Specjalne ostrzeżenia
Clormetin

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Clormetin (0,03 mg etynyloestradiolu + 2 mg chlormadinonu octanu)

Produkt leczniczy Clormetin, zawierający 0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg chlormadinonu octanu w postaci tabletek powlekanych, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz zaleceń dla pacjentek.¹

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych ze strony układu krążenia podczas stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem i liczbą wypalanych papierosów, szczególnie u kobiet powyżej 35. roku życia. Kobiety palące w wieku powyżej 35 lat powinny stosować alternatywne metody antykoncepcji.²

Zwiększone ryzyko poważnych chorób

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania wielu poważnych schorzeń, w tym zawału mięśnia sercowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych, udaru mózgu oraz nowotworów wątroby. Zachorowalność i śmiertelność rosną znacząco przy współistnieniu innych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, otyłość i cukrzyca.³

Choroba zakrzepowo-zatorowa i inne choroby naczyniowe

Badania epidemiologiczne wskazują na wyraźny związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem chorób zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej. Zaburzenia te występują rzadko, jednak mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia.⁴

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy antykoncepcja hormonalna nie jest stosowana. Produkty zawierające lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron cechują się najniższym ryzykiem ŻChZZ.⁵

Dotychczas nie określono dokładnie ryzyka ŻChZZ związanego ze stosowaniem produktu Clormetin (zawierającego chlormadynon) w porównaniu z produktami o najniższym ryzyku. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy o najniższym ryzyku powinna zostać podjęta po szczegółowej rozmowie z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona ryzyko ŻChZZ związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi.⁶

U kobiet niestosujących złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży ryzyko ŻChZZ wynosi około 2 przypadki na 10 000 kobiet rocznie. Natomiast u kobiet stosujących złożone środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol (<50 μg) ryzyko to wzrasta do około 6-12 przypadków na 10 000 kobiet rocznie.<sup data-drug="Clormetin" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. […] Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone środki antykoncepcyjne (7

Istotną informacją jest fakt, że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania antykoncepcji hormonalnej. Również wznowienie stosowania po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej wiąże się z podwyższonym ryzykiem.⁸

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne znacząco wzrasta przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje ich kilka jednocześnie.⁹

Stosowanie produktu Clormetin jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u pacjentki występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników.¹⁰

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Należy poinformować pacjentkę o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia następujących objawów:¹¹

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):

• obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie podczas stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi¹²

Objawy zatorowości płucnej (PE):

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca¹³

Ważne jest, aby pamiętać, że niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być błędnie zinterpretowane jako mniej poważne schorzenia, np. zakażenia układu oddechowego.¹⁴

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia zakrzepicy należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Clormetin.¹⁵

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą zakończyć się zgonem.¹⁶

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Stosowanie produktu Clormetin jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych.¹⁷

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentka powinna zostać poinformowana o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:¹⁸

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek¹⁹

Objawy zawału mięśnia sercowego:

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca²⁰

Nowotwory

Rak szyjki macicy

Niektóre badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy u kobiet zakażonych wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Nadal jednak istnieją kontrowersje dotyczące wpływu innych czynników na rozwój tych zmian, jak np. różna liczba partnerów seksualnych czy stosowanie mechanicznych metod antykoncepcji.²¹

Rak piersi

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała niewielkie zwiększenie względnego ryzyka (RR = 1,24) wystąpienia raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Ryzyko to stopniowo zmniejsza się w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania tych środków.²²

Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest niewielkie w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.²³

Nowotwory wątroby

Istnieją doniesienia o rzadkich przypadkach łagodnych nowotworów wątroby oraz jeszcze rzadszych przypadkach złośliwych nowotworów wątroby u kobiet stosujących hormonalne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach nowotwory te mogą prowadzić do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej.²⁴

W przypadku wystąpienia silnego bólu brzucha, który nie ustępuje samoistnie, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej, należy uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym możliwość występowania guza wątroby i odstawić produkt leczniczy Clormetin.²⁵

Inne schorzenia

Depresja

Obniżony nastrój i depresja są dobrze znanymi działaniami niepożądanymi stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i stanowi znany czynnik ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Należy zalecić pacjentce kontakt z lekarzem w przypadku wystąpienia zmian nastroju lub objawów depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia.²⁶

Nadciśnienie tętnicze

Mimo że u wielu kobiet stosujących hormonalną antykoncepcję obserwuje się niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, rzadko stwierdza się zwiększenie ciśnienia tętniczego istotne klinicznie. Do tej pory nie potwierdzono wyraźnego związku pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a klinicznie istotnym nadciśnieniem tętniczym.²⁷

Jeżeli podczas stosowania produktu Clormetin rozwinie się istotne klinicznie nadciśnienie tętnicze, lek należy odstawić i rozpocząć leczenie przeciwnadciśnieniowe. Jeżeli leczenie doprowadzi do normalizacji wartości ciśnienia tętniczego, można rozważyć ponowne zastosowanie produktu Clormetin.²⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać odstawienia złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych do czasu normalizacji parametrów czynności wątroby. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która występowała wcześniej podczas ciąży lub podczas wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, wymaga odstawienia złożonych hormonalnych produktów antykoncepcyjnych.²⁹

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zmieniać oporność obwodową na insulinę oraz tolerancję glukozy. Z tego powodu pacjentki z cukrzycą należy poddawać starannej obserwacji podczas stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³⁰

Zmiany skórne

Niezbyt często może wystąpić ostuda na skórze, szczególnie u kobiet z ostudą ciężarnych w wywiadzie. Kobiety z tendencją do występowania tego typu zmian powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe podczas przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.³¹

Obrzęk naczynioruchowy

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy wrodzonego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.³²

Środki ostrożności – choroby wymagające szczególnego nadzoru klinicznego

Stosowanie estrogenów lub skojarzenia estrogenu z progestagenem może mieć negatywny wpływ na pewne schorzenia. Pacjentki z następującymi chorobami wymagają szczególnego nadzoru klinicznego:³³

• Padaczka – wymaga regularnych kontroli neurologicznych
• Stwardnienie rozsiane – hormonalne środki antykoncepcyjne mogą wpływać na przebieg choroby
• Tężyczka – estrogeny mogą nasilać objawy
• Migrena – wymaga szczególnej uwagi, przeciwwskazanie przy obecności migreny z aurą
• Astma – potrzebna obserwacja pod kątem nasilenia objawów
• Niewydolność serca lub nerek – ze względu na możliwość retencji płynów
• Pląsawica Sydenhama (pląsawica mała) – może wystąpić zaostrzenie
• Cukrzyca – wymaga regularnej kontroli glikemii
• Zaburzenia wątroby – konieczny monitoring parametrów wątrobowych
• Dyslipoproteinemia – należy monitorować profil lipidowy
• Choroby autoimmunologiczne (w tym toczeń rumieniowaty układowy) – możliwe zaostrzenie
• Otyłość – zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
• Nadciśnienie tętnicze – regularne kontrole ciśnienia
• Endometrioza – może wystąpić zaostrzenie
• Żylaki – zwiększone ryzyko powikłań żylnych
• Zapalenie żył – zwiększone ryzyko zakrzepicy
• Zaburzenia krzepnięcia krwi – wymagają szczególnej uwagi
• Mastopatia – wymaga regularnych badań piersi
• Mięśniaki macicy – możliwy wpływ na ich wzrost
• Opryszczka ciężarna – może wystąpić nawrót
• Przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) – możliwe zaostrzenie³⁴

Badania lekarskie i kontrola medyczna

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu Clormetin należy zebrać pełny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) oraz wykluczyć ciążę. Niezbędne jest również wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzenie badania fizykalnego, uwzględniając przeciwwskazania i ostrzeżenia.³⁵

Konieczne jest udzielenie pacjentce szczegółowych informacji dotyczących ryzyka zakrzepicy żył i tętnic, w tym ryzyka stosowania produktu Clormetin w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi, objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znanych czynników ryzyka oraz postępowania w przypadku podejrzenia zakrzepicy.³⁶

Należy poinformować pacjentkę o konieczności dokładnego przeczytania ulotki dołączonej do opakowania oraz stosowania się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań kontrolnych powinny zostać dostosowane indywidualnie do każdej pacjentki, zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.³⁷

Istotne jest poinformowanie pacjentki, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.³⁸

Potencjalne zmniejszenie skuteczności antykoncepcyjnej

Skuteczność działania antykoncepcyjnego produktu Clormetin może być zmniejszona w następujących przypadkach:³⁹

• Pominięcie tabletki powlekanej
• Wystąpienie wymiotów lub biegunki
• Jednoczesne długotrwałe stosowanie niektórych leków (patrz interakcje)
• Bardzo rzadko – występowanie zaburzeń metabolicznych

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Krwawienia lub plamienia śródcykliczne

Podczas stosowania wszystkich hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wystąpić nieregularne krwawienie (krwawienie międzymiesiączkowe lub plamienia), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Dlatego ocena medyczna nieregularnych krwawień możliwa jest dopiero po okresie adaptacyjnym trwającym około trzech cykli.⁴⁰

Jeżeli nieregularne krwawienia utrzymują się lub wystąpiły po uprzednio regularnych cyklach, należy wykonać odpowiednie badania w celu wykluczenia ciąży lub zmian organicznych. Jeżeli wykluczono te stany, można kontynuować przyjmowanie produktu Clormetin lub rozważyć zmianę preparatu.⁴¹

Należy pamiętać, że krwawienie międzymiesiączkowe może świadczyć o zmniejszeniu skuteczności antykoncepcyjnej.⁴²

Brak krwawienia z odstawienia

Po 21 dniach przyjmowania produktu zazwyczaj występuje krwawienie z odstawienia. W pojedynczych przypadkach, szczególnie w pierwszych miesiącach stosowania, krwawienie z odstawienia może nie wystąpić, co nie musi oznaczać zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.⁴³

Jeżeli krwawienie z odstawienia nie występuje po jednym cyklu, w którym pacjentka nie pominęła żadnej tabletki, przerwa w przyjmowaniu nie przekraczała 7 dni, nie stosowano jednocześnie innych leków i nie występowały wymioty lub biegunka, prawdopodobieństwo ciąży jest niewielkie i można kontynuować stosowanie produktu.⁴⁴

Jeżeli zalecenia dotyczące stosowania produktu Clormetin nie były przestrzegane przed pierwszym brakiem krwawienia lub jeżeli krwawienie nie wystąpiło w dwóch kolejnych cyklach, przed kontynuacją antykoncepcji hormonalnej należy wykluczyć ciążę.⁴⁵

Interakcje z lekami i ziołami

Interakcje z dziurawcem

Podczas stosowania produktu Clormetin nie należy przyjmować produktów ziołowych zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), gdyż może to prowadzić do zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.⁴⁶

Interakcje z lekami przeciwwirusowymi w leczeniu WZW typu C

W trakcie badań klinicznych u pacjentek leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir/parytaprewir/rytonawir, dazabuwir w monoterapii lub w połączeniu z rybawiryną, obserwowano znaczące zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) u kobiet stosujących produkty zawierające etynyloestradiol.⁴⁷

Podobne reakcje zaobserwowano u pacjentek leczonych produktem zawierającym glekaprewir/pibrentaswir.⁴⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt Clormetin zawiera laktozę. Nie powinien być stosowany u pacjentek z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁹