Właściwości farmakodynamiczne

Amoksycylina należy do grupy farmakoterapeutycznej penicylin o rozszerzonym spektrum działania, sklasyfikowana według kodu ATC jako J01CA04. Jest półsyntetyczną penicyliną, należącą do grupy antybiotyków beta-laktamowych, której działanie opiera się na hamowaniu aktywności enzymów szlaku biosyntezy bakteryjnego peptydoglikanu.¹

Mechanizm działania

Mechanizm działania amoksycyliny polega na hamowaniu aktywności jednego lub więcej enzymów, znanych jako białka wiążące penicylinę (PBP – ang. penicillin-binding proteins), które uczestniczą w procesie biosyntezy peptydoglikanu. Peptydoglikan stanowi integralny strukturalny składnik ściany komórkowej bakterii. Zahamowanie jego syntezy prowadzi do osłabienia ściany komórki bakteryjnej, co zazwyczaj skutkuje lizą komórki i w konsekwencji śmiercią bakterii.²

Należy zaznaczyć, że amoksycylina podlega rozkładowi przez beta-laktamazy wytwarzane przez bakterie oporne. Z tego powodu zakres działania samej amoksycyliny nie obejmuje organizmów, które wytwarzają te enzymy.³

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne

Głównym wyznacznikiem skuteczności amoksycyliny jest czas, w którym jej stężenie w organizmie przekracza minimalne stężenie hamujące (T>MIC).^{MIC) jest uznawany za główny wyznacznik skuteczności amoksycyliny.”>4}

Mechanizmy oporności

Występuje kilka głównych mechanizmów oporności bakterii na amoksycylinę:⁵

• Unieczynnienie przez beta-laktamazy bakteryjne – enzymy wytwarzane przez bakterie, które rozkładają pierścień beta-laktamowy amoksycyliny⁶
• Zmiana struktury białek PBP – modyfikacje zmniejszające powinowactwo leku przeciwbakteryjnego do miejsca docelowego⁷
• Nieprzepuszczalność błony komórkowej bakterii lub mechanizmy pompy wyrzutowej – mogą wywoływać oporność bakterii lub przyczyniać się do jej wystąpienia, szczególnie u bakterii Gram-ujemnych⁸

Wartości graniczne

Wartości graniczne MIC (minimalnego stężenia hamującego) amoksycyliny zostały określone przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST) w wersji 5.0.⁹

¹ Dzikie szczepy Enterobacteriaceae są klasyfikowane jako wrażliwe na aminopenicyliny. Niektóre kraje wolą klasyfikować dzikie izolaty E. coli i P. mirabilis jako średnio oporne. W takim przypadku należy używać wartości granicznych (MIC) S ≤0,5 mg/l.
² Większość gronkowców wytwarza penicylinazy, więc jest oporna na amoksycylinę. Szczepy oporne na metycylinę są, z kilkoma wyjątkami, oporne na wszystkie beta-laktamy.
³ O wrażliwości na amoksycylinę wnioskuje się na podstawie wrażliwości na ampicylinę.
⁴ O wrażliwości paciorkowców z grup A, B, C i G na penicyliny wnioskuje się na podstawie wrażliwości na benzylopenicylinę.
⁵ Wartości graniczne odnoszą się jedynie do szczepów nie-meningokokowych. W zakażeniach szczepami klasyfikowanymi jako średnio oporne na ampicylinę należy unikać leczenia doustnymi postaciami amoksycyliny. O wrażliwości wnioskuje się na podstawie wartości granicznych MIC dla ampicyliny.
⁶ Wartości graniczne wyznaczono na podstawie podawania dożylnego. Szczepy wytwarzające beta-laktamazy należy uznawać za oporne.
⁷ Bakterie wytwarzające beta-laktamazy należy uznawać za oporne.
⁸ O wrażliwości na amoksycylinę wnioskuje się na podstawie wrażliwości na benzylopenicylinę.
⁹ Wartości graniczne wyznaczono na podstawie epidemiologicznych wartości granicznych (ang. epidemiological cut-off values, ECOFF), rozróżniających szczepy dzikie od szczepów ze zmniejszoną wrażliwością.

Wartości graniczne niezależne od gatunku wyznaczono na podstawie dawek co najmniej 0,5 g podawanych 3 lub 4 razy na dobę (1,5 do 2 g na dobę).¹⁰

Częstotliwość występowania oporności

Częstość występowania oporności wybranych gatunków bakterii może zmieniać się w czasie oraz różnić geograficznie. W trakcie terapii zaleca się odniesienie do lokalnych danych dotyczących oporności, zwłaszcza podczas leczenia ciężkich zakażeń. W przypadkach, gdy lokalna częstość występowania oporności jest na tyle wysoka, że użyteczność leku staje się wątpliwa przynajmniej w niektórych rodzajach zakażeń, należy zasięgnąć opinii specjalistycznej.¹¹

Wrażliwość drobnoustrojów na amoksycylinę in vitro

Drobnoustroje można podzielić na trzy grupy w zależności od ich wrażliwości na amoksycylinę:¹²

Gatunki zwykle wrażliwe:

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecalis
• Paciorkowce beta-hemolizujące (grupy A, B, C i G)
• Listeria monocytogenes

Gatunki, u których może wystąpić problem oporności nabytej:

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Escherichia coli
• Haemophilus influenzae
• Helicobacter pylori
• Proteus mirabilis
• Salmonella typhi
• Salmonella paratyphi
• Pasteurella multocida

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Gronkowce koagulazo-ujemne
• Staphylococcus aureus^£
• Streptococcus pneumoniae
• Paciorkowce zieleniące

Beztlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Clostridium spp.

Beztlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Fusobacterium spp.

Inne:

• Borrelia burgdorferi

Drobnoustroje z opornością naturalną:

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:

• Enterococcus faecium^†

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Acinetobacter spp.
• Enterobacter spp.
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.

Beztlenowe bakterie Gram-ujemne:

• Bacteroides spp. (wiele szczepów Bacteroides fragilis jest opornych)

Inne:

• Chlamydia spp.
• Mycoplasma spp.
• Legionella spp.

^† Naturalna pośrednia wrażliwość i brak nabytego mechanizmu oporności.
^£ Niemal wszystkie S. aureus są oporne na amoksycylinę z powodu wytwarzania penicylinaz. Ponadto wszystkie szczepy oporne na metycylinę są oporne na amoksycylinę.¹³