Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Klarytromycyna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania klarytromycyny

Klarytromycyna, jako antybiotyk z grupy makrolidów, wymaga szczególnej uwagi w zakresie bezpieczeństwa stosowania i potencjalnych zagrożeń. Lekarz przepisujący ten lek powinien dokładnie rozważyć wskazania, przeciwwskazania oraz zapoznać się z poniższymi ostrzeżeniami i środkami ostrożności, aby zapewnić optymalne bezpieczeństwo terapii.¹

Ciąża i karmienie piersią

Stosowanie klarytromycyny u kobiet w ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze, wymaga wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Lekarz powinien przepisać klarytromycynę kobiecie w ciąży jedynie po dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści dla matki przeważających nad możliwym zagrożeniem dla płodu.¹²

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

Klarytromycyna jest metabolizowana głównie w wątrobie, dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu leku pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby. Konieczne jest również zachowanie ostrożności podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek.¹

Podczas stosowania klarytromycyny notowano zaburzenia czynności wątroby, w tym zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych oraz miąższowe i (lub) cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez. Takie zaburzenie czynności wątroby może być ciężkie i jest na ogół przemijające. W niektórych przypadkach notowano niewydolność wątroby prowadzącą do zgonu. Na ogół było to związane z poważnymi chorobami podstawowymi i (lub) stosowanymi równocześnie lekami.¹

Należy poinformować pacjenta, aby natychmiast przerwał przyjmowanie leku i zgłosił się do lekarza, jeśli wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe choroby wątroby, takie jak:¹

• brak łaknienia
• żółtaczka
• ciemna barwa moczu
• świąd
• ból lub tkliwość brzucha

¹

Biegunka i rzekomobłoniaste zapalenie jelit

Powikłaniem wynikającym ze stosowania prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym antybiotyków makrolidowych, może być rzekomobłoniaste zapalenie jelit o nasileniu od lekkiego do zagrażającego życiu. Występowanie biegunki wywołanej przez Clostridioides difficile (CDAD, ang. Clostridioides difficile-associated diarrhea) obserwowano w związku ze stosowaniem prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym klarytromycyny.¹

Powikłanie to może mieć różne nasilenie – od lekkiej biegunki po prowadzące do zgonu zapalenie okrężnicy. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnażania C. difficile.¹

Rozpoznanie CDAD należy brać pod uwagę u każdego pacjenta z biegunką występującą po leczeniu antybiotykami. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ o występowaniu CDAD informowano nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia podawania leków przeciwbakteryjnych.¹

Interakcje z kolchicyną

Po wprowadzeniu do obrotu obserwowano nasilenie działania toksycznego kolchicyny, kiedy stosowana była jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i z niewydolnością nerek. U niektórych z tych pacjentów działanie to prowadziło do zgonu.¹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie klarytromycyny i kolchicyny.¹

Zdarzenia sercowo-naczyniowe

Podczas leczenia makrolidami, w tym klarytromycyną, obserwowano wydłużenie czasu repolaryzacji serca i odstępu QT, powodujące ryzyko rozwoju zaburzeń rytmu serca i torsade de pointes.¹

W związku ze zwiększeniem ryzyka wydłużenia odstępu QT i ryzyka arytmii komorowych (w tym zaburzeń typu torsade de pointes) stosowanie klarytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów:

• przyjmujących astemizol, cyzapryd, domperydon, pimozyd i terfenadynę
• z hipokaliemią
• z wydłużeniem odstępu QT i arytmią komorową w wywiadzie

¹

Ponadto należy zachować ostrożność stosując klarytromycynę w niżej opisanych grupach pacjentów:

• z chorobą tętnic wieńcowych, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodzenia serca lub klinicznie istotną bradykardią
• przyjmujących równocześnie inne produkty lecznicze wydłużające odstęp QT, inne niż te, które są przeciwwskazane

¹

Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku.¹

Zapalenie płuc

Ze względu na zwiększanie się oporności Streptococcus pneumoniae na antybiotyki makrolidowe, przed przepisaniem klarytromycyny w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie antybiotykowrażliwości. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc klarytromycynę należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami.¹

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia skóry i tkanek miękkich o lekkim lub umiarkowanym nasileniu są najczęściej wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, a obydwa drobnoustroje mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe. Z tego powodu ważne jest wykonanie badań antybiotykowrażliwości.¹

W przypadkach, gdy nie można stosować antybiotyków beta-laktamowych (np. alergia), lekiem z wyboru może być inny antybiotyk, np. klindamycyna. Obecnie uważa się, że antybiotyki makrolidowe można stosować jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanek miękkich takich, jak:

• zakażenie wywołane przez Corynebacterium minutissimum
• trądzik pospolity
• róża
• przypadki, gdy nie można stosować leczenia penicyliną

¹

Reakcje nadwrażliwości

Jeśli wystąpią ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości takie, jak:

• anafilaksja
• ciężkie skórne działania niepożądane (ang. SCAR – severe cutaneous adverse reactions)
• ostra uogólniona osutka krostkowa (ang. AGEP – acute generalized exanthematous pustulosis)
• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella)
• wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (ang. DRESS – drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)

należy niezwłocznie przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie.¹

Interakcje ze statynami

Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną. Należy zachować ostrożność przepisując klarytromycynę z innymi statynami. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie ze statynami notowano przypadki rabdomiolizy.¹

Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii. Jeśli jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna).¹

Interakcje z lekami przeciwcukrzycowymi

Jednoczesne stosowanie klarytromycyny i doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak pochodne sulfonylomocznika) i (lub) insuliny może spowodować istotną hipoglikemię. Zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy.¹

Interakcje z lekami przeciwzakrzepowymi

Podczas stosowania klarytromycyny z warfaryną występuje ryzyko ciężkiego krwotoku oraz istotnego zwiększenia wartości współczynnika INR (ang. International Normalized Ratio) i wydłużenia czasu protrombinowego. U pacjentów przyjmujących równocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować współczynnik INR i czas protrombinowy.¹

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i doustnych leków przeciwzakrzepowych o działaniu bezpośrednim, takich jak dabigatran, rywaroksaban, apiksaban i edoksaban, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia krwawienia.¹

Ototoksyczność

Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny razem z innymi lekami o działaniu ototoksycznym, zwłaszcza antybiotykami aminoglikozydowymi. Jeśli wystąpią objawy świadczące o uszkodzeniu narządu słuchu lub błędnika, zaleca się wykonanie odpowiednich badań kontrolnych po zakończeniu leczenia.¹

Inne interakcje lekowe

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolowych pochodnych benzodiazepiny, takich jak triazolam oraz midazolam w postaci do podawania dożylnego i na błonę śluzową jamy ustnej.¹

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego podawania klarytromycyny i leków, które indukują izoenzym CYP3A4.¹

Rozwój oporności bakterii

Długotrwałe stosowanie klarytromycyny może, jak w przypadku innych antybiotyków, spowodować rozwój niewrażliwych bakterii i grzybów. W razie wystąpienia nadkażenia należy rozpocząć odpowiednie leczenie.¹

Stosowanie każdego leku przeciwbakteryjnego takiego, jak klarytromycyna, w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori może doprowadzić do wyodrębnienia się lekoopornych drobnoustrojów.¹

Bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać również oporność na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa).¹

Tabela przeciwwskazań i środków ostrożności

Monitorowanie pacjenta

Podczas leczenia klarytromycyną, szczególnie w przypadku terapii długotrwałej lub u pacjentów z czynnikami ryzyka, należy rozważyć monitorowanie:¹

• parametrów funkcji wątroby
• objawów miopatii – w przypadku jednoczesnego stosowania statyn
• wartości INR i czasu protrombinowego – u pacjentów stosujących doustne leki przeciwzakrzepowe
• stężenia glukozy – przy jednoczesnym stosowaniu doustnych leków przeciwcukrzycowych i/lub insuliny
• funkcji narządu słuchu i przedsionka – w przypadku jednoczesnego stosowania leków ototoksycznych

¹

Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego przerwania leczenia i kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów niepożądanych, szczególnie dotyczących zaburzeń funkcji wątroby, ciężkich reakcji skórnych lub nadwrażliwości.¹