Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania somatropiny

Leczenie somatropiną (hormonem wzrostu) wymaga szczególnej uwagi klinicznej oraz znajomości profilu bezpieczeństwa preparatu. Terapia powinna być prowadzona wyłącznie przez lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie w diagnostyce oraz leczeniu pacjentów ze wskazaniami do stosowania produktu leczniczego Genotropin. Kluczowe jest przestrzeganie maksymalnej zalecanej dawki dobowej w celu minimalizacji ryzyka działań niepożądanych¹.

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

Wrażliwość na insulinę może ulec zmniejszeniu podczas terapii somatropiną. U pacjentów z cukrzycą może zaistnieć konieczność modyfikacji dawkowania insuliny po rozpoczęciu leczenia. Pacjenci z cukrzycą, nietolerancją glukozy lub dodatkowymi czynnikami ryzyka cukrzycy wymagają ścisłego monitorowania podczas terapii².

Czynność tarczycy wymaga szczególnej uwagi, ponieważ hormon wzrostu zwiększa obwodową konwersję tyroksyny (T4) do trójjodotyroniny (T3), co może prowadzić do zmniejszenia stężenia T4 i jednoczesnego zwiększenia stężenia T3 w surowicy. Chociaż u zdrowych ochotników stężenie hormonów tarczycy podczas terapii somatropiną zazwyczaj pozostaje w granicach normy, u pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy może dojść do jej manifestacji klinicznej. Zaleca się monitorowanie czynności tarczycy u wszystkich pacjentów, ze szczególnym uwzględnieniem osób z niedoczynnością przysadki poddanych terapii zastępczej³.

Niedoczynność kory nadnerczy może zostać ujawniona podczas terapii somatropiną z uwagi na jej hamujący wpływ na aktywność dehydrogenazy 11 β-hydroksysteroidowej typu 1 (11βHSD1), co prowadzi do zmniejszenia stężenia kortyzolu w osoczu. U pacjentów z niezdiagnozowaną centralną (wtórną) niedoczynnością kory nadnerczy może wystąpić potrzeba wdrożenia zastępczej terapii glikokortykosteroidami. Ponadto, u pacjentów ze wcześniej zdiagnozowaną niedoczynnością kory nadnerczy może być konieczne zwiększenie dawki stosowanych glikokortykosteroidów po rozpoczęciu leczenia somatropiną⁴.

Interakcje z hormonalną terapią zastępczą

U kobiet stosujących somatropinę, rozpoczęcie doustnej terapii estrogenowej może wymagać zwiększenia dawki somatropiny w celu utrzymania stężenia IGF-I w osoczu w granicach normy dla danego wieku. Z kolei przerwanie doustnej terapii estrogenowej u kobiet przyjmujących somatropinę może wymagać zmniejszenia dawki hormonu wzrostu, aby uniknąć zbyt wysokiego stężenia hormonu wzrostu i/lub wystąpienia działań niepożądanych⁵.

Ryzyko nowotworów

W przypadku wtórnego niedoboru hormonu wzrostu spowodowanego chorobą nowotworową, należy obserwować pacjenta pod kątem objawów nawrotu. U pacjentów leczonych somatropiną po wystąpieniu pierwszego nowotworu w dzieciństwie stwierdzono zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów wtórnych. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów leczonych napromienianiem głowy, u których najczęściej występującymi wtórnymi nowotworami były guzy wewnątrzczaszkowe, zwłaszcza oponiaki⁶.

U niewielkiej liczby pacjentów leczonych somatropiną z powodu niedoboru hormonu wzrostu raportowano przypadki białaczki. Nie ma jednak dowodów, że białaczka występuje częściej u pacjentów leczonych hormonem wzrostu bez czynników predysponujących⁷.

Powikłania ortopedyczne

U pacjentów z zaburzeniami endokrynologicznymi, w tym niedoborem hormonu wzrostu, częściej niż w populacji ogólnej występuje dysplazja bliższej nasady kości udowej. Dzieci kulejące podczas leczenia somatropiną wymagają dokładnego badania ortopedycznego⁸.

Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

W przypadku wystąpienia intensywnych lub nawracających bólów głowy, zaburzeń widzenia, nudności i/lub wymiotów zalecane jest przeprowadzenie badania dna oka w kierunku obrzęku nerwu wzrokowego. Potwierdzenie łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego może wymagać przerwania leczenia hormonem wzrostu. Obecnie brak jest wystarczających danych ułatwiających decyzję o kontynuacji leczenia po ustąpieniu nadciśnienia. W przypadku wznowienia terapii hormonem wzrostu konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta pod kątem objawów nadciśnienia śródczaszkowego⁹.

Przeciwciała

U około 1% pacjentów leczonych produktem Genotropin mogą wytworzyć się przeciwciała przeciwko somatropinie. Charakteryzują się one niską zdolnością wiązania antygenu i zazwyczaj nie wpływają na tempo wzrostu. W przypadku niewyjaśnionego braku odpowiedzi na leczenie zaleca się wykonanie badań diagnostycznych poziomu przeciwciał¹⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku

Dane kliniczne dotyczące stosowania somatropiny u pacjentów powyżej 80. roku życia są ograniczone. Osoby w podeszłym wieku mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na działanie produktu Genotropin, co może skutkować wyższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych¹¹.

Choroby zagrażające życiu

Badania kontrolowane placebo wykazały zwiększoną śmiertelność wśród pacjentów z ostrymi chorobami zagrażającymi życiu (po operacji na otwartym sercu, operacji brzusznej, po urazie wielonarządowym lub z ostrą niewydolnością oddechową) leczonych somatropiną w dawce 5,3 lub 8 mg na dobę w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo (42% vs 19%). W związku z tym nie zaleca się stosowania somatropiny w tych grupach pacjentów. Przed kontynuacją terapii u pacjentów z ostrymi stanami zagrażającymi życiu należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści w stosunku do ryzyka¹².

Szczególne grupy pacjentów

Zespół Pradera-Williego

Pacjenci z zespołem Pradera-Williego leczeni somatropiną powinni jednocześnie stosować dietę niskokaloryczną. Raportowano przypadki zgonów związanych ze stosowaniem hormonu wzrostu u dzieci z tym zespołem, u których występowały następujące czynniki ryzyka¹³:

• Ciężka otyłość (wskaźnik masa ciała/wzrost > 200%)
• Zaburzenia czynności układu oddechowego
• Bezdech senny w wywiadzie
• Niezidentyfikowane zakażenia układu oddechowego

Przed rozpoczęciem leczenia somatropiną u pacjentów z zespołem Pradera-Williego należy¹⁴:

1. Przeprowadzić diagnostykę w kierunku obturacji górnych dróg oddechowych – w przypadku stwierdzenia patologii, pacjent powinien być skierowany do laryngologa przed rozpoczęciem terapii
2. Przeprowadzić diagnostykę bezdechu sennego z wykorzystaniem uznanych metod, takich jak polisomnografia lub nocna oksymetria
3. Wykluczyć zakażenia układu oddechowego
4. Skontrolować masę ciała

Podczas leczenia somatropiną pacjentów z zespołem Pradera-Williego należy monitorować¹⁵:

• W przypadku wystąpienia objawów obturacji górnych dróg oddechowych (np. nasilenie lub pojawienie się chrapania) należy przerwać leczenie i przeprowadzić ponowną diagnostykę laryngologiczną
• Pacjenci z podejrzeniem bezdechu sennego powinni być systematycznie monitorowani
• Obserwacja pod kątem zakażeń dróg oddechowych, które powinny być szybko diagnozowane i intensywnie leczone
• Regularna kontrola masy ciała

U pacjentów z zespołem Pradera-Williego powszechnie występuje boczne skrzywienie kręgosłupa (skolioza). Szybki wzrost może sprzyjać progresji skoliozy, dlatego pacjenci wymagają obserwacji podczas terapii. Nie ma jednak dowodów, że leczenie hormonem wzrostu zwiększa częstość występowania lub nasilenie skoliozy¹⁶.

Dane dotyczące długotrwałego leczenia osób dorosłych oraz pacjentów z zespołem Pradera-Williego są ograniczone¹⁷.

Opóźnienie wzrastania wewnątrzmacicznego

Przed rozpoczęciem leczenia dzieci z opóźnieniem wzrastania wewnątrzmacicznego należy wykluczyć inne przyczyny zaburzeń wzrostu¹⁸.

U pacjentów z opóźnieniem wzrastania wewnątrzmacicznego zaleca się następujące badania¹⁹:

• Oznaczenie stężenia insuliny i glukozy na czczo przed rozpoczęciem leczenia oraz corocznie w trakcie terapii
• U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy (cukrzyca w wywiadzie rodzinnym, otyłość, ciężka oporność na insulinę, rogowacenie ciemne) zaleca się wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy
• W przypadku rozwoju jawnej cukrzycy hormon wzrostu nie powinien być stosowany
• Oznaczenie stężenia IGF-I przed rozpoczęciem leczenia oraz dwukrotnie w ciągu roku

Przy poziomach IGF-I przekraczających +2 SD (skorygowanych względem wieku i dojrzałości płciowej) zaleca się rozważenie stosunku IGF-I/IGFBP-3 jako wskaźnika pomocnego przy dostosowaniu dawki hormonu²⁰.

Ze względu na ograniczone doświadczenie, nie zaleca się rozpoczynania leczenia u dzieci z opóźnieniem wzrastania wewnątrzmacicznego zbliżających się do okresu pokwitania. Doświadczenie ze stosowaniem produktu u pacjentów z zespołem Silver-Russela jest niewielkie²¹.

Przerwanie terapii przed osiągnięciem wzrostu ostatecznego u dzieci z opóźnieniem wzrastania wewnątrzmacicznego może spowodować częściową utratę efektu leczenia²².

Przewlekła niewydolność nerek

Warunki rozpoczęcia leczenia hormonem wzrostu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek²³:

• Stwierdzenie zmniejszenia czynności nerek o co najmniej 50% w stosunku do normy
• Roczna obserwacja tempa wzrastania w celu potwierdzenia zaburzenia wzrostu
• Ustalenie i wdrożenie zachowawczego leczenia niewydolności nerek (przeciwdziałanie kwasicy i nadczynności przytarczyc, kontrola stanu odżywienia)
• Kontynuacja ustalonego postępowania zachowawczego podczas terapii hormonem wzrostu

W przypadku kwalifikacji do przeszczepienia nerki, leczenie hormonem wzrostu należy zakończyć niezwłocznie po wykonaniu zabiegu²⁴.

Dotychczas brak jest danych dotyczących ostatecznego wzrostu pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek po leczeniu somatropiną²⁵.

Zapalenie trzustki

U pacjentów leczonych somatropiną, szczególnie u dzieci zgłaszających ból brzucha, należy rozważyć możliwość zapalenia trzustki, mimo że jest to rzadkie powikłanie²⁶.

Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Meta-krezol

W bardzo rzadkich przypadkach może wystąpić zapalenie mięśni związane z obecnością meta-krezolu, stosowanego jako substancja konserwująca. Przy wystąpieniu bólów mięśniowych lub nasileniu bólu w miejscu wstrzyknięcia należy rozważyć diagnozę zapalenia mięśni. W przypadku potwierdzenia diagnozy zaleca się stosowanie produktów leczniczych niezawierających meta-krezolu²⁷.

Sód

Produkt leczniczy Genotropin zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na maksymalną dawkę dobową, co oznacza, że praktycznie jest „wolny od sodu”²⁸.