Przyklejenie łożyska
Przyklejenie łożyska (placenta accreta) to poważne powikłanie ciąży, w którym łożysko wrasta zbyt głęboko w ścianę macicy, co może prowadzić do masywnych krwotoków podczas porodu. Do czynników ryzyka należą wcześniejsze cięcia cesarskie i obecność łożyska przodującego. Diagnostyka opiera się głównie na badaniu ultrasonograficznym oraz rezonansie magnetycznym, a kluczowe jest planowanie porodu w ośrodku specjalistycznym z doświadczonym zespołem multidyscyplinarnym. Najskuteczniejszym leczeniem jest planowane cięcie cesarskie z histerektomią, co pozwala zminimalizować ryzyko powikłań i poprawić rokowanie pacjentek.
-
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Placenta accreta to poważne powikłanie ciąży charakteryzujące się nieprawidłowym, głębokim wrastaniem łożyska w ścianę macicy, co może prowadzić do masywnego krwotoku poporodowego i poważnych powikłań, takich jak koagulopatie czy niewydolność wielonarządowa. Częstość występowania wzrosła z 0,8 do 3 na 1000 porodów, głównie z powodu rosnącej liczby cięć cesarskich. Spektrum przyklejenia łożyska obejmuje trzy stadia: placenta accreta (75% przypadków), placenta increta oraz placenta percreta. Główne czynniki ryzyka to wcześniejsze cięcia cesarskie i łożysko przodujące, a wczesne rozpoznanie za pomocą USG (czułość 75-100%, swoistość 65-100%) i MRI umożliwia planowanie porodu w ośrodkach III/IV poziomu z multidyscyplinarnym zespołem, co znacząco poprawia rokowanie. Zalecane jest planowe cięcie cesarskie z histerektomią między 34. a 35. tygodniem ciąży, pozostawiając łożysko in situ, aby uniknąć ryzyka masywnego krwotoku.
Postępowanie terapeutyczne wymaga zespołu specjalistów: perinatologów, położników, anestezjologów, chirurgów, radiologów interwencyjnych i intensywistów. W przypadku masywnego krwotoku stosuje się transfuzję produktów krwiopochodnych w stosunku 1:1:1 do 1:2:4 (koncentrat krwinek czerwonych: świeżo mrożone osocze: płytki krwi), tamponadę balonową i kwas traneksamowy. Ryzyko transfuzji jest wysokie – do 90% pacjentek wymaga transfuzji, a 40% ponad 10 jednostek krwi. Leczenie zachowawcze, w tym embolizacja tętnic macicznych, jest eksperymentalne i stosowane tylko w wybranych przypadkach. Po porodzie konieczne jest intensywne monitorowanie hemodynamiczne i koagulopatii, a także wsparcie psychologiczne. Pacjentki po histerektomii nie mogą mieć kolejnych ciąż, natomiast te, które zachowują macicę, wymagają ścisłej kontroli ze względu na wysokie ryzyko nawrotu PAS.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów, badanie ultrasonograficzne, cięcie cesarskie, embolizacja tętnic macicznych, koagulopatia, krwotok poporodowy, kwas traneksamowy, łożysko przodujące, masywny krwotok, medycyna matczyno-płodowa, metotreksat, niedokrwistość, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niewydolność wielonarządowa, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, przyklejenie łożyska, rezonans magnetyczny, rozszerzenie i łyżeczkowanie, spektrum przyklejenia łożyska, zaburzenie krzepnięcia krwi, zespół stresu pourazowego, znieczulenie ogólne, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie zewnątrzoponowe, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa -
Diagnostyka i diagnoza
Placenta accreta to poważne powikłanie ciąży, charakteryzujące się nieprawidłowym przyczepieniem łożyska do mięśniówki macicy, co uniemożliwia jego samoistne oddzielenie po porodzie. Spektrum PAS obejmuje trzy stopnie inwazji: accreta (przyleganie do mięśniówki), increta (wrastanie w mięśniówkę) oraz percreta (przerastanie przez błonę surowiczą, czasem do narządów sąsiednich). Diagnostyka prenatalna opiera się głównie na ultrasonografii, która cechuje się czułością około 87% i swoistością około 86%, z typowymi cechami takimi jak utrata hipoechogennej strefy między łożyskiem a mięśniówką, liczne lakuny, ścieńczenie mięśniówki poniżej 1 mm oraz nieprawidłowe unaczynienie widoczne w Dopplerze. Systemy punktowe, np. z siedmioma wskaźnikami PAS, pozwalają na klasyfikację ryzyka: wynik <5 punktów wyklucza PAS, 5-10 punktów wskazuje na accreta/increta, a >10 na percretę. MRI stanowi uzupełnienie diagnostyki w trudnych przypadkach, zwłaszcza przy tylnej lokalizacji łożyska lub podejrzeniu głębokiej inwazji, z czułością 94,4% i swoistością 84%, jednak nie poprawia istotnie wyników w porównaniu do doświadczonego badania USG.
Wczesne rozpoznanie PAS jest kluczowe dla optymalizacji wyników matczynych i płodowych, umożliwiając planowanie porodu w wyspecjalizowanym ośrodku z zespołem multidyscyplinarnym oraz wcześniejsze rozwiązanie ciąży między 34 a 36 tygodniem. Diagnostyka opiera się na identyfikacji czynników ryzyka, takich jak wielokrotne cięcia cesarskie, łożysko przodujące, wcześniejsze operacje macicy, wiek matki >35 lat, ciąża po IVF oraz wielorództwo. Ostateczne potwierdzenie PAS następuje śródoperacyjnie lub w badaniu histopatologicznym, gdzie stwierdza się brak warstwy doczesnej i inwazję trofoblastu do mięśniówki. Wytyczne ACOG, FIGO, RCOG oraz PTGiP podkreślają konieczność przygotowania protokołów postępowania i kierowania pacjentek do ośrodków referencyjnych. Pomimo postępów, wyzwania diagnostyczne pozostają, zwłaszcza przy łożysku tylnościennym i w pierwszym trymestrze, co podkreśla potrzebę dalszych badań nad standaryzacją i wczesnym wykrywaniem PAS.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Diagnostyka i diagnoza
badania obrazowe, badanie dopplerowskie, badanie histopatologiczne, badanie przezpochwowe, cięcie cesarskie, histerektomia, krwotok, łożysko przodujące, miomektomia, ośrodek referencyjny, placenta accreta, placenta accreta spectrum, placenta increta, placenta percreta, rezonans magnetyczny, trofoblast, ultrasonografia, ultrasonografia 3D, wielorództwo, wyłyżeczkowanie jamy macicy, zapłodnienie in vitro, zespół wielodyscyplinarny -
Epidemiologia
Placenta accreta stanowi część spektrum przyklejenia łożyska (PAS), obejmującego także placenta increta i placenta percreta, których częstość występowania wzrosła znacząco w ostatnich dekadach, głównie z powodu rosnącej liczby cięć cesarskich. Epidemiologiczne dane wskazują, że częstość PAS wzrosła z 1 na 30 000 ciąż w latach 60. XX wieku do 1 na 533 ciąż w pierwszej dekadzie XXI wieku, a niektóre badania podają nawet 1 na 272 ciąże. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest wcześniejsze cięcie cesarskie, zwłaszcza w połączeniu z łożyskiem przodującym, gdzie ryzyko PAS wzrasta progresywnie wraz z liczbą cięć: od około 3% przy braku cięcia do 60% po trzech cięciach. Inne czynniki ryzyka to wiek matki >35 lat, wielorództwo (≥3 porody), wcześniejsze zabiegi chirurgiczne macicy, IVF, BMI ≥30 oraz zrosty wewnątrzmaciczne. Diagnostyka opiera się głównie na ultrasonografii położniczej i rezonansie magnetycznym, z dokładnością przekraczającą 90% w ośrodkach specjalistycznych, jednak przedporodowa diagnoza pozostaje wyzwaniem, gdyż w około 35% przypadków PAS nie jest podejrzewana przed porodem.
Standaryzacja definicji i protokołów diagnostycznych PAS jest kluczowa dla poprawy jakości danych epidemiologicznych i umożliwienia porównań między populacjami. Nowa klasyfikacja FIGO z 2018 roku wprowadza ujednolicone kryteria i wytyczne dotyczące diagnostyki oraz leczenia PAS, co ma na celu optymalizację opieki. Przedporodowe rozpoznanie PAS umożliwia planowanie porodu w wyspecjalizowanych ośrodkach poziomu III, co znacząco zmniejsza ryzyko powikłań takich jak zagrażający życiu krwotok, pęknięcie macicy, histerektomia okołoporodowa oraz uszkodzenia narządów sąsiednich. Wzrost liczby cięć cesarskich, często bez wskazań medycznych, podkreśla konieczność unikania niepotrzebnych cięć oraz wczesnego identyfikowania kobiet z wysokim ryzykiem PAS, aby zapewnić im odpowiednią opiekę i skierowanie do specjalistycznych ośrodków, co przekłada się na lepsze wyniki kliniczne.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Epidemiologia
alfa-fetoproteina, anomalia macicy, cięcie cesarskie, diagnostyka przedporodowa, histerektomia okołoporodowa, kosmki łożyskowe, krwotok poporodowy, łożysko przodujące, miomektomia, pęknięcie macicy, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, placenta praevia, przyklejenie łożyska, rezonans magnetyczny, spektrum przyklejenia łożyska, ultrasonografia położnicza, uszkodzenie pęcherza moczowego, wspomagany rozród, wyłyżeczkowanie macicy, zapłodnienie in vitro, zrost wewnątrzmaciczny -
Etiologia i przyczyny
Placenta accreta spectrum (PAS) to poważne powikłanie położnicze charakteryzujące się nieprawidłowym przyleganiem łożyska do ściany macicy, co uniemożliwia jego prawidłowe oddzielenie po porodzie. Etiopatogeneza obejmuje defekt w połączeniu endometrium z miometrium, nieprawidłową decydualizację, nadmierną inwazję trofoblastu oraz uszkodzenia powierzchni macicy, najczęściej po cięciu cesarskim lub innych zabiegach chirurgicznych. Ryzyko przyklejenia łożyska wzrasta wraz z liczbą cięć cesarskich: po jednym cięciu wynosi około 0,3%, a po pięciu lub więcej aż 6,7%. Łożysko przodujące zwiększa ryzyko do 3% u kobiet bez cięcia cesarskiego, a w połączeniu z cięciem cesarskim ryzyko wzrasta do 25-40%. Inne czynniki ryzyka to m.in. wiek matki >35 lat, wielorództwo, zespół Ashermana, ciąża mnoga, IVF, otyłość (BMI >30) oraz wcześniejsze zabiegi chirurgiczne macicy. PAS dzieli się na trzy stopnie zaawansowania: placenta accreta (75% przypadków), increta i percreta, z różnym stopniem penetracji mięśniówki macicy i okolicznych narządów.
Diagnostyka PAS opiera się głównie na badaniu ultrasonograficznym oraz rezonansie magnetycznym w trudnych przypadkach. Ze względu na rosnącą częstość występowania (obecnie 1 na 272-533 ciąż, w porównaniu do 1 na 30 000 w latach 60.) oraz wysokie ryzyko powikłań, takich jak masywne krwotoki poporodowe i śmiertelność matek sięgająca 7%, zaleca się prowadzenie pacjentek z czynnikami ryzyka w ośrodkach subspecjalistycznych (poziom III). Profilaktyka obejmuje ograniczenie liczby cięć cesarskich do wskazań medycznych oraz minimalizację uszkodzeń macicy podczas zabiegów. Aktualne badania koncentrują się na lepszym zrozumieniu mechanizmów patofizjologicznych i opracowaniu metod wczesnej diagnostyki i zapobiegania, co jest kluczowe dla zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności związanej z placenta accreta spectrum.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Etiologia i przyczyny
ablacja endometrium, alfa-fetoproteina, ciąża mnoga, cięcie cesarskie, decidua basalis, decydualizacja, embolizacja tętnic macicznych, histerektomia okołoporodowa, infiltracja trofoblastu, kosmki łożyskowe, krwotok poporodowy, łożysko nisko usadowione, łożysko przodujące, łyżeczkowanie jamy macicy, myomektomia, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, placenta previa, przyklejenie łożyska, spektrum przyklejenia łożyska, zespół Ashermana, zrosty wewnątrzmaciczne -
Leczenie
Placenta accreta to poważne powikłanie ciąży charakteryzujące się nieprawidłowym, głębokim przyrośnięciem łożyska do ściany macicy, należące do spektrum PAS (placenta accreta spectrum), obejmującego także placenta increta i placenta percreta. Schorzenie to wiąże się z wysokim ryzykiem masywnego krwotoku poporodowego, prowadzącego do koagulopatii, niewydolności oddechowej i nerek. Standardowym leczeniem jest planowe cięcie cesarskie między 34. a 37. tygodniem ciąży z pozostawieniem łożyska in situ i następową histerektomią, co minimalizuje ryzyko krwotoku. W wybranych przypadkach, zwłaszcza przy chęci zachowania płodności, stosuje się leczenie zachowawcze polegające na obserwacji resorpcji łożyska przez 2-5 miesięcy, jednak wiąże się to z ryzykiem powikłań takich jak opóźnione krwawienie, zakażenia i konieczność późniejszej histerektomii. Kluczowe jest prowadzenie porodu w ośrodku referencyjnym z multidyscyplinarnym zespołem specjalistów, w tym położnikami, chirurgami, anestezjologami i radiologami interwencyjnymi, z dostępem do banku krwi i intensywnej terapii.
W leczeniu PAS stosuje się różne techniki chirurgiczne, od radykalnej histerektomii po metody zachowawcze, takie jak technika Triple-P, miejscowa resekcja implantacji łożyska, podwiązanie tętnic macicznych oraz szwy kompresyjne macicy, z odsetkiem powodzenia do 92%. Radiologia interwencyjna, w tym embolizacja tętnic macicznych i balony okluzyjne, wspomaga kontrolę krwawienia. Farmakologicznie stosuje się kwas traneksamowy profilaktycznie podczas porodu, metotreksat i mifepryston w leczeniu zachowawczym, choć skuteczność metotreksatu jest kontrowersyjna. W przypadku masywnego krwotoku pomocne są techniki autotransfuzji (Cell Salvage). Nowatorskie metody, takie jak chitosan i ablacja HIFU, wykazują obiecujące wyniki. Po zabiegu konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów krzepnięcia, hemoglobiny, beta-hCG oraz ultrasonograficzne oceny resorpcji łożyska. Leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach znacząco poprawia wyniki, zmniejszając śmiertelność i powikłania, a także ograniczając potrzebę transfuzji. Profilaktycznie zaleca się ograniczenie liczby cięć cesarskich, głównego czynnika ryzyka PAS.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Leczenie
antybiotykoterapia profilaktyczna, chitosan, embolizacja tętnic macicznych, hiperfibrynoliza, histerektomia, koagulopatia, krwotok poporodowy, kwas traneksamowy, łożysko wrośnięte, medycyna matczyno-płodowa, metotreksat, mifepryston, niewydolność nerek, niewydolność oddechowa, ośrodek referencyjny, placenta accreta spectrum, podwiązanie tętnic macicznych, posocznica, przyklejenie łożyska, resekcja histeroskopowa, zapalenie błony śluzowej macicy, zespół multidyscyplinarny -
Objawy
Placenta accreta to poważne powikłanie położnicze charakteryzujące się nieprawidłowym, głębokim przyrośnięciem łożyska do ściany macicy, co uniemożliwia jego prawidłowe oddzielenie po porodzie. Wyróżnia się trzy stopnie nasilenia: placenta accreta (75-80% przypadków) – przyrośnięcie do błony mięśniowej macicy, placenta increta (około 17%) – wrastanie w mięśniówkę macicy oraz placenta percreta (około 5%) – przenikanie przez całą ścianę macicy z możliwą inwazją na sąsiednie narządy, np. pęcherz moczowy. Objawy kliniczne są często niecharakterystyczne, jednak krwawienie z pochwy w III trymestrze (28.-40. tydzień) stanowi najczęstszy symptom, a rzadziej występują ból miednicy czy krwiomocz w przypadku placenta percreta. Diagnostyka opiera się na badaniu ultrasonograficznym oraz rezonansie magnetycznym (MRI) jako badaniu uzupełniającym, a w podejrzeniu inwazji do pęcherza – cystoskopii. Czynniki ryzyka to m.in. wcześniejsze cięcie cesarskie, placenta praevia oraz zabiegi chirurgiczne w obrębie macicy.
Placenta accreta niesie wysokie ryzyko powikłań, przede wszystkim masywnych krwotoków poporodowych, które mogą prowadzić do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), niewydolności oddechowej, niewydolności nerek, konieczności transfuzji krwi oraz histerektomii. Śmiertelność matek sięga do 7% w zależności od lokalizacji łożyska. U noworodków ryzyko obejmuje poród przedwczesny (planowany między 34. a 37. tygodniem), powikłania wcześniactwa oraz niedotlenienie w przebiegu masywnego krwotoku matki. Wczesne rozpoznanie umożliwia zaplanowanie porodu w ośrodku referencyjnym, przygotowanie zespołu interdyscyplinarnego oraz odpowiedniego zapasu krwi i preparatów krwiopochodnych. Monitorowanie pacjentek z grupy wysokiego ryzyka jest niezbędne, a hospitalizacja może być wskazana w przypadku objawów takich jak krwawienie czy skurcze macicy. Doświadczenie zespołu medycznego oraz wczesna diagnostyka są kluczowe dla poprawy rokowania i minimalizacji powikłań.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Objawy
ARDS, atonia macicy, badanie ultrasonograficzne, cięcie cesarskie, cystoskopia, hipotensja, histerektomia, krwawienie z pochwy, krwiomocz, krwotok poporodowy, łożysko przodujące, niedotlenienie płodu, niewydolność nerek, niewydolność oddechowa, odklejenie łożyska, pęcherz moczowy, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, poród przedwczesny, przetoczenie krwi, przyklejenie łożyska, rezonans magnetyczny, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, wcześniactwo -
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Placenta accreta spectrum (PAS) obejmuje patologiczne przytwierdzenie łożyska do ściany macicy, w tym placenta accreta, increta i percreta, z częstością około 1 na 500 porodów. Schorzenie to wiąże się z wysokim ryzykiem masywnych krwotoków okołoporodowych, medianą utraty krwi wynoszącą około 3000 ml oraz koniecznością transfuzji u ponad 90% pacjentek. Wczesne rozpoznanie PAS, oparte na ocenie czynników ryzyka (np. wywiad zrostów wewnątrzmacicznych, tylne położenie łożyska, łożysko przodujące) oraz ultrasonograficznym systemie punktowym o dokładności 83,9-92%, umożliwia planowanie porodu w ośrodkach o wysokim stopniu referencyjności, co znacząco poprawia rokowanie i zmniejsza śmiertelność matek. Diagnostyka przedporodowa pozwala na optymalizację przygotowania zespołu i pacjentki, w tym adekwatne przygotowanie do transfuzji krwi oraz planową histerektomię podczas cięcia cesarskiego, która pozostaje standardem leczenia w ciężkich przypadkach PAS.
Postępowanie terapeutyczne obejmuje zarówno planową histerektomię, jak i leczenie zachowawcze czy embolizację tętnic macicznych (UAE), która pozwala na zachowanie macicy i jest rekomendowana przez wytyczne międzynarodowe. Pomimo wysokiego ryzyka anemii poporodowej (76,5-93,8%) i konieczności transfuzji, zastosowanie znieczulenia regionalnego podczas cesarskiego cięcia i UAE jest bezpieczne. Wyspecjalizowane ośrodki z doświadczonym zespołem osiągają lepsze wyniki leczenia, redukując powikłania, histerektomie i śmiertelność. Trwają badania nad czynnikami prognostycznymi i indywidualizacją terapii, zwłaszcza w przypadkach PAS bez wcześniejszego cięcia cesarskiego. Kluczowa pozostaje czujność śródoperacyjna, gdyż w około 30% przypadków diagnoza PAS jest stawiana dopiero podczas operacji, co podkreśla potrzebę przygotowania na ewentualną histerektomię i masywny krwotok.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Rokowania, prognozy i postęp choroby
biomarker, diagnostyka przedporodowa, embolizacja tętnic macicznych, histerektomia okołoporodowa, koncentrat krwinek czerwonych, krwotok poporodowy, leczenie zachowawcze, łożysko przodujące, masywna utrata krwi, ośrodek referencyjny, placenta accreta, placenta accreta spectrum, placenta increta, placenta percreta, przyklejenie łożyska, transfuzja krwi, zachorowalność i śmiertelność, znieczulenie podpajęczynówkowe, znieczulenie regionalne, znieczulenie zewnątrzoponowe, zrosty wewnątrzmaciczne -
Zapobieganie i profilaktyka
Placenta accreta spectrum (PAS) obejmuje patologiczne przywiązanie łożyska do ściany macicy, w tym placenta accreta, increta i percreta, stanowiąc poważne powikłanie ciąży z ryzykiem masywnego krwotoku poporodowego. Częstość PAS rośnie globalnie, głównie z powodu wzrostu liczby cięć cesarskich oraz zaawansowanego wieku matki (≥35 lat, ryzyko 2,1-krotnie wyższe). Diagnostyka opiera się na ultrasonografii między 18 a 24 tygodniem ciąży, z możliwością uzupełnienia MRI oraz nowoczesnych pomiarów 3D objętości łożyska w sektorach S1 i S2. Kluczowe czynniki ryzyka to wcześniejsze cięcia cesarskie (ryzyko wzrasta od 3% przy pierwszym do 67% przy piątym lub kolejnym), łożysko przodujące, zabiegi chirurgiczne macicy, palenie tytoniu i wielorództwo. Profilaktyka skupia się na ograniczeniu niepotrzebnych cięć cesarskich, promowaniu porodu drogami natury po wcześniejszym cięciu (TOLAC), unikaniu innych zabiegów chirurgicznych macicy oraz edukacji pacjentek w zakresie planowania rodziny i zdrowego stylu życia.
Optymalne postępowanie w PAS wymaga wielodyscyplinarnego zespołu w ośrodku referencyjnym III/IV stopnia, planowanego porodu między 34+0 a 35+6 tygodniem z zastosowaniem kortykosteroidów. Standardem jest cięcie cesarskie z histerektomią pozostawiając łożysko in situ, choć możliwe są metody zachowawcze, w tym procedura Triple P i okluzja naczyń miednicy. Profilaktyczne stosowanie kwasu traneksamowego (TXA) podczas porodu zmniejsza ryzyko krwotoku, a embolizacja tętnic macicznych i okluzja balonowa stanowią skuteczne metody kontroli krwawienia. Wskazane jest także stosowanie profilaktycznych antybiotyków i rozważenie metotreksatu w leczeniu zachowawczym. Wczesne rozpoznanie i planowanie porodu, ograniczenie cięć cesarskich oraz dostęp do doświadczonego zespołu medycznego są kluczowe dla minimalizacji powikłań i poprawy wyników matczyno-płodowych.
Czytaj więcej w pełnym wpisie: Przyklejenie łożyska – Zapobieganie i profilaktyka
ablacja endometrium, chitosan, cięcie cesarskie, decidualizacja, embolizacja tętnic macicznych, hiperfibrynoliza, histerektomia, histeroskopia, kortykosteroidy, krwotok okołoporodowy, krwotok poporodowy, kwas traneksamowy, łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, łożysko wrośnięte, malformacja tętniczo-żylna, masywny krwotok, metotreksat, miomektomia, okluzja balonowa, przetoka pochwowa, przyklejenie łożyska, trzeci okres porodu, wyłyżeczkowanie macicy, zakrzepica tętnicza, zapłodnienie in vitro