Rak języka
Rak języka to złośliwy nowotwór często występujący u osób po 40. roku życia, który może prowadzić do zaburzeń mowy, połykania i odżywiania. Podstawą leczenia jest chirurgia, często wspomagana radioterapią i chemioterapią, a kluczowa jest kompleksowa opieka pielęgniarska, obejmująca kontrolę bólu, higienę jamy ustnej oraz wsparcie żywieniowe. Rehabilitacja logopedyczna oraz psychoemocjonalne wsparcie pacjenta są niezbędne dla przywrócenia funkcji oraz poprawy jakości życia. Regularne kontrole i współpraca interdyscyplinarna zespołu medycznego zwiększają szanse na wyleczenie i zapobieganie nawrotom choroby.
-
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Rak języka jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych głowy i szyi, występującym głównie u osób powyżej 40 roku życia, z rosnącą zachorowalnością wśród młodszych mężczyzn stosujących wyroby tytoniowe bezdymne. Leczenie opiera się głównie na chirurgii (glosektomia, limfadenektomia, rekonstrukcja języka) oraz uzupełniająco na radioterapii i chemioterapii. Kluczowe jest zachowanie funkcji języka, mowy i połykania, co wymaga interdyscyplinarnego podejścia zespołu medycznego, w tym specjalistycznej opieki pielęgniarskiej. Przed leczeniem istotna jest ocena stanu odżywienia, przygotowanie stomatologiczne, wsparcie psychiczne oraz edukacja pacjenta w zakresie higieny jamy ustnej i zaprzestania używek. Radioterapia może powodować powikłania takie jak zapalenie błony śluzowej, kserostomia, dysgeuzja i dysfagia, które wymagają specjalistycznej pielęgnacji, w tym stosowania środków znieczulających, sztucznej śliny oraz odpowiedniej suplementacji żywieniowej.
Opieka pielęgniarska w okresie okołooperacyjnym obejmuje monitorowanie parametrów życiowych, kontrolę bólu (z wykorzystaniem skal natężenia bólu), ocenę rany pooperacyjnej i stanu jamy ustnej oraz wsparcie w rehabilitacji mowy i połykania, realizowanej przez logopedę. Niedożywienie jest częstym problemem, dlatego współpraca z dietetykiem oraz ewentualne żywienie dojelitowe lub pozajelitowe są niezbędne. Po leczeniu konieczna jest ścisła obserwacja w pierwszych 2-3 latach, z regularnymi wizytami kontrolnymi co 1-3 miesiące w pierwszym roku, a następnie stopniowo rzadziej. Edukacja pacjenta i zespołu pielęgniarskiego jest kluczowa, gdyż badania wykazują niedostateczną wiedzę pielęgniarek w zakresie opieki jamy ustnej u pacjentów onkologicznych, co wpływa na jakość opieki. Kompleksowa, interdyscyplinarna opieka, w tym wsparcie psychiczne i paliatywne, jest fundamentem poprawy jakości życia i wyników leczenia pacjentów z rakiem języka.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
aspiracja treści pokarmowej, chemioterapia, chirurg szczękowy, dysfagia, dysgeusia, jama ustna, kserostomia, limfadenektomia szyjna, mucositis, nadzór onkologiczny, nikotynizm, nowotwór głowy i szyi, nowotwór złośliwy, odwodnienie, opieka paliatywna, opieka wspierająca, przerzuty nowotworowe, radioterapia głowy i szyi, rak języka, suplementacja żywieniowa, szczękościsk, trismus, zaburzenia psychiczne, zgłębnik nosowo-żołądkowy, zgłębnik żywieniowy, żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe -
Diagnostyka i diagnoza
Rak języka stanowi jedno z najczęstszych nowotworów głowy i szyi, a jego wczesne wykrycie jest kluczowe dla skuteczności terapii i rokowania. Diagnostyka rozpoczyna się od szczegółowego badania klinicznego jamy ustnej, obejmującego ocenę zmian morfologicznych takich jak leukoplakia, erythroplakia, guzki czy owrzodzenia oraz palpacyjną ocenę węzłów chłonnych szyi. Potwierdzenie rozpoznania następuje poprzez biopsję – najczęściej nacinającą lub wycinającą – z badaniem histopatologicznym, które pozwala na określenie typu nowotworu i cech histologicznych. W diagnostyce obrazowej stosuje się tomografię komputerową (CT), rezonans magnetyczny (MRI), pozytonową tomografię emisyjną (PET-CT) oraz ultrasonografię (USG), które umożliwiają ocenę wielkości guza, inwazji miejscowej oraz obecności przerzutów do węzłów chłonnych i odległych narządów. Endoskopia (nazoendoskopia, laryngoskopia, faryngoskopia, panendoskopia) pozwala na dokładną wizualizację zmian i pobranie materiału do biopsji z trudno dostępnych miejsc.
Nowoczesne metody diagnostyczne, takie jak autofluorescencja, barwienie błony śluzowej błękitem toluidyny, chemiluminescencja, tomografia optyczna (OCT) oraz analiza biomarkerów w ślinie (m.in. cytokiny, VEGF, PTEN, TGF-1) oraz systemy oparte na sztucznej inteligencji, są w fazie badań klinicznych i mogą w przyszłości poprawić wykrywalność raka języka we wczesnych stadiach. Profilowanie molekularne guza, w tym badanie obecności HPV, jest istotne dla zrozumienia biologii nowotworu i wyboru terapii. Stopień zaawansowania choroby ocenia się systemem TNM, gdzie T odnosi się do wielkości guza, N do zajęcia węzłów chłonnych, a M do przerzutów odległych. Wczesne stadia (I-II) wiążą się z pięcioletnim przeżyciem względnym na poziomie około 87,6%. Kompleksowa diagnostyka wymaga interdyscyplinarnej współpracy i powinna być przeprowadzona szybko, aby nie opóźniać leczenia, podkreślając rolę regularnych kontroli stomatologicznych i edukacji pacjentów w zakresie wczesnych objawów raka języka.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Diagnostyka i diagnoza
badanie histopatologiczne, badanie kliniczne jamy ustnej, badanie palpacyjne, badanie przesiewowe, badanie radiologiczne, badanie ultrasonograficzne, biomarker śliny, biopsja cienkoigłowa, biopsja nacinająca, biopsja szczoteczkowa, biopsja wycinająca, chemiluminescencja, laryngoskopia, leukoplakia, nazoendoskopia, nowotwór głowy i szyi, obrazowanie autofluorescencyjne, panendoskopia, pozytonowa tomografia emisyjna, profilowanie molekularne, przerzut do węzłów chłonnych, przerzut odległy, rak języka, rezonans magnetyczny, sekwencjonowanie guza, stopień zaawansowania choroby, system TNM, tomografia komputerowa, tomografia optyczna, węzeł chłonny szyi, wirus brodawczaka ludzkiego -
Epidemiologia
Rak języka, stanowiący 30-40% nowotworów jamy ustnej, to głównie rak płaskonabłonkowy (SCC) (>90%). Epidemiologia ulega zmianom – wzrasta zachorowalność w grupach <45 lat oraz wśród kobiet, co odbiega od tradycyjnego obrazu choroby dotykającej głównie mężczyzn >50 lat. Globalnie w 2020 roku odnotowano około 377 713 nowych przypadków raka jamy ustnej i 177 757 zgonów, z najwyższą zachorowalnością w Azji Południowo-Wschodniej (AAR do 10,9/100 000 w Bhopal, Indie). W USA wskaźnik zachorowań na raka języka wynosi 3,7/100 000 rocznie, z prognozą 20 040 nowych przypadków i 3 270 zgonów w 2025 r. Czynniki ryzyka to przede wszystkim używanie tytoniu, alkohol, infekcja HPV (szczególnie HPV16), żucie betelu i orzecha areca, dieta uboga w owoce i warzywa oraz niski status społeczno-ekonomiczny. Wzrost zachorowań u młodszych pacjentów często nie wiąże się z klasycznymi czynnikami ryzyka, co sugeruje udział innych mechanizmów etiologicznych.
Wskaźniki 5-letniego przeżycia raka języka wynoszą około 66%, z wyraźnym pogorszeniem w zaawansowanych stadiach (19-39% przy przerzutach odległych). Epidemiologia wskazuje na istotne różnice geograficzne i demograficzne, w tym wyższe ryzyko i gorsze przeżycia u osób czarnoskórych oraz u pacjentów z niższym statusem społeczno-ekonomicznym. Nadzór epidemiologiczny opiera się na rejestrach nowotworów, programie SEER i konsorcjum INHANCE, jednak wymaga standaryzacji definicji lokalizacji anatomicznych i lepszego raportowania, zwłaszcza w krajach o niskich i średnich dochodach. Zmieniająca się epidemiologia podkreśla potrzebę ukierunkowanych strategii profilaktycznych, w tym kontroli czynników ryzyka, szczepień przeciw HPV, wczesnego wykrywania oraz wykorzystania zaawansowanych technik diagnostycznych, takich jak sztuczna inteligencja, w celu zmniejszenia obciążenia chorobą.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Epidemiologia
badanie przesiewowe, diagnoza, efekt synergistyczny, HPV16, model predykcji ryzyka, nadzór epidemiologiczny, nowotwór jamy ustnej, przerzut odległy, rak języka, rak płaskonabłonkowy, śmiertelność, stadium zaawansowania, szczepienie przeciwko HPV, wczesne wykrywanie, wirus brodawczaka ludzkiego, wskaźnik przeżycia, wskaźnik standaryzowany względem wieku, złośliwe zaburzenie jamy ustnej, zmiana przedrakowa, żucie betelu -
Etiologia i przyczyny
Rak języka, będący jednym z najczęstszych nowotworów głowy i szyi, rozwija się na skutek mutacji DNA komórek nabłonka płaskiego języka, prowadzących do niekontrolowanego wzrostu nowotworowego. Kluczowymi czynnikami ryzyka są używanie tytoniu (palenie papierosów, cygar, fajek oraz tytoniu bezdymnego, które zwiększają ryzyko zachorowania odpowiednio 5-20 i nawet 50-krotnie) oraz nadmierne spożycie alkoholu (około 5-krotny wzrost ryzyka). Synergistyczne działanie tych czynników podnosi ryzyko raka języka 30-80 razy. Istotnym czynnikiem etiologicznym jest także zakażenie wirusem HPV, zwłaszcza typami HPV-16 i HPV-18, które odpowiadają za około 70% nowotworów jamy ustnej i gardła, szczególnie u młodszych pacjentów bez tradycyjnych czynników ryzyka. Raki związane z HPV cechują się lepszym rokowaniem i odpowiedzią na leczenie. Dodatkowo, ryzyko zwiększają: żucie betelu/orzecha areca, ekspozycja na promieniowanie, stany immunosupresji, zła higiena jamy ustnej, dieta uboga w owoce i warzywa oraz stany przedrakowe (leukoplakia, erytroplakia, liszaj płaski).
Demograficznie, rak języka występuje głównie u osób powyżej 40-50 roku życia, z przewagą zachorowań u mężczyzn (dwukrotnie częściej niż u kobiet) oraz u osób pochodzenia afroamerykańskiego. Czynniki genetyczne, w tym mutacje DNA i zespoły dziedziczne jak zespół Fanconiego, również predysponują do rozwoju nowotworu. Koncepcja kancerogenezy polowej tłumaczy wieloogniskowość zmian nowotworowych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, co wiąże się z ekspozycją na kancerogeny i sprzyja nawrotom. Obserwowany jest wzrost częstości raka języka, zwłaszcza wśród młodszych pacjentów i kobiet, co przypisuje się wzrostowi zakażeń HPV. Około 25-30% chorych nie wykazuje znanych czynników ryzyka, co podkreśla potrzebę dalszych badań etiologicznych oraz rozwoju skutecznych strategii profilaktycznych i diagnostycznych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Etiologia i przyczyny
betel quid, CDC, czynnik demograficzny, dysfagia, ekspozycja na promieniowanie, erytroplakia, guz nowotworowy, higiena jamy ustnej, HPV-16, immunosupresja, kancerogen, kancerogeneza polowa, komórki płaskonabłonkowe, lek immunosupresyjny, leukoplakia, liszaj płaski, mutacja DNA, nabłonek płaski, naprawa DNA, nowotwór głowy i szyi, nowotwór jamy ustnej i gardła, nowotwór złośliwy, orzech areca, predyspozycja genetyczna, radioterapia głowy i szyi, rak jamy ustnej, rak języka, stan przedrakowy, tytoń bezdymny, wirus brodawczaka ludzkiego, zakażenie HIV, zakażenie HPV, zespół Fanconiego, zespół genetyczny, zmiana genetyczna -
Leczenie
Leczenie raka języka opiera się głównie na chirurgii, obejmującej glossektomię częściową lub całkowitą z ewentualną limfadenektomią szyjną, w zależności od zaawansowania guza. Wczesne stadia (I i II) mogą być skutecznie leczone samodzielnie chirurgicznie, z wskaźnikami wyleczenia sięgającymi 70-85%. W bardziej zaawansowanych przypadkach (III i IV) stosuje się leczenie skojarzone, łączące operację z radioterapią (dawka 66-72 Gy przez 6-7 tygodni) i/lub chemioterapią, najczęściej z użyciem związków platyny i 5-fluorouracylu. Nowoczesne techniki chirurgiczne, takie jak chirurgia laserowa, robotyczna (TORS) oraz technika Mohsa, pozwalają na precyzyjne usunięcie guza z zachowaniem funkcji języka. W leczeniu paliatywnym i nawrotowym stosuje się terapie celowane (np. cetuksymab) oraz immunoterapię (pembrolizumab, niwolumab), które działają na poziomie molekularnym i immunologicznym, zwiększając skuteczność terapii i poprawiając jakość życia pacjentów.
Integralnym elementem terapii jest rehabilitacja obejmująca terapię mowy i połykania, wsparcie żywieniowe (w tym żywienie dojelitowe przez PEG) oraz opiekę stomatologiczną, co jest kluczowe ze względu na ryzyko powikłań po radioterapii, takich jak suchość jamy ustnej czy osteoradionekroza. Wsparcie psychologiczne i multidyscyplinarne podejście zespołu specjalistów (chirurdzy, onkolodzy, radioterapeuci, logopedzi, dietetycy, psycholodzy) są niezbędne dla optymalizacji wyników leczenia i jakości życia pacjentów. W ostatnich latach rośnie znaczenie terapii spersonalizowanych, opartych na badaniach molekularnych guza i biomarkerach, a także udziału pacjentów w badaniach klinicznych nad innowacyjnymi metodami, takimi jak terapia fotodynamiczna, elektroporacja czy terapia protonowa, które mogą zrewolucjonizować leczenie raka języka.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Leczenie
5-fluorouracyl, brachyterapia, cetuksymab, chemioradioterapia, chemioterapia, chirurgia laserowa, chirurgia robotyczna, cisplatyna, dysfagia, EGFR, glossektomia, immunoterapia, IMRT, inhibitor PD-1, karboplatyna, leczenie adjuwantowe, leczenie indukcyjne, leczenie neoadjuwantowe, limfadenektomia szyjna, niwolumab, osteoradionekroza żuchwy, PEG, pembrolizumab, przezskórna endoskopowa gastrostomia, radioterapia, radioterapia z modulacją intensywności, rak płaskonabłonkowy, receptor naskórkowego czynnika wzrostu, teleradioterapia, terapia celowana, terapia fotodynamiczna, terapia protonowa, węzły chłonne szyi -
Objawy
Rak języka, najczęściej w postaci raka płaskonabłonkowego (SCC), stanowi istotny problem onkologiczny w obrębie jamy ustnej i gardła, dotykając głównie mężczyzn po 50. roku życia, choć obserwuje się wzrost zachorowań w młodszych grupach, w tym u kobiet niepalących. Nowotwór dzieli się na raka języka ruchomego (przednie 2/3) oraz raka podstawy języka (tylna 1/3), co ma znaczenie kliniczne dla objawów, diagnostyki i rokowania. Wczesne objawy obejmują niebolesne owrzodzenia utrzymujące się ponad 2-3 tygodnie, leukoplakię, erytroplakię, guzki i krwawienia, natomiast zaawansowane stadia manifestują się trudnościami w mowie, żuciu, połykaniu, bólem promieniującym do ucha, powiększeniem węzłów chłonnych oraz objawami przerzutów. Rak języka klasyfikowany jest według systemu TNM, gdzie stadium I obejmuje guzy ≤2 cm bez zajęcia węzłów, a stadium IV cechuje naciek sąsiednich struktur i/lub przerzuty odległe. Mediana czasu do przerzutów wynosi 10-12 miesięcy, a głębokość inwazji 3-8 mm wiąże się z 40-65% ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych.
Rokowanie w raku języka jest ściśle związane ze stadium zaawansowania, lokalizacją guza, obecnością przerzutów w węzłach chłonnych oraz marginesem chirurgicznym. Pięcioletnie przeżycie wynosi około 78-82% dla stadium I, 65-70% dla stadium II, 63% dla stadium III oraz około 40% dla stadium IV. Wczesne wykrycie umożliwia zastosowanie mniej inwazyjnych terapii i poprawia jakość życia, minimalizując powikłania takie jak dysartria, dysfagia, kserostomia czy osteoradionekroza. Leczenie obejmuje chirurgię, radioterapię i chemioterapię, a rehabilitacja funkcji języka jest kluczowa dla pacjentów po terapii. Regularne badania stomatologiczne i samokontrola zmian na języku, zwłaszcza u osób z czynnikami ryzyka (palenie, alkohol, HPV), są niezbędne dla wczesnej diagnostyki i poprawy rokowania.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Objawy
badanie jamy ustnej, carcinoma in situ, droga krwiopochodna, droga limfatyczna, dysartria, dysfagia, erytroleukoplakia, erytroplakia, głębokość inwazji, halitoza, klasyfikacja TNM, krwioplucie, kserostomia, leukoplakia, margines chirurgiczny, mielosupresja, mucositis, naciek nowotworowy, niedożywienie, niedrożność dróg oddechowych, odynofagia, osteoradionekroza, rak języka, rak płaskonabłonkowy, rak płaskonabłonkowy jamy ustnej, rak podstawy języka, szczękościsk, węzeł chłonny, węzły chłonne szyjne, zakażenie HPV, zapalenie błony śluzowej -
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie pacjentów z rakiem języka jest determinowane przez szereg czynników klinicznych i patologicznych, z których najistotniejsze to stopień zaawansowania choroby (TNM), status węzłów chłonnych (pN), głębokość inwazji guza (DOI), inwazja okołonerwowa (PNI), inwazja naczyń limfatycznych i krwionośnych (LVI), stopień zróżnicowania histologicznego oraz marginesy chirurgiczne. Pięcioletnie przeżycie całkowite (OS) waha się od 42% do 84%, a przeżycie wolne od choroby (DFS) wynosi około 63-72%. Według danych SEER, pięcioletnie względne przeżycie dla raka języka wynosi 84-84,5% w stadium miejscowym, 69-70% w stadium regionalnym oraz 41-41,8% w stadium odległym. Obecność przerzutów do węzłów chłonnych oraz naciekanie pozatorebkowe (ENE) znacząco pogarszają rokowanie, podobnie jak głębokość inwazji ≥10 mm i inwazja okołonerwowa. Wczesne stadium choroby leczone chirurgicznie cechuje się nawrotami na poziomie około 26,6%, a pacjenci bez czynników ryzyka wykazują 5-letnie OS na poziomie 92,0% w porównaniu do 72,7% u pacjentów z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka.
Współczesne metody prognostyczne obejmują modele predykcyjne oparte na uczeniu maszynowym (np. LGBM z AUC=0,860) oraz nomogramy kliniczne, które umożliwiają indywidualizację oceny ryzyka i planowanie terapii. Ekspresja markerów molekularnych, takich jak MVP i IGF-1R, koreluje z gorszym przeżyciem wolnym od choroby (DFS) i przeżyciem specyficznym dla przyczyny (CSS), szczególnie w zaawansowanych stadiach (III-IV). Optymalne leczenie, obejmujące chirurgię oraz pooperacyjną radioterapię lub chemioradioterapię, jest kluczowe dla poprawy rokowania, zwłaszcza u pacjentów z niekorzystnymi czynnikami prognostycznymi. Dokładna ocena indywidualnego przypadku, uwzględniająca pełną historię medyczną, typ i stadium nowotworu, pozostaje niezbędna do precyzyjnego ustalenia rokowania i wyboru strategii terapeutycznej.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Rokowania, prognozy i postęp choroby
chemioradioterapia, czynnik ryzyka, głębokość inwazji guza, inwazja naczyń limfatycznych, inwazja okołonerwowa, marginesy chirurgiczne, model predykcyjny, naciekanie pozatorebkowe, nadekspresja białka, nomogram kliniczny, profil ekspresji genów, przerzuty do węzłów chłonnych, przeżycie całkowite, przeżycie wolne od choroby, przeżycie wolne od wznowy, przeżycie względne, radioterapia, rak języka, status węzłów chłonnych, sygnatura genowa, uczenie maszynowe, wielkość guza, wskaźnik nawrotów, zróżnicowanie histologiczne -
Zapobieganie i profilaktyka
Rak języka, będący istotnym nowotworem jamy ustnej, wymaga kompleksowej profilaktyki opartej na eliminacji czynników ryzyka oraz regularnych badaniach kontrolnych. Kluczowe działania profilaktyczne obejmują całkowite zaprzestanie używania tytoniu, co zmniejsza ryzyko rozwoju raka języka o około 50% w ciągu 5-9 lat od rzucenia, oraz ograniczenie spożycia alkoholu do maksymalnie jednego drinka dziennie u kobiet i dwóch u mężczyzn, co minimalizuje synergistyczne działanie tych czynników zwiększających ryzyko nawet 30-krotnie. Szczepienie przeciwko HPV, szczególnie typom 16 i 18, jest skuteczne w prewencji infekcji onkogennych, redukując ryzyko raka jamy ustnej o około 90% w ciągu 4 lat od podania. Dodatkowo, zbilansowana dieta bogata w antyoksydanty, witaminy A, E, beta-karoten oraz witaminę C (zmniejszającą ryzyko raka jamy ustnej o 24%) oraz ochrona przed promieniowaniem UV (stosowanie filtrów SPF ≥30) stanowią istotne elementy profilaktyki.
Regularna higiena jamy ustnej, w tym szczotkowanie zębów minimum dwa razy dziennie, używanie nici dentystycznej oraz płukanek, jest niezbędna w zmniejszaniu ryzyka raka języka, zwłaszcza u pacjentów z chorobą przyzębia (2,5-krotnie wyższe ryzyko) lub licznymi brakami zębowymi (ryzyko wzrasta nawet 60-krotnie). Kontrole stomatologiczne co 6-12 miesięcy umożliwiają wczesne wykrycie zmian przedrakowych (leukoplakia, erytroplakia) i nowotworowych, co zwiększa wskaźnik przeżycia do 80-90% w ciągu trzech lat od diagnozy. Samobadanie jamy ustnej, wykonywane comiesięcznie, pozwala na identyfikację niepokojących objawów, takich jak białe lub czerwone plamy, owrzodzenia utrzymujące się ponad 2 tygodnie, guzki czy przewlekły ból. Edukacja pacjentów oraz eliminacja dodatkowych czynników ryzyka, jak żucie betelu czy ekspozycja na chemikalia, są nieodzowne dla skutecznej profilaktyki i wczesnej diagnostyki raka języka.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Rak języka – Zapobieganie i profilaktyka
antyoksydant, badanie jamy ustnej, biała plama, chemikalia przemysłowe, choroba przyzębia, czynnik ryzyka, erytroplakia, higiena jamy ustnej, karotenoid, leczenie farmakologiczne, leukoplakia, nowotwór jamy ustnej, orzech areca, owrzodzenie, palenie papierosów, promieniowanie ultrafioletowe, proteza dentystyczna, rak jamy ustnej, samobadanie, szczepionka przeciwko HPV, wczesne wykrywanie, wirus brodawczaka ludzkiego, wskaźnik przeżycia, zakażenie HPV, zanieczyszczenie środowiskowe, zmiana nowotworowa, zmiana przedrakowa, żucie betelu