Dawkowanie dabigatranu eteksylanu

Produkt leczniczy Danengo w postaci kapsułek twardych zawierających 150 mg dabigatranu eteksylanu może być stosowany u pacjentów dorosłych oraz dzieci i młodzieży w wieku od 8 lat, którzy potrafią połykać kapsułki w całości. Dla młodszych pacjentów dostępne są inne formy dawkowania, lepiej dostosowane do ich wieku. W przypadku zmiany postaci farmaceutycznej może zaistnieć konieczność modyfikacji dawki zgodnie z masą ciała i wiekiem pacjenta.¹

Wskazania u dorosłych

Dawkowanie dabigatranu eteksylanu zależy od wskazania i indywidualnych czynników ryzyka. Główne wskazania obejmują:

• Prewencja udarów i zatorowości systemowej u dorosłych z niezastawkowym migotaniem przedsionków (NVAF) z jednym lub więcej czynnikami ryzyka (SPAF)
• Leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) i zatorowości płucnej (ZP) oraz prewencja nawrotów ZŻG i ZP u osób dorosłych (ZŻG/ZP)²

Zmniejszenie dawki zalecane jest u następujących grup pacjentów:³

• Pacjenci w wieku ≥80 lat
• Pacjenci jednocześnie przyjmujący werapamil

Zmniejszenie dawki można rozważyć u pacjentów:⁴

• W wieku 75-80 lat
• Z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 30-50 mL/minutę)
• Z zapaleniem błony śluzowej żołądka, zapaleniem błony śluzowej przełyku lub refluksem żołądkowo-przełykowym
• Z innymi czynnikami zwiększającymi ryzyko krwawień

Wybór dawki dobowej dabigatranu eteksylanu (300 mg lub 220 mg) powinien być dokonany po starannej indywidualnej ocenie ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz ryzyka krwawień u danego pacjenta.⁵

Czas trwania terapii

Decyzja dotycząca czasu trwania leczenia w przypadku ZŻG/ZP powinna być podejmowana po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka krwawienia.⁶

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia dabigatranem eteksylanem oraz w trakcie terapii konieczna jest ocena czynności nerek:⁷

• U wszystkich pacjentów, a szczególnie u osób w podeszłym wieku (>75 lat), należy ocenić czynność nerek przed rozpoczęciem leczenia poprzez obliczenie klirensu kreatyniny (CrCL), aby wykluczyć pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL<30 mL/minutę)
• W trakcie leczenia należy ocenić czynność nerek, gdy podejrzewa się jej pogorszenie (np. hipowolemia, odwodnienie, jednoczesne stosowanie określonych leków)

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów w wieku >75 lat, czynność nerek należy oceniać co najmniej raz w roku lub częściej, jeśli sytuacja kliniczna tego wymaga.⁸

Do oceny czynności nerek (CrCL w mL/minutę) zalecana jest metoda Cockcroft-Gault.⁹

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek

Stosowanie dabigatranu eteksylanu jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CrCL <30 mL/minutę).¹⁰

U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek (CrCL 50-≤80 mL/minutę) modyfikacja dawki nie jest konieczna.¹¹

W przypadku umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (CrCL 30-50 mL/minutę) standardowa dawka dabigatranu eteksylanu wynosi 300 mg w postaci jednej kapsułki o mocy 150 mg dwa razy na dobę, jednak u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawień należy rozważyć zmniejszenie dawki do 220 mg w postaci jednej kapsułki o mocy 110 mg dwa razy na dobę.¹²

U wszystkich pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się ścisłe monitorowanie kliniczne.¹³

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Modyfikacja dawki u osób w podeszłym wieku powinna być zgodna z zaleceniami dotyczącymi zmniejszenia dawki przedstawionymi w tabeli powyżej. Szczególnie istotne jest to u pacjentów ≥80 lat, którzy powinni otrzymywać zmniejszoną dawkę 220 mg (110 mg dwa razy na dobę).¹⁴

Pacjenci z ryzykiem krwawienia

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem krwawienia wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia lub niedokrwistości. Decyzja o dostosowaniu dawki powinna być podejmowana indywidualnie po ocenie stosunku korzyści do ryzyka.¹⁵

Testy krzepliwości mogą pomóc w identyfikacji pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia związanym z nadmierną ekspozycją na dabigatran. W przypadku stwierdzenia nadmiernej ekspozycji u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia zaleca się zmniejszenie dawki do 220 mg (110 mg dwa razy na dobę).¹⁶

W przypadku wystąpienia klinicznie znaczącego krwawienia, leczenie należy przerwać.¹⁷

U pacjentów z zapaleniem żołądka, przełyku lub refluksem żołądkowo-przełykowym należy rozważyć zmniejszenie dawki ze względu na zwiększone ryzyko dużego krwawienia z przewodu pokarmowego.¹⁸

Stosowanie z inhibitorami P-glikoproteiny

Podczas jednoczesnego stosowania słabo lub umiarkowanie działających inhibitorów P-glikoproteiny (P-gp) z dabigatranem eteksylanem należy przestrzegać następujących zaleceń:¹⁹

• Nie jest konieczne dostosowanie dawki przy jednoczesnym stosowaniu amiodaronu lub chinidyny
• U pacjentów przyjmujących jednocześnie werapamil zaleca się zmniejszenie dawki dabigatranu eteksylanu do 220 mg (110 mg dwa razy na dobę). W tym przypadku dabigatran eteksylan i werapamil powinny być przyjmowane jednocześnie

Masa ciała i płeć

Modyfikacja dawki ze względu na masę ciała lub płeć nie jest konieczna. Jednakże u pacjentów o masie ciała <50 kg zalecana jest ścisła obserwacja kliniczna.²⁰

Sposób podawania

Kapsułki Danengo o mocy 150 mg należy przyjmować dwa razy na dobę, jedną dawkę rano i jedną wieczorem, mniej więcej o tej samej porze każdego dnia. Idealny odstęp między dawkami powinien wynosić około 12 godzin.²¹

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

Pominiętą dawkę dabigatranu eteksylanu można przyjąć do 6 godzin przed kolejną zaplanowaną dawką. Jeśli do kolejnej zaplanowanej dawki pozostało mniej niż 6 godzin, należy pominąć zapomnianą dawkę.²²

Nie należy stosować dawki podwójnej w celu uzupełnienia pominiętej dawki.²³

Przerwanie stosowania leku

Nie należy przerywać leczenia dabigatranem eteksylanem bez konsultacji z lekarzem. Pacjenci powinni zostać poinstruowani, aby skontaktowali się z lekarzem prowadzącym w przypadku wystąpienia objawów ze strony układu pokarmowego, takich jak niestrawność.²⁴

Zmiana leczenia przeciwzakrzepowego

Zmiana z dabigatranu na lek przeciwzakrzepowy pozajelitowy

Po podaniu ostatniej dawki dabigatranu eteksylanu zaleca się odczekać 12 godzin przed zmianą na lek przeciwzakrzepowy podawany pozajelitowo.²⁵

Zmiana z pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego na dabigatran

Należy przerwać podawanie pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego i rozpocząć podawanie dabigatranu eteksylanu od 0 do 2 godzin przed zaplanowanym czasem następnej dawki pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego, lub w momencie przerwania leczenia ciągłego (np. dożylnego podawania niefrakcjonowanej heparyny).²⁶

Zmiana z dabigatranu na antagonistę witaminy K (VKA)

Czas rozpoczęcia stosowania antagonisty witaminy K należy dostosować do klirensu kreatyniny pacjenta:²⁷

• Dla CrCL ≥50 mL/minutę: rozpocząć stosowanie VKA 3 dni przed przerwaniem stosowania dabigatranu eteksylanu
• Dla CrCL ≥30-<50 mL/minutę: rozpocząć stosowanie VKA 2 dni przed przerwaniem stosowania dabigatranu eteksylanu

Dabigatran eteksylan może wpływać na wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR), dlatego pomiar INR będzie lepiej odzwierciedlał działanie VKA tylko wtedy, gdy zostanie wykonany po przerwaniu terapii dabigatranem na co najmniej 2 dni. Do tego czasu wartości pomiaru INR należy interpretować z ostrożnością.²⁸

Zmiana z VKA na dabigatran

Należy przerwać stosowanie VKA i rozpocząć podawanie dabigatranu eteksylanu, gdy wartość INR spadnie poniżej 2,0.²⁹

Stosowanie dabigatranu w szczególnych sytuacjach klinicznych

Kardiowersja

Pacjenci mogą kontynuować stosowanie dabigatranu eteksylanu podczas kardiowersji.³⁰

Ablacja cewnikowa w migotaniu przedsionków

Ablację cewnikową można przeprowadzać u pacjentów stosujących leczenie dabigatranem eteksylanem w dawce 150 mg dwa razy na dobę. Nie ma konieczności przerywania leczenia dabigatranem eteksylanem.³¹

Przezskórna interwencja wieńcowa z implantacją stentów

Dabigatran eteksylan można stosować w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej z implantacją stentów po osiągnięciu hemostazy.³²

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Stosowanie dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży nie jest właściwe w prewencji udarów i zatorowości systemowej u pacjentów z NVAF.³³

W przypadku leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i prewencji nawrotów ŻChZZ u dzieci i młodzieży:³⁴

• Leczenie ŻChZZ: należy rozpocząć terapię po wcześniejszym stosowaniu leku przeciwzakrzepowego podawanego pozajelitowo przez przynajmniej 5 dni
• Prewencja nawrotów ŻChZZ: leczenie należy rozpocząć po zakończeniu wcześniejszej terapii

Dawka dabigatranu eteksylanu w postaci kapsułek powinna być przyjmowana dwa razy na dobę (rano i wieczorem), w przybliżeniu o tej samej porze każdego dnia. Odstęp między dawkami powinien wynosić około 12 godzin.³⁵

Dawkowanie dabigatranu eteksylanu u dzieci i młodzieży powinno być dostosowane do masy ciała i wieku pacjenta. W trakcie leczenia dawkę należy regularnie dostosowywać do aktualnej masy ciała i wieku.³⁶

Przed rozpoczęciem leczenia dabigatranem eteksylanem u dzieci i młodzieży należy ocenić czynność nerek, obliczając szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) według wzoru Schwartza. Stosowanie dabigatranu eteksylanu jest przeciwwskazane u dzieci i młodzieży z eGFR <50 mL/minutę/1,73m².³⁷

U pacjentów z eGFR ≥50 mL/minutę/1,73 m² leczenie należy prowadzić dawką dostosowaną do masy ciała i wieku. W trakcie leczenia czynność nerek należy oceniać w sytuacjach klinicznych wskazujących na możliwe pogorszenie funkcji nerek (hipowolemia, odwodnienie, jednoczesne stosowanie określonych leków).³⁸

Podobnie jak w przypadku dorosłych, czas trwania leczenia u dzieci i młodzieży powinien być ustalany indywidualnie na podstawie oceny stosunku korzyści do ryzyka.³⁹