiczej. Lek ułatwia bezpieczne wprowadzenie rurki intubacyjnej poprzez zwiotczenie mięśni krtani i gardła oraz wspomaga wentylację mechaniczną, szczególnie w sytuacjach wymagających kontrolowanego przejęcia funkcji oddechowych przez respirator. W intensywnej terapii Nimbex jest stosowany u dorosłych pacjentów w połączeniu z lekami uspokajającymi, co umożliwia długotrwałą wentylację mechaniczną i wyłączenie aktywności oddechowej pacjenta. Preparat jest również integralnym elementem znieczulenia ogólnego, zapewniając pełną relaksację mięśniową podczas operacji.
Produkt dostępny jest w formie roztworu do wstrzykiwań i infuzji o stężeniu 2 mg/ml, w ampułkach o objętości 2,5 ml (5 mg cisatrakurium), 5 ml (10 mg) oraz 10 ml (20 mg), co pozwala na precyzyjne dostosowanie dawki do indywidualnych potrzeb klinicznych. Roztwór jest bezbarwny do jasnożółtego lub zielonawożółtego, bez widocznych cząstek stałych. Różnorodność dostępnych objętości ampułek zwiększa bezpieczeństwo i efektywność terapii, umożliwiając optymalne dawkowanie w zależności od rodzaju procedury i stanu pacjenta.
intensywna terapia, intubacja dotchawicza, mięśnie oddechowe, niedepolaryzujący środek zwiotczający, oddział intensywnej terapii, relaksacja mięśniowa, rurka intubacyjna, wentylacja kontrolowana, wentylacja mechaniczna, zabezpieczenie dróg oddechowych, znieczulenie ogólne, zwiotczenie mięśni krtani, zwiotczenie mięśni szkieletowych - Leksykon leków
Specjalne ostrzeżenia – Cisatracurium Kabi
Cisatracurium Kabi (5 mg/ml) jest środkiem zwiotczającym mięśnie szkieletowe, działającym głównie na mięśnie oddechowe, bez wpływu na świadomość pacjenta czy odczuwanie bólu. Należy zachować ostrożność u pacjentów z historią nadwrażliwości na leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ze względu na wysokie ryzyko nadwrażliwości krzyżowej (>50%). Lek nie wykazuje właściwości wagolitycznych ani blokujących zwoje nerwowe, nie wpływa istotnie na częstość akcji serca i nie przeciwdziała bradykardii. U pacjentów z miastenią gravis lub innymi zaburzeniami przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaleca się dawkę początkową ≤0,02 mg/kg masy ciała. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej mogą modyfikować odpowiedź na lek, co wymaga dostosowania dawki i monitorowania. Brak danych klinicznych u noworodków <1 miesiąca oraz pacjentów z hipertermią złośliwą, jednak badania na zwierzętach nie wykazały wyzwalania tego zespołu przez cisatrakurium.
blok niedepolaryzacyjny, blokada nerwowo-mięśniowa, cisatrakurium, ciśnienie śródczaszkowe, encefalopatia hipoksyczna, głębokość znieczulenia, hipertermia złośliwa, hipotermia indukowana, laudanozyna, lek zwiotczający mięśnie, miastenia gravis, mięsień szkieletowy, mięśnie oddechowe, mocznica, nadwrażliwość krzyżowa, nadwrażliwość na leki, obrzęk mózgu, oddział intensywnej opieki medycznej, oparzenia, ośrodkowy układ nerwowy, pobudliwość neuronalna, roztwór hipotoniczny, spadek ciśnienia tętniczego, uraz czaszki, wirusowe zapalenie mózgu, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia kwasowo-zasadowe, zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, znieczulenie ogólne - Leksykon substancji czynnych
Cisatrakurium – Wskazania do stosowania
Cisatrakurium jest niedepolaryzującym środkiem zwiotczającym mięśnie szkieletowe, stosowanym głównie w anestezjologii i intensywnej terapii. Dostępny w postaci roztworów do wstrzykiwań o stężeniach 2 mg/ml i 5 mg/ml, znajduje zastosowanie u dorosłych oraz dzieci powyżej 1 miesiąca życia podczas zabiegów chirurgicznych wymagających całkowitego zwiotczenia mięśni. W OIT jest stosowany wyłącznie u dorosłych jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego lub w połączeniu z lekami uspokajającymi, umożliwiając intubację dotchawiczą, eliminację napięcia mięśniowego oraz poprawę efektywności wentylacji mechanicznej. Nie jest zalecany u noworodków poniżej 1 miesiąca życia ani dzieci w intensywnej terapii.
anestezjolog, anestezjologia, blok nerwowo-mięśniowy, cisatrakurium, funkcje oddechowe, funkcje życiowe, intensywna terapia, intubacja dotchawicza, lek antyhistaminowy, mięśnie oddechowe, niedepolaryzujący środek zwiotczający, oddział intensywnej terapii, parametry hemodynamiczne, reakcja anafilaktyczna, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, stymulator nerwów, wentylacja mechaniczna, znieczulenie ogólne, zwiotczenie mięśni - Leksykon substancji czynnych
Cisatrakurium – Przedawkowanie
Przedawkowanie cisatrakurium, stosowanego w produktach takich jak Cisatracurium Accord, Kabi, Kalceks oraz Nimbex, prowadzi do przedłużającego się porażenia mięśni szkieletowych, co stanowi bezpośrednie zagrożenie dla funkcji oddechowych pacjenta. Mimo całkowitego unieruchomienia, pacjent pozostaje przytomny, co wymaga zastosowania odpowiedniej sedacji w celu zapobieżenia traumatycznym przeżyciom. Kluczowe w leczeniu jest zapewnienie mechanicznego wspomagania wentylacji do czasu powrotu samoistnego oddychania oraz monitorowanie saturacji krwi tętniczej i przewodnictwa nerwowo-mięśniowego za pomocą stymulatora nerwów obwodowych i gazometrii. W momencie pojawienia się oznak powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, można zastosować inhibitory acetylocholinoesterazy, takie jak neostygmina lub pirydostygmina, które przyspieszają odzyskanie funkcji mięśniowej.
blokada nerwowo-mięśniowa, cisatrakurium, funkcje życiowe, gazometria, hipoksja, hipoksja tkankowa, hipotensja, inhibitor acetylocholinoesterazy, intensywna terapia, kwasica oddechowa, mięśnie oddechowe, neostygmina, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa, pirydostygmina, porażenie mięśni, saturacja krwi, sedacja, środek zwiotczający, stymulator nerwów obwodowych, układ oddechowy, wentylacja mechaniczna, wentylacja płuc, zaburzenia rytmu serca, zakrzepica żył głębokich - Leksykon chorób i schorzeń
Astma wysiłkowa – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Astma wysiłkowa, obecnie określana jako skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem (EIB), dotyczy około 90% pacjentów z astmą i może występować także u osób bez astmy przewlekłej. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu 5-20 minut po wysiłku i utrzymują się do 90 minut, obejmując kaszel, świszczący oddech, duszność i uczucie ucisku w klatce piersiowej. Diagnostyka opiera się na spadku FEV1 o co najmniej 10% po wysiłku oraz ocenie klinicznej. Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie krótko działających beta2-agonistów (SABA) 5-20 minut przed wysiłkiem, długo działających beta2-agonistów (LABA) w połączeniu z wziewnymi glikokortykosteroidami oraz modyfikatorów leukotrienów i stabilizatorów komórek tucznych. W przypadku zaostrzeń stosuje się krótkotrwałą terapię doustnymi glikokortykosteroidami (3-10 dni). Kluczowe jest indywidualne planowanie terapii i edukacja pacjenta, w tym instrukcje dotyczące stosowania leków i rozpoznawania objawów zaostrzenia.
albuterol, alergolog, astma wysiłkowa, bromek ipratropium, długo działający beta2-agonista, dysfagia, formoterol, gazometria tętnicza, glikokortykosteroid doustny, glikokortykosteroid wziewny, krótko działający beta2-agonista, mięśnie oddechowe, modyfikator leukotrienów, montelukast, natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, prednizolon, prednizon, pulmonolog, salmeterol, sinica, skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem, stan zapalny dróg oddechowych, świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej, zaburzenia depresyjne, zafirlukast, zwężenie dróg oddechowych - Leksykon chorób i schorzeń
Przewlekła obturacyjna choroba płuc – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się postępującym ograniczeniem przepływu powietrza i destrukcją tkanki płucnej, co wymaga kompleksowej opieki pielęgniarskiej obejmującej ocenę funkcji oddechowych, monitorowanie saturacji (88-92%), osłuchiwanie płuc, ocenę kaszlu, stanu odżywienia oraz psychospołecznego. Kluczowe diagnozy pielęgniarskie dotyczą m.in. nieskutecznego oczyszczania dróg oddechowych, zaburzeń wymiany gazowej, nieefektywnego wzorca oddychania, nietolerancji aktywności i ryzyka infekcji. Interwencje obejmują monitorowanie parametrów oddechowych, stosowanie nawilżonego tlenu (nie przekraczając 2 l/min bez wskazań), fizjoterapię klatki piersiowej, edukację w zakresie technik oddychania i prawidłowego stosowania inhalatorów, a także wsparcie żywieniowe i profilaktykę infekcji. Rehabilitacja pulmonologiczna, obejmująca trening fizyczny, edukację i wsparcie psychologiczne, jest zalecana na wszystkich etapach choroby.
czynności dnia codziennego, deficyt wiedzy, diagnoza pielęgniarska, drogi oddechowe, duszność, duszność wysiłkowa, edukacja zdrowotna, gazometria krwi tętniczej, hipoksemia, interwencja terapeutyczna, kortykosteroid, lek rozszerzający oskrzela, mięśnie oddechowe, nebulizacja, niedotlenienie, nietolerancja aktywności, niewydolność oddechowa, oczyszczanie dróg oddechowych, oddychanie przeponowe, oddychanie przez zasznurowane usta, opieka paliatywna, osłuchiwanie płuc, paczkolata, palenie tytoniu, pielęgniarka, plwocina, POChP, przepływ powietrza, przewlekła obturacyjna choroba płuc, pulsoksymetria, rehabilitacja pulmonologiczna, ryzyko infekcji, saturacja tlenu, stan kliniczny, stan odżywienia, szmery oddechowe, technika oddechowa, tlenoterapia, tlenoterapia domowa, układ oddechowy, wymiana gazowa, wzorzec oddychania, zaostrzenie POChP - Leksykon substancji czynnych
Ambenonium – Przedawkowanie
Przedawkowanie ambenoniowego chlorku, substancji czynnej Mytelase 10 mg, prowadzi do nadmiernej stymulacji układu przywspółczulnego, manifestującej się objawami cholinergicznymi obejmującymi układ pokarmowy (biegunka, wymioty, ślinotok), moczowy (częstomocz), sercowo-naczyniowy (bradykardia, zaburzenia przewodnictwa, nadciśnienie), nerwowy (lęk, dezorientacja), mięśniowy (drżenia, porażenie mięśni, w tym oddechowych), wzrokowy (mioza, zaburzenia akomodacji) oraz skórno-gruczołowy (pocenie, bladość). Objawy te stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wymagają natychmiastowej interwencji medycznej, zwłaszcza u pacjentów z chorobami współistniejącymi układu oddechowego, sercowego czy nerwowo-mięśniowego.
aspiracja, bradykardia, chlorek ambenonium, częstomocz, działanie cholinergiczne, EKG, inhibitor cholinoesterazy, lęk, mięśnie oddechowe, mioza, nadciśnienie tętnicze, nadmierna potliwość, niewyraźne widzenie, płukanie żołądka, pobudzenie psychoruchowe, porażenie mięśni szkieletowych, reaktywator cholinoesterazy, receptory muskarynowe, saturacja krwi, siarczan atropiny, ślinotok, tracheotomia, układ przywspółczulny, wentylacja mechaniczna, zaburzenia akomodacji, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, zaburzenia przewodnictwa serca, zaburzenia żołądkowo-jelitowe - Leksykon leków
Przedawkowanie – Cisatracurium Kalceks 2 mg/ml
Przedawkowanie cisatrakurium, dostępnego w roztworze do wstrzykiwań o stężeniu 2 mg/ml, prowadzi do przedłużającego się bloku nerwowo-mięśniowego, skutkującego długotrwałym porażeniem mięśni szkieletowych, w tym mięśni oddechowych. Objawy kliniczne obejmują przedłużone porażenie mięśni, niewydolność oddechową oraz hipoksemię wynikającą z upośledzonej wentylacji płuc. Wartości dawki w ampułkach to: 2,5 ml (5 mg), 5 ml (10 mg) oraz 10 ml (20 mg) cisatrakurium, co jest istotne przy ocenie stopnia przedawkowania. Mechanizm toksyczności opiera się na nadmiernej blokadzie receptorów acetylocholinowych, prowadzącej do utrzymującej się blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.
blokada nerwowo-mięśniowa, cisatrakurium, gazometria, hipoksemia, inhibitor acetylocholinoesterazy, intubacja dotchawicza, mięśnie oddechowe, neostygmina, niedepolaryzujący środek zwiotczający, niewydolność oddechowa, porażenie mięśni, receptor acetylocholinowy, sedacja, stymulacja nerwu obwodowego, wentylacja mechaniczna - Leksykon chorób i schorzeń
Atak astmy – Diagnostyka i diagnoza
Atak astmy charakteryzuje się nagłym nasileniem objawów takich jak duszność, świszczący oddech, uczucie ucisku w klatce piersiowej oraz kaszel. Diagnostyka opiera się na ocenie klinicznej, badaniu fizykalnym oraz testach funkcji płuc, w tym spirometrii (kluczowy parametr FEV1), pomiarze szczytowego przepływu wydechowego (PEF), pulsoksymetrii oraz gazometrii krwi tętniczej. Wartości FEV1 i PEF w stosunku do wartości należnych pozwalają ocenić ciężkość ataku, która klasyfikowana jest jako łagodna, umiarkowana, ciężka lub zagrażająca życiu. Badania obrazowe, takie jak RTG klatki piersiowej, są wskazane w ciężkich lub atypowych przypadkach w celu wykluczenia innych przyczyn objawów, a HRCT może wykazać zmiany morfologiczne charakterystyczne dla astmy, takie jak pogrubienie ścian oskrzeli czy pułapka powietrzna. Dodatkowo, pomiar frakcji wydychanego tlenku azotu (FeNO >40-50 ppb) oraz badania krwi (eozynofile, IgE, cAMP) dostarczają informacji o stanie zapalnym i nasileniu choroby.
aspiracja ciała obcego, atak astmy, ciężki atak astmy, dysfunkcja strun głosowych, frakcja wydychanego tlenku azotu, gazometria krwi tętniczej, immunoglobulina E, kortykosteroid, lek rozszerzający oskrzela, mięśnie oddechowe, natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa, nebulizator, niewydolność oddechowa, niewydolność serca, ocena kliniczna, oddział ratunkowy, odma opłucnowa, powikłania zagrażające życiu, pułapka powietrzna, pulsoksymetria, refluks żołądkowo-przełykowy, rtg klatki piersiowej, saturacja, spirometria, stan astmatyczny, stan zapalny, świszczący oddech, szczytowy przepływ wydechowy, tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości, ucisk w klatce piersiowej, zapalenie płuc, zatorowość płucna - Leksykon chorób i schorzeń
Myasthenia gravis – Zapobieganie i profilaktyka
Myasthenia gravis (MG) to choroba autoimmunologiczna o niejasnej etiologii, w której profilaktyka zaostrzeń opiera się na zarządzaniu czynnikami ryzyka i unikaniu wyzwalaczy. Kluczowe jest zapobieganie infekcjom dróg oddechowych poprzez higienę, unikanie kontaktu z chorymi, szczepienia (coroczne przeciw grypie, jednorazowe przeciw pneumokokom, przeciw COVID-19 z dawkami przypominającymi, co 10 lat przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz szczepienie przeciw półpaścowi Shingrix u osób z obniżoną odpornością). Szczególną ostrożność należy zachować wobec szczepionek żywych u pacjentów na immunosupresji oraz przed terapią ekulizumabem, gdzie wymagane jest szczepienie przeciw meningokokom. Profilaktyka obejmuje także unikanie skrajnych temperatur, nadmiernego wysiłku, stresu oraz leków nasilających objawy MG (aminoglikozydy, fluorochinolony, beta-blokery), a także prawidłowe stosowanie leków antycholinesterazowych (30-45 minut przed posiłkami).
antybiotyk aminoglikozydowy, aspiracja pokarmów, beta-bloker, choroba autoimmunologiczna, duszność, ekulizumab, fluorochinolon, grasiczak, grupa wsparcia, infekcja dróg oddechowych, lek antycholinesterazowy, lek immunosupresyjny, medytacja uważności, mięsień oddechowy, mięśnie oddechowe, myasthenia gravis, obniżona odporność, oczna postać miastenii, poradnictwo genetyczne, przełom miasteniczny, szczepienie przeciwko meningokokom, szczepionka przeciwgrypowa, szczepionka przeciwko COVID-19, szczepionka przeciwpneumokokowa, technika redukcji stresu, tymektomia, żywa szczepionka