dokumentacja kliniczna

Dokumentacja kliniczna stanowi zbiór ustrukturyzowanych zapisów medycznych dotyczących procesu diagnostyczno-terapeutycznego pacjenta. Obejmuje ona historię choroby, wyniki badań, rozpoznanie, zastosowane leczenie oraz inne istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i przebiegu leczenia pacjenta.

Prawidłowo prowadzona dokumentacja kliniczna jest niezbędnym elementem zapewnienia ciągłości i jakości opieki medycznej. Pełni funkcję prawną, stanowiąc dowód podjętych działań medycznych, oraz funkcję komunikacyjną, umożliwiając wymianę informacji między specjalistami uczestniczącymi w procesie leczenia pacjenta.

Współczesna dokumentacja kliniczna coraz częściej prowadzona jest w formie elektronicznej, co ułatwia jej przechowywanie, udostępnianie oraz analizę danych. Systemy elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) pozwalają na integrację danych z różnych źródeł, wspomagają podejmowanie decyzji klinicznych oraz umożliwiają monitorowanie jakości opieki zdrowotnej.

Zgodnie z przepisami prawa, dokumentacja kliniczna podlega określonym wymogom dotyczącym jej zawartości, formy oraz czasu przechowywania. Placówki medyczne są zobowiązane do przestrzegania zasad ochrony danych osobowych oraz zapewnienia poufności informacji zawartych w dokumentacji medycznej.

Powiązane wpisy

  1. 09.04.2026
  2. www.leksykon.com.pl