Specjalne ostrzeżenia
Provive

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Propofol (Provive 10 mg/ml) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego działaniem. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego, które powinny być znane lekarzom przed jego zaleceniem.¹

Wymagania dotyczące personelu i sprzętu

Stosowanie propofolu wymaga specjalistycznej wiedzy w zakresie przeprowadzania znieczulenia. Niezbędna jest dostępność respiratorów oraz kompletnego sprzętu do resuscytacji. Pacjent powinien być stale monitorowany pod kątem wczesnych objawów niedociśnienia, niedrożności dróg oddechowych oraz niedotlenienia. Istotne jest, aby osoba podająca propofol nie była tą samą osobą, która wykonuje zabieg chirurgiczny lub diagnostyczny.²

Stosowanie systemu TCI (Target Controlled Infusion)

Przy używaniu systemu TCI należy pamiętać, że przyjmuje on początkowe stężenia propofolu u pacjenta jako zero. Dlatego zaleca się stosowanie mniejszych wartości docelowego stężenia propofolu u pacjentów, którzy niedawno otrzymywali ten lek. Nie zaleca się stosowania systemu TCI do osiągnięcia docelowego stężenia w ośrodkowym układzie nerwowym u pacjentów zakwalifikowanych do IV grupy ryzyka znieczulenia według klasyfikacji ASA.³

Ryzyko nadużywania i uzależnienia

Opisywano przypadki nadużywania i uzależnienia od propofolu, głównie wśród fachowego personelu medycznego. Podobnie jak w przypadku innych leków do znieczulenia ogólnego, stosowanie propofolu bez utrzymania czynności oddechowej może prowadzić do powikłań oddechowych, które mogą zakończyć się zgonem.⁴

Sedacja podczas zabiegów chirurgicznych

Podczas stosowania propofolu do sedacji w trakcie zabiegów chirurgicznych, podobnie jak przy innych środkach uspokajających, mogą wystąpić mimowolne ruchy pacjenta. Jest to szczególnie niebezpieczne przy zabiegach wymagających pełnego unieruchomienia.⁵

Ból w miejscu podania

Aby zminimalizować ból w miejscu podania propofolu, zaleca się podawanie produktu do dużej żyły przedramienia lub dołu łokciowego. Alternatywnie można zastosować jednoczesne podanie lidokainy z produktem Provive 10 mg/ml.⁶

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Propofol podlega istotnym ograniczeniom w stosowaniu u dzieci:⁷

• Noworodki: Nie zaleca się stosowania propofolu do indukcji i podtrzymania znieczulenia ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa.⁸
• Farmakokinetyka u noworodków: Klirens propofolu jest znacząco zmniejszony u noworodków i charakteryzuje się dużą zmiennością międzyosobniczą. Zastosowanie dawek zalecanych dla starszych dzieci może prowadzić do względnego przedawkowania i ciężkiej zapaści krążeniowo-oddechowej.⁹
• Wcześniaki: Brak danych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania propofolu do sedacji wcześniaków na oddziale intensywnej opieki medycznej.¹⁰
• Krup i zapalenie nagłośni: Brak danych klinicznych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania propofolu u dzieci z krupem lub zapaleniem nagłośni na oddziale intensywnej opieki medycznej.¹¹
• Dzieci poniżej 1 miesiąca życia: Propofol nie jest zalecany do znieczulenia ogólnego w tej grupie wiekowej.¹²
• Dzieci do 16 roku życia: Nie należy stosować propofolu do sedacji w warunkach intensywnej opieki medycznej w tej grupie wiekowej, gdyż skuteczność i bezpieczeństwo nie zostały potwierdzone.¹³

Zalecenia dotyczące stosowania na oddziałach intensywnej opieki medycznej

Stosowanie propofolu w infuzji do sedacji na oddziałach intensywnej opieki medycznej wiąże się z ryzykiem wystąpienia poważnych zaburzeń metabolicznych i niewydolności wielonarządowej, które mogą prowadzić do zgonu.¹⁴

Zespół infuzji propofolu

Opisywano występowanie następujących działań niepożądanych:¹⁵

• Kwasica metaboliczna
• Rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych
• Hiperkalemia
• Hepatomegalia
• Niewydolność nerek
• Hiperlipidemia
• Zaburzenia rytmu serca
• Zmiany w zapisie EKG odpowiadające zespołowi Brugadów (uniesiony odcinek ST i ujemny załamek T)
• Gwałtownie postępująca niewydolność serca, zwykle niereagująca na wspomagające leczenie inotropowe

Objawy te występują głównie, choć nie wyłącznie, u pacjentów z ciężkimi urazami głowy i zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym oraz u dzieci z zakażeniami układu oddechowego, którzy otrzymywali dawki większe niż zalecane dla dorosłych.¹⁶

Czynniki ryzyka zespołu infuzji propofolu

Główne czynniki ryzyka wystąpienia powyższych działań niepożądanych obejmują:¹⁷

• Zmniejszona objętość tlenu dostarczanego do tkanek
• Ciężkie uszkodzenia neurologiczne
• Posocznica
• Stosowanie dużych dawek jednego lub wielu z następujących produktów farmakologicznie czynnych:
  • Środki zwężające naczynia krwionośne
  • Steroidy
  • Leki inotropowe
  • Propofol (zwykle po zastosowaniu dawek większych niż 4 mg/kg masy ciała na godzinę przez okres dłuższy niż 48 godzin)¹⁸

Zalecenia dotyczące monitorowania i postępowania

Lekarze zlecający propofol powinni zwrócić szczególną uwagę na wyżej wymienione objawy u pacjentów z czynnikami ryzyka. W przypadku pojawienia się tych objawów należy natychmiast zaprzestać podawania propofolu.¹⁹

Dawkę wszystkich leków uspokajających i leków stosowanych na oddziale intensywnej opieki medycznej należy zwiększać stopniowo w celu utrzymania optymalnych parametrów podaży tlenu i parametrów hemodynamicznych. Podczas zmiany leczenia u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym należy zastosować właściwe leczenie w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu mózgowego.²⁰

Zaleca się nie przekraczanie dawki 4 mg/kg masy ciała na godzinę, jeśli to możliwe.²¹

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Należy zachowywać szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz pacjentów z innymi chorobami wymagającymi szczególnej ostrożności podczas stosowania emulsji tłuszczowych.²²

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem zespołu przeciążenia tłuszczami zaleca się monitorowanie stężenia lipidów w osoczu. W razie potrzeby można monitorować klirens tłuszczu na podstawie tych pomiarów i odpowiednio dostosować dawkę propofolu.²³

Jeśli pacjent jednocześnie otrzymuje dożylnie inne lipidy, ich ilość należy zmniejszyć, ponieważ produkt leczniczy Provive zawiera lipidy (0,1 grama tłuszczu na 1,0 ml produktu Provive 10 mg/ml).²⁴

Dodatkowe środki ostrożności

Pacjenci z chorobą mitochondrialną

Podczas leczenia pacjentów z chorobą mitochondrialną należy zachować szczególną ostrożność. Pacjenci ci mogą być podatni na zaostrzenie choroby mitochondrialnej podczas znieczulenia, zabiegu chirurgicznego i w trakcie leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej.²⁵

U tych pacjentów zaleca się:²⁶

• Utrzymanie normotermii
• Dostarczanie węglowodanów
• Właściwe nawodnienie

Należy pamiętać, że pierwsze objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej i „zespołu propofolowego” mogą być podobne.²⁷

Środki ostrożności przy wybudzeniu

Przed przeniesieniem pacjenta na oddział (lub wypisaniem do domu) po zastosowaniu propofolu, koniecznie należy odczekać odpowiedni czas i upewnić się, że pacjent jest w pełni wybudzony.²⁸

Bardzo rzadko zastosowanie propofolu może spowodować wydłużenie czasu wybudzenia z wystąpieniem towarzyszącym niekiedy zwiększonym napięciem mięśniowym. Objaw ten może być poprzedzony okresem czuwania lub nie. Wprawdzie wybudzenie następuje samoistnie, ale stan pacjenta przed wybudzeniem należy kontrolować ze szczególną uwagą.²⁹

Spadek ciśnienia krwi i bezdech

W zależności od dawki, zastosowanej premedykacji i stosowania innych leków, może wystąpić niewielki spadek ciśnienia krwi lub przemijający bezdech.³⁰

Szczególne grupy pacjentów

Podobnie jak w przypadku innych dożylnych środków znieczulających, należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania propofolu u pacjentów z:³¹

• Niewydolnością serca
• Niewydolnością układu oddechowego
• Niewydolnością nerek
• Niewydolnością wątroby
• Hipowolemią
• U pacjentów wyniszczonych

Klirens propofolu

Klirens propofolu zależy od przepływu krwi. Dlatego jednoczesne stosowanie leków zmniejszających pojemność minutową serca również zmniejsza klirens propofolu.³²

Ryzyko bradykardii i asystolii

Propofol nie ma działania wagolitycznego i zgłaszano przypadki bradykardii (czasami znacznej), a także asystolii. Należy rozważyć dożylne podanie leku przeciwcholinergicznego przed indukcją lub podczas podtrzymywania znieczulenia, zwłaszcza w sytuacjach, w których prawdopodobnie przeważa napięcie nerwu błędnego lub gdy propofol jest stosowany razem z innymi lekami mogącymi wywołać bradykardię.³³

Pacjenci z padaczką

Podawanie propofolu pacjentowi z padaczką wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek.³⁴

Zastosowanie w endoskopii

Bezpieczeństwo stosowania propofolu w endoskopii diagnostycznej nie zostało dostatecznie zbadane.³⁵

Ryzyko hemolizy

Produkt leczniczy Provive zawiera lecytynę z jaja kurzego jako substancję emulgującą. W wyniku degradacji powstaje lizolecytyna, substancja o właściwościach hemolitycznych w warunkach in vitro. Przy stosowaniu zalecanych dawek ryzyko hemolizy jest niewielkie, nawet przy uwzględnieniu maksymalnej degradacji.³⁶

Jednak w sytuacjach patologicznych (nieprawidłowości dotyczące wątroby i nerek), którym towarzyszy znaczne zmniejszenie ilości albuminy, należy brać pod uwagę możliwość hemolizy. Z tego powodu zaleca się okresowe kontrolowanie, czy nie nastąpiła hemoliza krwi.³⁷

Ryzyko wzrostu drobnoustrojów

Produkt leczniczy Provive nie zawiera przeciwbakteryjnych środków konserwujących i może stanowić podłoże dla wzrostu drobnoustrojów.³⁸

Zawartość sodu

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁹