Dawkowanie i sposób podawania remifentanylu

Remifentanyl jest lekiem stosowanym w znieczuleniu ogólnym, który wymaga odpowiednich warunków podania oraz wykwalifikowanego personelu medycznego. Ze względu na specyfikę działania leku, konieczne jest szczegółowe zapoznanie się z zasadami jego dawkowania w różnych sytuacjach klinicznych.¹

Warunki podania remifentanylu

Remifentanyl powinien być stosowany wyłącznie na oddziałach z odpowiednim wyposażeniem do monitorowania i wspomagania czynności krążeniowo-oddechowych. Lek musi być podawany przez personel z doświadczeniem w prowadzeniu znieczulenia, rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych silnych opioidów oraz prowadzeniu resuscytacji.²

Sposób podania remifentanylu

Remifentanyl w ciągłym wlewie należy podawać wyłącznie za pomocą skalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do wlewu dożylnego o dużym przepływie lub do cewnika przeznaczonego wyłącznie do podawania tego leku. Cewnik powinien być podłączony bezpośrednio lub blisko kaniuli dożylnej, co minimalizuje potencjalną przestrzeń martwą.³

Szczególną uwagę należy zwrócić na uniknięcie zatkania lub odłączenia cewnika. Po zakończeniu wlewu konieczne jest odpowiednie przepłukanie cewnika, aby usunąć pozostałości remifentanylu. Po całkowitym zakończeniu podawania, należy odłączyć rurkę zestawu do wlewu/cewnik, aby zapobiec nieumyślnemu podaniu leku.⁴

Remifentanyl może być podawany przy użyciu zatwierdzonego zestawu TCI (infuzja sterowana docelowym stężeniem), działającego w oparciu o model farmakokinetyczny Minto, wykorzystujący beztłuszczową masę ciała oraz wiek pacjenta jako współzmienne.⁵

Ważne zastrzeżenia: Remifentanyl przeznaczony jest wyłącznie do stosowania dożylnego. Nie wolno podawać go we wstrzyknięciach zewnątrzoponowych ani podpajęczynówkowych.⁶

Przygotowanie roztworu

Remifentanyl po przygotowaniu koncentratu z liofilizowanego proszku może być dodatkowo rozcieńczany. Należy zapoznać się z odpowiednimi informacjami dotyczącymi warunków przechowywania oraz instrukcjami dotyczącymi przygotowania i rozcieńczania koncentratu przed podaniem leku.⁷

Dawkowanie w znieczuleniu ogólnym

Dawkowanie remifentanylu zawsze musi być dostosowane indywidualnie, w zależności od reakcji pacjenta na lek.⁸

Dawkowanie u dorosłych

Poniższa tabela przedstawia zalecane dawkowanie remifentanylu podczas znieczulenia ogólnego u dorosłych przy zastosowaniu ręcznie sterowanej infuzji (MCI):

Pojedyncze wstrzyknięcie remifentanylu podczas wprowadzania do znieczulenia należy podawać nie krócej niż przez 30 sekund.⁹

W zalecanych dawkach remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego konieczną do podtrzymania znieczulenia. Izofluran i propofol należy podawać zgodnie z powyższymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia).¹⁰

Dawkowanie u dzieci (w wieku 1 do 12 lat)

Należy zaznaczyć, że nie badano dokładnie jednoczesnego podawania remifentanylu z dożylnymi środkami znieczulającymi do indukcji znieczulenia u dzieci, w związku z czym nie zaleca się stosowania takiego skojarzenia. Nie zaleca się również stosowania remifentanylu metodą TCI u dzieci ze względu na brak odpowiednich badań.¹¹

Dla podtrzymania znieczulenia u dzieci w wieku 1-12 lat zaleca się następujące dawkowanie:

Pojedyncze wstrzyknięcie remifentanylu u dzieci powinno trwać nie krócej niż 30 sekund. Zabieg chirurgiczny można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 minutach od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu.¹²

W przypadku podawania wyłącznie podtlenku azotu (70%) i remifentanylu, szybkość wlewu podczas podtrzymywania znieczulenia powinna wynosić od 0,4 do 3 µg/kg mc/min. Dane zebrane na podstawie doświadczeń z dorosłymi pacjentami wskazują, że optymalna dawka początkowa może wynosić 0,4 µg/kg mc./min, jednak nie prowadzono specyficznych badań w tym zakresie.¹³

Stan dziecka powinien być stale monitorowany, a dawkowanie dostosowywane do głębokości znieczulenia wymaganej dla danej procedury chirurgicznej.¹⁴

Dawkowanie u noworodków i niemowląt (w wieku poniżej 1 roku życia)

Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania remifentanylu u noworodków i niemowląt poniżej 1 roku życia. Właściwości farmakokinetyczne remifentanylu w tej grupie wiekowej są podobne do obserwowanych u dorosłych po przyjęciu poprawki na różnice w masie ciała. Jednakże, ze względu na brak wystarczających danych, podawanie remifentanylu nie jest wskazane w tej grupie wiekowej.¹⁵

W odniesieniu do całkowitego znieczulenia dożylnego (TIVA), dostępne są ograniczone dane kliniczne dotyczące stosowania remifentanylu u niemowląt. Dane te są jednak niewystarczające do określenia zalecanego dawkowania.¹⁶

Dawkowanie w kardiochirurgii

Dawkowanie w infuzji sterowanej ręcznie

Zalecenia dotyczące dawkowania remifentanylu u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym przedstawia poniższa tabela:

Wprowadzanie do znieczulenia (indukcja)

Po podaniu środka anestetycznego i uzyskaniu u pacjenta stanu zniesienia świadomości należy rozpocząć podawanie remifentanylu z początkową szybkością 1 µg/kg mc./min. Nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w czasie wprowadzania do znieczulenia pacjentów do zabiegów kardiochirurgicznych. Intubacji dotchawiczej nie należy przeprowadzać przed upływem 5 minut od rozpoczęcia wlewu.¹⁷

Podtrzymanie znieczulenia

Po zaintubowaniu, szybkość wlewu remifentanylu powinna zostać dostosowana do potrzeb pacjenta. W razie potrzeby można dodatkowo stosować pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów obarczonych dużym ryzykiem powikłań ze strony układu krążenia, na przykład poddawanych operacji zastawek lub z zaburzoną czynnością lewej komory serca, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 µg/kg mc.¹⁸

Zalecenia te dotyczą również osób operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego.¹⁹

Znieczulenie skojarzone

W zalecanych dawkach remifentanyl znacząco zmniejsza ilość środka anestetycznego koniecznego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać zgodnie z powyższymi zaleceniami, aby uniknąć nasilenia efektu hemodynamicznego remifentanylu (hipotonia i bradykardia).²⁰

Stosowanie w intensywnej terapii

Dawkowanie u dorosłych na oddziale intensywnej terapii

Remifentanyl może być stosowany jako lek zapewniający znieczulenie pacjentom mechanicznie wentylowanym w oddziale intensywnej terapii. W razie potrzeby można stosować dodatkowe leki zapewniające sedację.²¹

Przeprowadzono badania kliniczne nad zastosowaniem remifentanylu u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki przez maksymalnie trzy dni. Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności leczenia trwającego dłużej, nie zaleca się stosowania leku przez okres przekraczający trzy dni.²²

Nie zaleca się podawania remifentanylu metodą TCI pacjentom w oddziale intensywnej terapii ze względu na brak danych.²³

U dorosłych zaleca się rozpoczynanie wlewu remifentanylu z szybkością 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./godz.) do 0,15 µg/kg mc./min (9 µg/kg mc./godz.). Szybkość wlewu powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./godz.) do uzyskania pożądanego poziomu sedacji i znieczulenia. Zmian dawkowania należy dokonywać nie częściej niż co 5 minut.²⁴

Należy starannie oceniać poziom analgezji i sedacji w celu odpowiedniego dostosowania szybkości wlewu remifentanylu. Jeżeli osiągnięto szybkość wlewu wynoszącą 0,2 µg/kg mc./min (12 µg/ kg mc./godz.) a poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, zalecane jest rozpoczęcie podawania odpowiedniego leku sedatywnego. Dawka środka sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość wlewu remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./godz.), jeżeli niezbędne jest dodatkowe znieczulenie.²⁵

Stosowanie u dzieci w oddziale intensywnej terapii

Nie można zalecić stosowania remifentanylu w oddziałach intensywnej terapii u dzieci, ze względu na brak dostępnych danych.²⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek w oddziale intensywnej terapii

Dawkowanie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym również pacjentów poddawanych dializie, nie różni się od przedstawionych powyżej zaleceń. Należy jednak pamiętać, że klirens metabolitu karboksylowego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek jest obniżony.²⁷

Dawkowanie w specjalnych populacjach pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku (powyżej 65 lat)

Należy zachować szczególną ostrożność przy podawaniu remifentanylu w tej grupie wiekowej. U pacjentów powyżej 65 lat obserwowano zwiększoną wrażliwość na farmakologiczne działanie remifentanylu.²⁸

Początkowa dawka remifentanylu podawana pacjentom w podeszłym wieku powinna stanowić połowę dawki zalecanej u dorosłych. Następnie dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, ze względu na zwiększoną wrażliwość na farmakodynamiczne działanie remifentanylu obserwowaną w tej populacji.²⁹

Dostosowywanie dawki należy prowadzić zarówno w fazie indukcji jak i podtrzymania znieczulenia oraz podczas leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.³⁰

Pacjenci z nadwagą lub otyłością

W przypadku wlewu sterowanego ręcznie, zaleca się, aby u pacjentów z nadwagą dawkowanie remifentanylu było zmniejszone i dostosowane do ich należnej masy ciała. Jest to uzasadnione tym, że w tej populacji klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z rzeczywistą masą ciała pacjenta.³¹

Przy obliczaniu beztłuszczowej masy ciała (LBM) stosowanej w modelu Minto, istnieje prawdopodobieństwo niedoszacowania LBM u pacjentek z BMI powyżej 35 kg/m² oraz pacjentów z BMI powyżej 40 kg/m². Aby uniknąć podawania zbyt małej dawki leku, należy uważnie zwiększać dawkę remifentanylu TCI, dostosowując ją do indywidualnej reakcji pacjenta.³²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dotychczasowe badania wskazują, że nie ma konieczności modyfikacji dawkowania remifentanylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w tym pacjentów przebywających w oddziale intensywnej terapii. Należy jednak pamiętać, że pacjenci ci wykazują zmniejszony klirens metabolitu karboksylowego.³³

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie jest konieczna zmiana początkowej dawki w stosunku do dawki stosowanej u zdrowych dorosłych pacjentów, gdyż w tej populacji pacjentów właściwości farmakokinetyczne remifentanylu są niezmienione.³⁴

Należy jednak pamiętać, że pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Pacjenci ci powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana do indywidualnych potrzeb.³⁵

Pacjenci neurochirurgiczni

Ograniczona liczba badań klinicznych z udziałem pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym nie wskazuje na konieczność sformułowania specjalnych zaleceń w zakresie dawkowania remifentanylu dla tej grupy pacjentów.³⁶

Pacjenci z III/IV grupy ryzyka według ASA

Ponieważ działanie hemodynamiczne silnie działających opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania remifentanylu w tej grupie chorych. Zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i dostosowanie szybkości wlewu do indywidualnych potrzeb pacjenta.³⁷

Ze względu na brak wystarczających danych, nie można ustalić zaleceń dotyczących dawkowania u dzieci z grup ryzyka III/IV wg ASA.³⁸

W przypadku wlewu sterowanego stężeniem (TCI), u pacjentów III lub IV grupy ryzyka wg ASA należy zastosować mniejsze początkowe stężenie docelowe, od 1,5 do 4 ng/ml, a następnie dostosować dawkę do indywidualnej reakcji pacjenta.³⁹

Zalecane szybkości podawania remifentanylu w infuzji sterowanej ręcznie

Poniższa tabela przedstawia szybkości wlewu remifentanylu (ml/kg mc./godz.) dla różnych stężeń roztworu: