Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Klarytromycyna

Toksyczność ostra (podawanie jednorazowe)

Badania toksyczności ostrej klarytromycyny przeprowadzono na różnych gatunkach zwierząt laboratoryjnych, z zastosowaniem różnych dróg podania. W badaniach po podaniu doustnym klarytromycyny myszom i szczurom w pojedynczej dawce wynoszącej 5 g/kg masy ciała padł tylko jeden szczur, podczas gdy wszystkie myszy przeżyły. Oznacza to, że średnia dawka śmiertelna (LD50) przekracza 5 g/kg masy ciała, co stanowi największą możliwą do podania doustnie dawkę tej substancji.¹

W przypadku podania dożylnego, wartości LD50 były znacznie niższe. W dwóch różnych doświadczeniach przeprowadzonych na myszach LD50 klarytromycyny po podaniu dożylnym wynosiła odpowiednio 184 mg/kg mc. i 227 mg/kg mc., co było kilkakrotnie większe niż wartość wyznaczona u szczurów (64 mg/kg mc.). Wartości te były jednocześnie znacznie niższe od LD50 po podaniu klarytromycyny innymi drogami.²

Objawami toksyczności obserwowanymi u zwierząt po podaniu dożylnym były: zmniejszona aktywność, ataksja, ruchy mimowolne, drżenia mięśniowe, duszność i drgawki. Badania sekcyjne i histopatologiczne u myszy, które przeżyły badanie z LD50 184 mg/kg mc., nie wykazały zmian związanych z dożylnym podawaniem klarytromycyny.³

W innych badaniach na myszach i szczurach, które padły w wyniku ostrego zatrucia, stwierdzono obrzęk płuc z plamistymi lub rozsianymi ciemnoczerwonymi przebarwieniami płatów płuc. Pomimo podobnych objawów klinicznych, klarytromycyna była znacznie bardziej toksyczna dla szczurów niż dla myszy.⁴

Metabolity i ich toksyczność

Badano również toksyczność ostrą kilku metabolitów klarytromycyny po dożylnym podaniu myszom. Wyniki przedstawiono w poniższej tabeli:⁵

Objawy toksycznego działania tych metabolitów były podobne do tych obserwowanych po podaniu klarytromycyny i obejmowały: zmniejszenie ruchliwości, zaburzenia oddychania i drgawki kloniczne. Toksyczność klarytromycyny i jej metabolitów była porównywalna pod względem rodzaju objawów i ich nasilenia.⁶

Badania na młodych osobnikach

U 3-dniowych myszy i szczurów wartości LD50 były znacznie niższe niż u dorosłych zwierząt, wynosząc w przybliżeniu połowę wartości obserwowanych u osobników dorosłych. W badaniu toksyczności ostrej na 3-dniowych myszach, wartość LD50 dla klarytromycyny w postaci zawiesiny wynosiła u samców 1290 mg/kg mc., a u samic 1230 mg/kg mc. U 3-dniowych szczurów samców LD50 wynosiła 1330 mg/kg mc., a u samic 1270 mg/kg mc.⁷⁸

Dla porównania, LD50 po doustnym podaniu klarytromycyny wynosi około 2700 mg/kg mc. u dorosłych myszy oraz około 3000 mg/kg mc. u dorosłych szczurów. Ta zwiększona wrażliwość młodych zwierząt jest zgodna z obserwacjami dotyczącymi innych antybiotyków z grupy penicylin, cefalosporyn i makrolidów.⁹¹⁰

W badaniach prowadzonych na młodych myszach i szczurach obserwowano zmniejszenie masy ciała lub zahamowanie przyrostu masy ciała oraz osłabienie odruchu ssania i ruchów samoistnych w ciągu pierwszych kilku dni po podaniu leku. Badanie sekcyjne wykazało ciemnoczerwone zabarwienie płuc u myszy i u około 25% szczurów.¹¹¹²

U szczurów, którym podano klarytromycynę w postaci zawiesiny w dawce ≥2197 mg/kg mc., stwierdzono obecność czerwonawo-czarnej substancji w jelitach, prawdopodobnie w następstwie krwawienia z jelit. Uważa się, że śmierć tych zwierząt nastąpiła z powodu wyniszczenia wynikającego z osłabionego odruchu ssania i/lub krwawienia z jelit.¹³¹⁴

Miejscowe działanie drażniące

W badaniach miejscowego działania drażniącego klarytromycyny podawanej dożylnie przez żyłę brzeżną ucha królika wykazano, że podawanie pojedynczych dawek w bardzo dużych stężeniach (7,5–30 mg/ml) powodowało niewielkie działanie drażniące.¹⁵

W badaniach na królikach, którym podawano klarytromycynę dożylnie, obserwowano podrażnienie żyły, którego częstość występowania i nasilenie były bezpośrednio związane ze stężeniem leku w podawanym roztworze.¹⁶

Toksyczność (podawanie wielokrotne)

Badania na naczelnych

U naczelnych narażonych na dawki 100 mg/kg mc./dobę przez 14 dni lub 35 mg/kg mc./dobę przez jeden miesiąc nie obserwowano działań niepożądanych, które można by przypisać działaniu klarytromycyny.¹⁷

Z 10 małp, którym podawano klarytromycynę przez 28 dni w dawce 400 mg/kg mc./dobę, dwie padły 8. dnia doświadczenia. W sporadycznych przypadkach u niektórych małp, które przeżyły, obserwowano oddawanie żółtego przebarwionego kału.¹⁸

U małp, którym podawano klarytromycynę w dawkach toksycznych, obserwowano: wymioty, osłabienie, zmniejszone spożycie pokarmu, zmniejszenie przyrostu masy ciała, ślinotok, odwodnienie i nadmierną aktywność.¹⁹

Badania na szczurach

W badaniach toksyczności u szczurów narażonych na dawkę 75 mg/kg mc./dobę przez jeden miesiąc, 35 mg/kg mc./dobę przez 3 miesiące lub 8 mg/kg mc./dobę przez sześć miesięcy nie obserwowano działań niepożądanych.²⁰

Pięciodniowym szczurom karmionym mlekiem matki podawano przez dwa tygodnie klarytromycynę w postaci zawiesiny w dawkach 0, 15, 55 i 200 mg/kg mc./dobę. U zwierząt otrzymujących dawkę 200 mg/kg mc./dobę stwierdzono zmniejszenie przyrostu masy ciała, zmniejszenie średnich wartości stężenia hemoglobiny i wartości hematokrytu oraz zwiększenie średniej masy nerek w porównaniu do zwierząt grupy kontrolnej.²¹

W grupie zwierząt otrzymujących najwyższą dawkę stwierdzono również minimalne lub łagodne wieloogniskowe zwyrodnienie nabłonka wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych oraz zwiększenie częstości występowania zmian zapalnych w nerkach. W badaniu tym dawkę 55 mg/kg mc./dobę uznano za nietoksyczną.²²

Sześciotygodniowe badania toksyczności przewlekłej przeprowadzono na młodych szczurach, którym podawano per os klarytromycynę w postaci zawiesiny w dawkach 0, 15, 50 i 150 mg/kg mc./dobę. Nie padł żaden szczur. Jedynym objawem toksyczności u niektórych zwierząt otrzymujących najwyższą dawkę był nasilony ślinotok, który występował 1-2 godziny po podaniu klarytromycyny w ostatnich 3 tygodniach narażenia.²³

W grupie zwierząt otrzymujących klarytromycynę w dawce 150 mg/kg mc./dobę stwierdzono niższą masę ciała przez trzy pierwsze tygodnie podawania, obniżony średni poziom białka w surowicy i zwiększoną średnią względną masę wątroby w porównaniu z grupą kontrolną. Nie wykryto żadnych mikroskopowych ani makroskopowych zmian histopatologicznych. Dawka 150 mg/kg mc./dobę wywołała pierwsze objawy toksyczności u szczurów, za dawkę nietoksyczną uznano 50 mg/kg mc./dobę.²⁴

Badania na psach

Psy były bardziej wrażliwe na klarytromycynę niż inne badane gatunki i tolerowały dawkę 50 mg/kg mc./dobę przez 14 dni, 10 mg/kg mc./dobę przez miesiąc i 3 miesiące oraz 4 mg/kg mc./dobę przez 6 miesięcy; w tym czasie nie wystąpiły u nich objawy niepożądane.²⁵

W badaniach prowadzonych na 3-tygodniowych psach rasy beagle, którym podawano doustnie 0, 30, 100 lub 300 mg klarytromycyny na kg mc. na dobę przez 4 tygodnie, nie stwierdzono zgonów ani zmian w stanie ogólnym zwierząt.²⁶

Badanie pośmiertne nie wykazało żadnych nieprawidłowości. W grupie zwierząt otrzymujących klarytromycynę w dawce 300 mg/kg mc./dobę badanie histopatologiczne z użyciem mikroskopu świetlnego wykazało gromadzenie się tłuszczu w hepatocytach w środkowej części zrazika i naciekanie komórek przestrzeni wrotnej. W mikroskopie elektronowym zaobserwowano kropelki tłuszczu w hepatocytach. Dawkę powyżej 300 mg/kg mc./dobę uznano za toksyczną dla psów rasy beagle, a dawkę 100 mg/kg mc./dobę za nietoksyczną.²⁷²⁸

Zaczerwienienie spojówek i łzawienie, po podaniu dawek zbliżonych do leczniczych, wystąpiło tylko u psów. Podczas podawania bardzo dużych dawek (400 mg/kg mc./dobę) u niektórych psów i małp zaobserwowano zmętnienie i/lub obrzęk rogówki.²⁹

Narządy docelowe i mechanizmy toksyczności

U wszystkich gatunków zwierząt po podaniu dawek toksycznych głównym narządem narażonym na uszkodzenie jest wątroba. Wynikiem działania toksycznego klarytromycyny na wątrobę była zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej, γ-glutamylotransferazy i/lub dehydrogenazy mleczanowej. Zaprzestanie podawania leku powodowało zazwyczaj normalizację tych parametrów.³⁰

W różnych badaniach rzadko stwierdzano zmiany chorobowe w żołądku, grasicy i innych tkankach układu limfatycznego oraz nerkach.³¹

W 4-tygodniowych badaniach na zwierzętach wykazano, że toksyczność klarytromycyny jest związana z dawką i czasem trwania leczenia. U wszystkich gatunków pierwsze oznaki toksyczności obserwowano w wątrobie, a zmiany były widoczne już w ciągu 14 dni u psów i małp.³²³³

Dokładny poziom narażenia ogólnoustrojowego związany z tą toksycznością nie jest szczegółowo znany, ale dawki toksyczne (300 mg/kg/dobę) były wyraźnie wyższe niż zalecane u ludzi dawki terapeutyczne.³⁴

Badania mutagenności

W badaniach mutagenności (test Amesa) nie wykazano potencjalnego działania mutagennego klarytromycyny w stężeniu wynoszącym 25 μg na płytkę Petriego lub mniejszym. Stężenie leku wynoszące 50 μg powodowało działanie toksyczne na wszystkie badane szczepy bakteryjne.³⁵

Badania in vitro i in vivo wykazały, że klarytromycyna nie wykazuje działania genotoksycznego.³⁶³⁷

W innym badaniu na myszach, którym podawano klarytromycynę w dawce 1 g/kg mc./dobę (dawka około 70-krotnie większa niż stosowana u ludzi), nie stwierdzono działania mutagennego, a w badaniu na szczurach samcach narażonych długotrwale na działanie bardzo dużych dawek klarytromycyny (do 500 mg/kg mc./dobę, czyli 35-krotnie więcej niż wynosi maksymalna dobowa dawka stosowana u ludzi) nie wykazano czynnościowego zmniejszenia płodności.³⁸

Badania płodności i rozrodczości

W badaniach nad płodnością i rozrodczością, prowadzonych na samcach i samicach szczurów, wykazano brak wpływu klarytromycyny w dawce 150-160 mg/kg mc./dobę na cykl rujowy, płodność, poród oraz liczbę potomstwa i jego zdolność do życia.³⁹

Badania teratogenności

Badania na szczurach i królikach

Działania teratogennego klarytromycyny zasadniczo nie stwierdzono w badaniach na szczurach szczepu Wistar (klarytromycyna podawana per os) i Sprague-Dawley (klarytromycyna podawana per os i dożylnie), na białych królikach nowozelandzkich.⁴⁰

Jedynie w jednym, dodatkowym badaniu na szczurach szczepu Sprague-Dawley, w którym zastosowano podobne dawki i warunki doświadczenia, stwierdzono niewielki (6%), statystycznie nieistotny wzrost występowania wrodzonych wad układu krążenia. Wady rozwojowe przypisano spontanicznej ekspresji zmienionych genów wewnątrz populacji.⁴¹

W dwóch badaniach przeprowadzonych na myszach otrzymano różny współczynnik częstości występowania rozszczepu podniebienia (3-30%). Zastosowane w tych badaniach dawki przekraczały 70-krotnie maksymalne dawki dobowe stosowane u ludzi (500 mg 2 razy na dobę). Stwierdzone anomalie są wynikiem działania toksycznego klarytromycyny na matkę i płód, a nie działania teratogennego.⁴²

Badania na małpach

U małp klarytromycyna w dawce około 10-krotnie większej od maksymalnej dobowej dawki stosowanej u ludzi (500 mg 2 razy na dobę) podawana od 20. dnia ciąży powodowała wczesne poronienie. Działanie to przypisywano toksycznemu działaniu na matkę klarytromycyny podawanej w dużych dawkach.⁴³

Dodatkowe badania na ciężarnych małpach, z zastosowaniem dawek 2,5-5-krotnie większych niż maksymalna dawka dobowa stosowana u ludzi, nie wykazały szczególnych zagrożeń dla płodu.⁴⁴

Badania toksycznego wpływu na rozród wykazały, że podanie klarytromycyny w dawkach 2-krotnie większych od dawki klinicznej u królików (podanie dożylne) i 10-krotnie większych od dawki klinicznej u małp (podanie doustne) powodowało zwiększoną częstość występowania samoistnych poronień. Dawki te były związane z toksycznością matczyną.⁴⁵

Badania toksyczności podostrej i przewlekłej

Badania toksyczności podostrej klarytromycyny po podaniu dożylnym prowadzono przez okres miesiąca na szczurach, które otrzymywały dawki 15, 50 lub 160 mg/kg mc./dobę oraz na małpach, u których stosowano dawkę 5, 15 lub 40 mg/kg mc./dobę.⁴⁶

Największe dawki stosowane w badaniu ustalającym zakres dawkowania u szczurów (zakres dawkowania od 20 do 640 mg/kg mc./dobę) i u małp (zakres dawkowania od 5 do 80 mg/kg mc./dobę) wykazywały działanie toksyczne na wątrobę, układ żółciowy i nerki. Działanie toksyczne na te same narządy stwierdzono również w badaniach, w których klarytromycynę podawano drogą doustną.⁴⁷

Z powodu silnego podrażnienia żyły w trwających miesiąc badaniach prowadzonych na szczurach i małpach, którym podawano odpowiednio 160 mg/kg mc./dobę i 40 mg/kg mc./dobę, nie było możliwe podanie dawek na tyle wysokich, by wystąpiło wyraźne działanie toksyczne na narząd docelowy. Podrażnienie żyły wystąpiło mimo prób maksymalnego zwiększenia dawki przez zwiększenie objętości infuzji i zwolnienie szybkości jego podawania.⁴⁸

Dawki nie powodujące działania toksycznego u szczurów i małp, ustalone w trwających miesiąc badaniach toksyczności podostrej, wynosiły odpowiednio 50 mg/kg mc./dobę i 15 mg/kg mc./dobę. Podawanie większych dawek powodowało podrażnienie żyły.⁴⁹

Badania embriotoksyczności

W badaniach embriotoksyczności, szczurkom podawano klarytromycynę dożylnie przez żyłę ogonową w dawkach 15, 50 i 160 mg/kg mc./dobę. Istotne oznaki toksycznego działania na ciężarne samice wystąpiły po podaniu dawki 160 mg/kg mc./dobę (zmniejszenie przyrostu masy ciała i ilości spożywanego pokarmu) i 50 mg/kg mc./dobę (zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu).⁵⁰

Do miejscowych objawów działania badanego związku zaliczano obrzęk, zasinienie, martwicę i ostatecznie utratę części ogona u zwierząt, którym podano największą dawkę. Nie stwierdzono wpływu na średnią częstotliwość implantacji lub resorpcji. Nie stwierdzono wad rozwojowych narządów trzewnych lub kośćca, związanych z podawaniem leku, z wyjątkiem związanej z dawką tendencji dotyczącej odsetka płodów płci męskiej z niezstąpionymi jądrami.⁵¹

Tak więc mimo istotnego działania toksycznego na ciężarne samice, objawiającego się podrażnieniem żyły, zmniejszeniem ilości spożywanego pokarmu i zmniejszeniem przyrostu masy ciała, po podaniu każdej z dawek nie stwierdzono toksycznego ani letalnego działania na zarodek lub działania teratogennego.⁵²

Zapłodnionym samicom królika podawano klarytromycynę dożylnie w dawkach 3, 10 i 30 mg/kg mc./dobę. Jedna z samic, której podano dawkę 3 mg/kg mc./dobę padła w 29. dniu ciąży. Częstość występowania poronień w grupie otrzymującej dawkę 30 mg/kg mc./dobę była istotnie większa niż w grupie kontrolnej, ale wszystkie płody miały prawidłową budowę anatomiczną. Dawki 10 i 30 mg/kg mc./dobę nie wykazywały działania toksycznego u ciężarnych samic ani u płodów.⁵³

Badania na młodych zwierzętach

U 3-dniowych myszy i szczurów wartości LD50 były znacznie niższe (około połowę wartości) niż u dorosłych zwierząt. Młode zwierzęta wykazywały podobny profil toksyczności jak zwierzęta dojrzałe, chociaż w niektórych badaniach odnotowano wzmożoną nefrotoksyczność u noworodków szczurów.⁵⁴

Nieznaczne zmniejszenie liczby erytrocytów, płytek krwi i leukocytów stwierdzono również u młodych zwierząt.⁵⁵⁵⁶

Należy zauważyć, że klarytromycyny nie badano pod kątem kancerogenności.⁵⁷⁵⁸