Przyklejenie łożyska
Etiologia i przyczyny
Placenta accreta spectrum (PAS) to poważne powikłanie położnicze charakteryzujące się nieprawidłowym przyleganiem łożyska do ściany macicy, co uniemożliwia jego prawidłowe oddzielenie po porodzie. Etiopatogeneza obejmuje defekt w połączeniu endometrium z miometrium, nieprawidłową decydualizację, nadmierną inwazję trofoblastu oraz uszkodzenia powierzchni macicy, najczęściej po cięciu cesarskim lub innych zabiegach chirurgicznych. Ryzyko przyklejenia łożyska wzrasta wraz z liczbą cięć cesarskich: po jednym cięciu wynosi około 0,3%, a po pięciu lub więcej aż 6,7%. Łożysko przodujące zwiększa ryzyko do 3% u kobiet bez cięcia cesarskiego, a w połączeniu z cięciem cesarskim ryzyko wzrasta do 25-40%. Inne czynniki ryzyka to m.in. wiek matki >35 lat, wielorództwo, zespół Ashermana, ciąża mnoga, IVF, otyłość (BMI >30) oraz wcześniejsze zabiegi chirurgiczne macicy. PAS dzieli się na trzy stopnie zaawansowania: placenta accreta (75% przypadków), increta i percreta, z różnym stopniem penetracji mięśniówki macicy i okolicznych narządów.
- Etiopatogeneza przyklejenia łożyska
- Czynniki ryzyka przyklejenia łożyska
- Czynniki ryzyka związane z zabiegami chirurgicznymi
- Placentacja i inne czynniki ryzyka
- Nieznane przyczyny przyklejenia łożyska
- Patomechanizm rozwoju przyklejenia łożyska
- Związek między przyczepieniem łożyska a położeniem łożyska
- Rosnąca częstotliwość występowania przyklejenia łożyska
- Implikacje kliniczne i zapobieganie
- Podsumowanie czynników etiopatogenetycznych
Etiopatogeneza przyklejenia łożyska
Przyklejenie łożyska (placenta accreta) to poważne powikłanie położnicze, które występuje, gdy łożysko nieprawidłowo przylega do ściany macicy, uniemożliwiając jego prawidłowe oddzielenie się po porodzie. Obecnie termin ten funkcjonuje również jako spektrum przyklejenia łożyska (placenta accreta spectrum, PAS), obejmujące różne stopnie nieprawidłowego przylegania łożyska do ściany macicy.12
Częstość występowania przyklejenia łożyska znacząco wzrosła w ostatnich dekadach. W latach 60. XX wieku dotyczyło około 1 na 30 000 ciąż, natomiast obecnie szacuje się, że występuje nawet u 1 na 272-533 ciąże.345 Ten wzrost jest bezpośrednio związany ze zwiększającą się liczbą cięć cesarskich oraz innych zabiegów chirurgicznych macicy.67
Hipotezy dotyczące powstawania przyklejenia łożyska
Dokładna etiopatogeneza przyklejenia łożyska nie jest w pełni poznana, jednak istnieje kilka wiodących hipotez dotyczących jego powstawania:8
- Najbardziej akceptowana hipoteza zakłada, że defekt w połączeniu endometrium z mięśniówką macicy prowadzi do nieprawidłowej decydualizacji w obszarze blizny macicy, co umożliwia nieprawidłowo głębokie zakotwiczenie kosmków łożyskowych i infiltrację trofoblastu910
- Teoria nieprawidłowego rozwoju doczesnej (decidua basalis), w której doczesna jest częściowo lub całkowicie zastąpiona przez luźną tkankę łączną11
- Hipoteza nadmiernej inwazji trofoblastu12
- Teoria uszkodzenia powierzchni macicy, najczęściej związana z wcześniejszymi instrumentacjami, takimi jak cięcie cesarskie czy łyżeczkowanie jamy macicy13
W większości przypadków przyklejenie łożyska rozwija się w miejscu, gdzie występują zaburzenia w strukturze ściany macicy, szczególnie w obszarach blizn po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych.14 W efekcie kosmki łożyskowe i/lub cytotrofoblasty przytwierdzają się bezpośrednio do miometrium z niewielką ilością doczesnej lub bez niej.15
Rola blizn po cięciu cesarskim
Blizny po cięciu cesarskim są uznawane za główny czynnik ryzyka rozwoju przyklejenia łożyska.16 Mechanizm tego zjawiska polega na tym, że podczas implantacji zarodka w miejscu blizny po cięciu cesarskim może dojść do przytwierdzenia się do tkanki bliznowatej lub mięśniówki zamiast do wyspecjalizowanej wyściółki macicy.17
Ryzyko wystąpienia przyklejenia łożyska wzrasta znacząco z każdym kolejnym cięciem cesarskim:1819
- Po jednym cięciu cesarskim – ryzyko wynosi około 0,3%
- Po pięciu lub więcej cięciach cesarskich – ryzyko wzrasta do 6,7%
W ponad 60% przypadków przyklejenia łożyska w wywiadzie pacjentki występują mnogie cięcia cesarskie.2021
Czynniki ryzyka przyklejenia łożyska
Zidentyfikowano szereg czynników ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia przyklejenia łożyska:222324
Czynniki ryzyka związane z zabiegami chirurgicznymi
Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne macicy są głównym czynnikiem ryzyka rozwoju przyklejenia łożyska:252627
- Cięcie cesarskie – najsilniejszy i najczęstszy czynnik ryzyka, a ryzyko rośnie wraz z liczbą przebytych cięć2829
- Usunięcie mięśniaków macicy (myomektomia)30
- Łyżeczkowanie jamy macicy (DC)3132
- Ablacja endometrium (usunięcie warstwy śluzówki macicy)33
- Embolizacja tętnic macicznych34
- Inne zabiegi w obrębie jamy macicy powodujące uszkodzenie połączenia endometrium z miometrium35
Placentacja i inne czynniki ryzyka
Łożysko przodujące (placenta previa) jest drugim najważniejszym czynnikiem ryzyka przyklejenia łożyska.36 W przypadku łożyska przodującego ryzyko przyklejenia łożyska wynosi około 3% u kobiet bez wcześniejszego cięcia cesarskiego. Jednak w połączeniu z przebytym cięciem cesarskim ryzyko to dramatycznie wzrasta – do 25% po jednym cięciu cesarskim i ponad 40% po więcej niż jednym cięciu.3738
Inne istotne czynniki ryzyka przyklejenia łożyska obejmują:394041
- Zaawansowany wiek matki (powyżej 35 lat)42
- Wielorództwo (ryzyko wzrasta wraz z liczbą ciąż)43
- Zespół Ashermana (zrosty wewnątrzmaciczne)44
- Ciąża mnoga4546
- Zapłodnienie in vitro (IVF)4748
- Włókniaki podśluzówkowe49
- Wcześniejsze trudności z oddzieleniem łożyska50
- Napromienianie miednicy mniejszej51
- Otyłość (BMI>30)52
- Wcześniejsze krwotoki poporodowe53
- Palenie tytoniu54
Nieznane przyczyny przyklejenia łożyska
Chociaż większość przypadków przyklejenia łożyska można powiązać z określonymi czynnikami ryzyka, warto podkreślić, że w niektórych przypadkach przyklejenie łożyska może wystąpić bez żadnej znanej przyczyny.5556 Przyklejenie łożyska może rozwinąć się również u kobiet, które nie mają w wywiadzie ani operacji macicy, ani innych znanych czynników ryzyka.5758
Niektóre badania sugerują, że zwiększony poziom alfa-fetoproteiny (białka produkowanego przez wątrobę płodu) może również przyczyniać się do rozwoju przyklejenia łożyska.59
Patomechanizm rozwoju przyklejenia łożyska
W warunkach prawidłowych łożysko implantuje się na powierzchni wyściółki macicy. W przypadku przyklejenia łożyska dochodzi do inwazji trofoblastu w głębsze warstwy ściany macicy.60 W zależności od głębokości inwazji wyróżniamy trzy stopnie zaawansowania:61
- Placenta accreta – łożysko rozwija się zbyt głęboko w ścianie macicy, nie penetrując mięśniówki macicy (miometrium); stanowi około 75% wszystkich przypadków62
- Placenta increta – rozwój łożyska w obrębie ściany macicy z penetracją miometrium63
- Placenta percreta – łożysko rozwija się przez całą ścianę macicy, może nawet rosnąć w kierunku sąsiednich narządów, takich jak pęcherz moczowy lub jelito grube64
Patomechanizm rozwoju przyklejenia łożyska obejmuje następujące etapy:6566
- Uszkodzenie lub brak doczesnej podstawnej (decidua basalis) w miejscu implantacji łożyska
- Bezpośredni kontakt kosmków łożyskowych z miometrium
- Nieprawidłowa inwazja trofoblastu w głębsze warstwy ściany macicy
- Brak możliwości prawidłowego oddzielenia się łożyska po porodzie
W obszarach blizn po cięciu cesarskim lub innych zabiegach chirurgicznych tkanka bliznowata charakteryzuje się zmniejszonym unaczynieniem, co może prowadzić do lokalnego niedotlenienia. Uważa się, że czynnik hipoksyczny w połączeniu ze zmniejszonym komponentem naczyniowym tkanki bliznowatej macicy odgrywa istotną rolę w patogenezie przyklejenia łożyska.67
Związek między przyczepieniem łożyska a położeniem łożyska
Istnieje silny związek między łożyskiem przodującym a przyklejeniem łożyska, szczególnie u kobiet z bliznami po cięciu cesarskim.68 Badania wykazały, że około 30-65% przypadków przyklejenia łożyska występuje u kobiet, które miały co najmniej jedno cięcie cesarskie i łożysko przodujące lub nisko usadowione.69
Ryzyko przyklejenia łożyska różni się również w zależności od dokładnej lokalizacji łożyska względem ujścia szyjki macicy:70
- Łożysko przodujące (całkowicie zakrywające ujście szyjki macicy) wiąże się z wyższym ryzykiem przyklejenia łożyska niż łożysko nisko usadowione
- Łożysko zlokalizowane na przedniej ścianie macicy, szczególnie w miejscu blizny po cięciu cesarskim, jest bardziej narażone na przyklejenie
W przypadku łożyska przodującego i blizny po cięciu cesarskim ryzyko przyklejenia łożyska wynosi około 25%, ale może być znacznie wyższe w zależności od indywidualnych cech pacjentki.71
Rosnąca częstotliwość występowania przyklejenia łożyska
Częstość występowania przyklejenia łożyska dramatycznie wzrosła w ciągu ostatnich dekad, co jest bezpośrednio związane ze wzrostem liczby cięć cesarskich:7273
- Lata 60. XX wieku: 1 na 30 000 ciąż
- Lata 70. XX wieku: 1 na 4 027 ciąż
- Lata 80. XX wieku: 1 na 2 510 ciąż
- Lata 2000. XX wieku: 1 na 533 ciąż
- Obecnie (2016): szacunkowo 1 na 272 ciąż
Ten wzrost jest niepokojący, ponieważ przyklejenie łożyska wiąże się z istotnym ryzykiem poważnych powikłań, w tym masywnych krwotoków poporodowych, które mogą zagrażać życiu matki.74 Śmiertelność matek z powodu przyklejenia łożyska może sięgać nawet 7% w zależności od lokalizacji łożyska i dostępności specjalistycznej opieki.75
Przyklejenie łożyska stało się obecnie jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności wśród kobiet w ciąży oraz głównym czynnikiem wpływającym na wzrost liczby wykonywanych histerektomii okołoporodowych.7677
Implikacje kliniczne i zapobieganie
Ze względu na rosnącą częstość występowania przyklejenia łożyska oraz związane z nim ryzyko poważnych powikłań, wczesna diagnostyka i odpowiednie postępowanie są kluczowe dla poprawy wyników leczenia.78
Podstawowe metody diagnostyczne obejmują:79
- Badanie ultrasonograficzne – podstawowa metoda diagnostyczna
- Rezonans magnetyczny (MRI) – stosowany w przypadkach, gdy diagnoza na podstawie USG jest trudna
Kobiety z czynnikami ryzyka przyklejenia łożyska, szczególnie te z łożyskiem przodującym i wcześniejszym cięciem cesarskim, powinny być monitorowane ze szczególną uwagą podczas ciąży.80 ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) oraz SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine) zalecają, aby pacjentki z przyklejeniem łożyska były leczone w ośrodkach poziomu III (subspecjalistycznych) lub wyższego.81
Obecnie nie ma skutecznych metod zapobiegania przyklejeniu łożyska, ale można zmniejszyć ryzyko jego wystąpienia poprzez:8283
- Ograniczenie liczby cięć cesarskich do przypadków, gdy są one medycznie uzasadnione
- Stosowanie technik chirurgicznych minimalizujących uszkodzenie ściany macicy
- Unikanie niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych w obrębie macicy
Trwające badania naukowe koncentrują się na głębszym zrozumieniu mechanizmów powstawania przyklejenia łożyska oraz opracowaniu metod wczesnego wykrywania i zapobiegania temu powikłaniu.8485
Podsumowanie czynników etiopatogenetycznych
Przyklejenie łożyska jest złożonym powikłaniem położniczym, którego częstość występowania znacząco wzrosła w ostatnich dekadach. Główne czynniki etiopatogenetyczne obejmują:8687
- Uszkodzenie endometrium i miometrium, najczęściej w wyniku cięcia cesarskiego lub innych zabiegów chirurgicznych macicy
- Nieprawidłową decydualizację w obszarze blizny macicy
- Bezpośredni kontakt kosmków łożyskowych z miometrium
- Nieprawidłową inwazję trofoblastu
Kluczowe czynniki ryzyka to przebyte cięcie cesarskie (szczególnie wielokrotne) oraz łożysko przodujące. Inne istotne czynniki obejmują zaawansowany wiek matki, wielorództwo, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne macicy oraz ciążę po zapłodnieniu in vitro.8889
Zrozumienie etiopatogenezy przyklejenia łożyska jest kluczowe dla opracowania skutecznych strategii diagnostycznych, terapeutycznych i profilaktycznych, które mogą pomóc zmniejszyć zachorowalność i śmiertelność związaną z tym powikłaniem.90
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.