Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania amiodaronu

Amiodaron hameln, 50 mg/ml, koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań/do infuzji należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności, uwzględniając liczne specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Alkohol benzylowy – ostrzeżenia dotyczące zawartości

Produkt leczniczy zawiera alkohol benzylowy (22,2 mg/ml), który może powodować reakcje toksyczne i alergiczne. Minimalna ilość alkoholu benzylowego wywołująca objawy toksyczności jest nieznana, przy czym ryzyko kumulacji jest zwiększone u małych dzieci. Zgłaszano przypadki zespołu poważnych zdarzeń niepożądanych i niewydolności oddechowej prowadzących do zgonu (ang. „Gasping Syndrome”) u noworodków lub wcześniaków, którym podano produkty zawierające alkohol benzylowy. Objawami są: nagłe zaburzenia oddychania, niedociśnienie tętnicze, bradykardia i zapaść sercowo-naczyniowa.²

Z tego powodu:

• Produkt jest przeciwwskazany u noworodków
• Należy zachować ostrożność podczas stosowania u niemowląt i dzieci w wieku poniżej 3 lat
• Zachować ostrożność w czasie ciąży, ponieważ alkohol benzylowy może przenikać przez łożysko
• Duże objętości leków zawierających alkohol benzylowy podawać ostrożnie i tylko w razie konieczności, szczególnie u osób z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, ze względu na ryzyko kumulacji i toksyczności (kwasica metaboliczna)³

Sposób podawania

Amiodaron chlorowodorek można podawać wyłącznie w oddziale intensywnej opieki i pod stałym nadzorem z monitorowaniem zapisu EKG i ciśnienia tętniczego. Infuzja dożylna jest korzystniejsza niż dożylne podanie w bolusie ze względu na możliwe niekorzystne skutki hemodynamiczne związane z szybkim wstrzyknięciem. Zbyt szybkie podanie lub przedawkowanie może prowadzić do zapaści krążeniowej (u pacjentów z bradykardią wykazano skuteczność atropiny).⁴

Powtarzająca się lub ciągła infuzja do żyły obwodowej może wywołać reakcję w miejscu wstrzyknięcia. Jeżeli planowana jest wielokrotna lub ciągła infuzja, zaleca się podawanie przez wkłucie centralne. Amiodaron nie powinien być mieszany z innymi produktami w tej samej strzykawce ani podawany w jednym wlewie z innymi lekami.⁵

W przypadku podania w infuzji, wielkość kropli amiodaronu chlorowodorku może się zmniejszać i w razie konieczności należy dostosować szybkość infuzji.⁶

Krystalizacja roztworu

Przed podaniem należy dokładnie obejrzeć każdą ampułkę i sprawdzić, czy nie zawiera kryształów. Roztwór należy stosować tylko wtedy, gdy jest klarowny, bez cząstek stałych, a pojemnik jest nieuszkodzony i nienaruszony. Jako dodatkowy środek ostrożności należy rozważyć zastosowanie wewnętrznych filtrów dożylnych z możliwością podłączenia do zestawu infuzyjnego.⁷

Zaburzenia serca

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z niedociśnieniem, niewyrównaną kardiomiopatią oraz ciężką niewydolnością serca. Amiodaron wykazuje słabe działanie proarytmiczne. Zgłaszano przypadki nowych zaburzeń rytmu serca lub nasilenia już leczonych, czasami zakończonych zgonem. Trudne do rozróżnienia jest, czy wynika to z braku skuteczności leku, jego proarytmicznego działania, czy pogorszenia czynności serca.⁸

Działanie proarytmiczne występuje zwykle w obecności czynników wydłużających odstęp QT, takich jak interakcje z lekami i/lub zaburzenia elektrolitowe. Pomimo wydłużenia odstępu QT, amiodaron wykazuje małą aktywność wywoływania zaburzeń rytmu typu „Torsade de pointes„.⁹

Zbyt duża dawka może prowadzić do ciężkiej bradykardii i zaburzeń przewodzenia, z pojawieniem się rytmu komorowego, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku lub podczas leczenia glikozydami nasercowymi. W takich przypadkach należy przerwać leczenie amiodaronem chlorowodorkiem. W razie potrzeby można podać beta-adrenomimetyk lub glukagon. W przypadku ciężkiej i objawowej bradykardii należy rozważyć wszczepienie rozrusznika, ze względu na długi okres półtrwania amiodaronu.¹⁰

Działanie farmakologiczne amiodaronu powoduje zmiany w zapisie EKG: wydłużenie odstępu QT (związane z wydłużeniem okresu repolaryzacji) z możliwym powstaniem załamka U i zniekształconego załamka T; zmiany te nie odzwierciedlają toksyczności.¹¹

Ciężka bradykardia i blok serca po sofosbuwirze

Zagrażające życiu przypadki bradykardii i bloku serca obserwowano, gdy protokoły leczenia zawierające sofosbuwir były stosowane w skojarzeniu z amiodaronem. Bradykardia zwykle występowała w ciągu kilku godzin lub dni, ale odległe przypadki były najczęściej obserwowane do 2 tygodni po rozpoczęciu leczenia przeciw HCV.¹²

Środki ostrożności przy jednoczesnym stosowaniu amiodaronu i protokołu zawierającego sofosbuwir:

• Amiodaron powinien być stosowany wyłącznie gdy inne alternatywne leki przeciwarytmiczne nie są tolerowane lub są przeciwwskazane
• Zaleca się monitorowanie kardiologiczne w warunkach stacjonarnych przez pierwsze 48 godzin jednoczesnego stosowania
• Następnie należy codziennie monitorować częstość akcji serca w warunkach ambulatoryjnych lub samodzielnie przez pacjenta, przynajmniej przez pierwsze 2 tygodnie leczenia
• Ze względu na długi okres półtrwania amiodaronu, takie monitorowanie należy przeprowadzić również u pacjentów, którzy przerwali leczenie amiodaronem w ciągu ostatnich kilku miesięcy i mają rozpocząć leczenie według protokołu zawierającego sofosbuwir
• Pacjentów należy ostrzec o objawach bradykardii i bloku serca oraz poinformować o konieczności niezwłocznego kontaktu z lekarzem w razie ich wystąpienia¹³

Pierwotna dysfunkcja przeszczepu (PGD) po przeszczepie serca

W badaniach retrospektywnych stosowanie amiodaronu u biorcy przeszczepu przed przeszczepieniem serca wiązało się ze zwiększonym ryzykiem pierwotnej dysfunkcji przeszczepu (ang. primary graft dysfunction, PGD). Jest to zagrażające życiu powikłanie przeszczepu serca, którego objawami są: dysfunkcja lewo-, prawo- lub dwukomorowa, występująca w ciągu pierwszych 24 godzin od przeszczepu, dla której nie można zidentyfikować przyczyny wtórnej. Ciężkie PGD może być nieodwracalne.¹⁴

W przypadku pacjentów znajdujących się na liście oczekujących na przeszczep serca należy rozważyć zastosowanie alternatywnego leku przeciwarytmicznego możliwie jak najwcześniej przed przeszczepem.¹⁵

Znieczulenie ogólne

Przed zabiegiem należy poinformować anestezjologa, że pacjent przyjmuje amiodaron. Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu lub otrzymujących tlenoterapię w dużych dawkach. U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu, przyjmujących amiodaron zgłaszano ciężkie powikłania, w tym: bradykardię nie odpowiadającą na atropinę, niedociśnienie, zaburzenia przewodzenia, zmniejszoną pojemność minutową serca.¹⁶

Zaburzenia endokrynologiczne

Amiodaron może wywoływać nadczynność tarczycy, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy w wywiadzie lub u pacjentów, którzy doustnie przyjmują/wcześniej przyjmowali amiodaron. Jeśli podejrzewa się zaburzenia czynności tarczycy należy oznaczyć stężenie hormonu tarczycy (TSH) w surowicy metodą ultraczułą/wysokoczułą (ang. ultrasensitive plasma TSH assay, usTSH). Badania czynności tarczycy powinny być wykonywane w stosownych przypadkach przed rozpoczęciem leczenia u wszystkich pacjentów.¹⁷

Amiodaron zawiera jod i dlatego może zaburzać wychwyt jodu promieniotwórczego. Jednak badania czynności tarczycy (wolna T3, wolna T4, usTSH) są możliwe do zinterpretowania. Amiodaron hamuje obwodową konwersję tyroksyny (T4) do trijodotyroniny (T3) i może powodować izolowane zmiany biochemiczne (zwiększenie stężenia wolnej T4 w surowicy, stężenie wolnej T3 jest nieznacznie zmniejszone lub prawidłowe) u pacjentów z kliniczną eutyreozą. W takich przypadkach nie ma konieczności przerwania leczenia amiodaronem, jeśli nie ma klinicznych lub dodatkowych laboratoryjnych (usTSH) dowodów na chorobę tarczycy.¹⁸

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia

Wystąpienie duszności lub kaszlu bez odkrztuszania może być związane z toksycznością płucną, taką jak śródmiąższowe zapalenie płuc. Podczas dożylnego stosowania amiodaronu zgłaszano bardzo rzadkie przypadki śródmiąższowego zapalenia płuc. W przypadku takiego podejrzenia należy wykonać prześwietlenie klatki piersiowej.¹⁹

Należy rozważyć dalsze leczenie amiodaronem, ponieważ śródmiąższowe zapalenie płuc jest zwykle odwracalne, jeżeli leczenie amiodaronem zostanie szybko zakończone. W takim przypadku należy rozważyć zastosowanie kortykosteroidów. Objawy kliniczne często ustępują w ciągu kilku tygodni, po czym następuje wolniejsza poprawa parametrów radiologicznych i czynności płuc. Stan niektórych pacjentów może ulec pogorszeniu pomimo odstawienia amiodaronu chlorowodorku. Zgłaszano przypadki toksycznego działania na płuca prowadzącego do zgonu.²⁰

Obserwowano bardzo rzadkie przypadki ciężkich powikłań oddechowych, niekiedy prowadzące do zgonu, zwykle występujące w okresie bezpośrednio po zabiegu (zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych); możliwą przyczyną są interakcje z tlenem o dużym stężeniu.²¹

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych

W ciągu pierwszych 24 godzin dożylnego podawania amiodaronu może wystąpić ciężka niewydolność komórek wątrobowych, która niekiedy prowadzi do zgonu. Dlatego po rozpoczęciu leczenia amiodaronem zalecane jest ścisłe monitorowanie aktywności aminotransferaz.²²

Ciężkie reakcje pęcherzowe

Zgłaszano zagrażające życiu lub nawet śmiertelne reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksyczna rozpływna martwica naskórka (ang. Toxic Epidermal Necrolysis, TEN). Jeśli wystąpią objawy podmiotowe lub przedmiotowe SJS, TEN (np. postępująca wysypka skórna często z pęcherzami lub zmianami na błonach śluzowych), należy natychmiast przerwać leczenie amiodaronem.²³

Zaburzenia wzroku

W przypadku niewyraźnego lub pogorszonego widzenia należy niezwłocznie wykonać pełne badanie okulistyczne, w tym badanie dna oka. Pojawienie się neuropatii nerwu wzrokowego i/lub zapalenia nerwu wzrokowego wymaga odstawienia amiodaronu z powodu potencjalnej progresji do utraty wzroku.²⁴

Interakcje z innymi lekami

Nie zaleca się stosowania amiodaronu jednocześnie z następującymi lekami:

• Beta-adrenolityki
• Antagoniści wapnia zwalniający czynność serca (werapamil, diltiazem)
• Drażniące środki przeczyszczające, które mogą powodować hipokaliemię²⁵

W przypadku wystąpienia hipokaliemii, należy ją wyrównać i monitorować odstęp QT. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu typu „Torsade de pointes” nie należy podawać leków przeciwarytmicznych, można zastosować stymulację i podać dożylnie magnez.²⁶

Podczas jednoczesnego podawania amiodaronu i flekainidu zgłaszano zwiększenie stężenia flekainidu w osoczu. Dawkę flekainidu należy odpowiednio zmniejszyć i ściśle monitorować stan pacjenta.²⁷