Specjalne ostrzeżenia
Remifentanil B. Braun

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Remifentanilu B. Braun

Remifentanyl może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie krążenia i oddychania u pacjenta. Lek powinien być podawany wyłącznie przez osoby doświadczone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych silnie działających opioidów, prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej.¹

Ograniczenia stosowania w oddziałach intensywnej terapii

Ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności dłuższego leczenia, nie zaleca się stosowania leku dłużej niż trzy dni u pacjentów w oddziałach intensywnej terapii. Wynika to z faktu, że nie prowadzono badań z udziałem mechanicznie wentylowanych pacjentów w OIT trwających dłużej niż trzy dni.²

Szybkie ustanie działania i przejście na alternatywny lek przeciwbólowy

Z powodu bardzo szybkiego ustania działania remifentanylu, pacjenci mogą gwałtownie wychodzić ze znieczulenia. Już w ciągu 5-10 minut od zakończenia podawania nie będzie występowała resztkowa aktywność opioidowa. Należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia tolerancji i hiperalgezji po podaniu remifentanylu, podobnie jak po zastosowaniu innych agonistów receptorów opioidowych μ.³

W związku z tym, przed odstawieniem remifentanylu należy podać pacjentom alternatywne środki analgetyczne i sedatywne z odpowiednim wyprzedzeniem, umożliwiającym osiągnięcie pożądanego efektu terapeutycznego. Takie postępowanie zapobiega wystąpieniu hiperalgezji i towarzyszących jej zmian hemodynamicznych.⁴

U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których występuje ból pooperacyjny, środki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Należy odczekać okres niezbędny do uzyskania przez długo działający lek przeciwbólowy maksymalnego efektu terapeutycznego. Wybór środka przeciwbólowego powinien być uzależniony od rodzaju przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego i zakresu opieki pooperacyjnej.⁵

W przypadku gdy inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, należy ściśle monitorować pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej.⁶

Zakończenie leczenia

Objawy po odstawieniu remifentanylu, takie jak tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie były sporadycznie zgłaszane po nagłym przerwaniu leku, szczególnie gdy lek podawany był dłużej niż przez trzy dni. W opisywanych przypadkach, wznowienie podawania leku i stopniowe ograniczanie wlewu okazało się korzystne. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Remifentanil B. Braun u mechanicznie wentylowanych pacjentów w oddziałach intensywnej terapii przez okres dłuższy niż trzy dni.⁷

Zapobieganie sztywności mięśniowej i postępowanie w przypadku jej wystąpienia

Po zalecanych dawkach może wystąpić sztywność mięśniowa. Podobnie jak podczas stosowania innych opioidów, częstość występowania sztywności mięśniowej zależy od dawki i szybkości podawania. Z tego powodu pojedyncze wstrzyknięcie powinno trwać nie krócej niż 30 sekund.⁸

W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej wywołanej przez remifentanyl, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące włączając wspomaganie oddychania.⁹

Strategie postępowania w przypadku sztywności mięśniowej obejmują:

• Nadmierna sztywność mięśniowa występująca podczas wprowadzania do znieczulenia (indukcji) powinna być leczona poprzez podanie środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowych środków anestetycznych.¹⁰
• Sztywność mięśniowa obserwowana podczas stosowania remifentanylu jako środka przeciwbólowego może być leczona przez przerwanie podawania remifentanylu we wlewie lub zmniejszenie szybkości jego podawania.¹¹
• Sztywność mięśniowa po przerwaniu podawania remifentanylu we wlewie ustępuje w ciągu kilku minut.¹²
• Może być również zastosowany antagonista receptorów opioidowych μ, który może jednak usunąć lub osłabić przeciwbólowe działanie remifentanylu.¹³

Hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy – zapobieganie i leczenie

Podobnie jak w przypadku wszystkich silnie działających opioidów, silnemu działaniu przeciwbólowemu remifentanylu towarzyszy znaczny hamujący wpływ na ośrodek oddechowy. Remifentanyl powinien być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego u pacjenta.¹⁴

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z:

• Zaburzeniami czynności płuc – pacjenci z takimi zaburzeniami mogą być bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na oddychanie¹⁵
• Ciężką niewydolnością wątroby – pacjenci z tym schorzeniem mogą być bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na oddychanie¹⁶

Należy uważnie monitorować pacjentów z wyżej wymienionych grup i dostosowywać dawkę remifentanylu do indywidualnych potrzeb pacjenta.¹⁷

W przypadku wystąpienia zahamowania ośrodka oddechowego należy przeciwdziałać mu m.in. poprzez:

• Spowolnienie wlewu remifentanylu do 50% dotychczasowej szybkości¹⁸
• Tymczasowe przerwanie wlewu¹⁹

W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, by remifentanyl powodował występowanie nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Jednakże, przy obecności czynników zakłócających (np. niezamierzone podanie dawek leku w szybkim wstrzyknięciu, jednoczesne podawanie opioidów o długotrwałym działaniu), zgłaszano przypadki zahamowania oddychania występujące do 50 minut po przerwaniu wlewu.²⁰

Zważywszy, że wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania.²¹

Wpływ na układ krążenia

W przypadku wystąpienia spadku ciśnienia i bradykardii, które mogą prowadzić do asystolii i zatrzymania akcji serca, należy:

• Zmniejszyć szybkość wlewu remifentanylu²²
• Obniżyć dawki jednocześnie podawanych środków znieczulających²³
• Zastosować odpowiednio:
  • Płyny dożylne²⁴
  • Środki kurczące naczynia (działające wazopresyjnie)²⁵
  • Środki przeciwcholinergiczne²⁶

Szczególnej uwagi wymagają następujące grupy pacjentów, które mogą być bardziej wrażliwe na wpływ remifentanylu na układ krążenia:

• Pacjenci wyniszczeni²⁷
• Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z hipowolemią)²⁸
• Pacjenci w podeszłym wieku²⁹

Niezamierzone podanie leku

W przestrzeni martwej rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli może być obecna ilość remifentanylu wystarczająca do zahamowania ośrodka oddechowego, bezdechu i (lub) sztywności mięśni. Działanie to może wystąpić w sytuacji, gdy do rurki zestawu do wlewu i (lub) kaniuli zostaną podane po remifentanylu inne płyny infuzyjne lub inne leki.³⁰

Aby uniknąć niezamierzonego podania, remifentanyl można podawać:

• Do rurki zestawu do wlewu o dużym przepływie³¹
• Do oddzielnego cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego leku, który jest usuwany po zakończeniu stosowania remifentanylu³²

Stosowanie u noworodków i niemowląt

Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania u noworodków/niemowląt w wieku poniżej 1 roku.³³

Ryzyko uzależnienia

Podobnie jak inne opioidy, remifentanyl może wywołać uzależnienie.³⁴