Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Fragmin

Lek Fragmin (dalteparyna sodowa) wymaga zastosowania szczególnych środków ostrożności w określonych grupach pacjentów oraz w wybranych sytuacjach klinicznych. Dokładna znajomość przeciwwskazań oraz potencjalnych powikłań jest niezbędna do bezpiecznego stosowania tego leku przeciwzakrzepowego.¹

Grupy pacjentów wysokiego ryzyka

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania leku Fragmin u pacjentów z następującymi schorzeniami:²

• Małopłytkowość – obniżona liczba płytek krwi zwiększa ryzyko krwawienia
• Zaburzenia czynności płytek – upośledzona funkcja płytek krwi może nasilać działanie przeciwkrzepliwe
• Ciężka niewydolność wątroby – może wpływać na metabolizm i wydalanie leku
• Ciężka niewydolność nerek – może prowadzić do kumulacji leku w organizmie
• Nieleczone lub nieodpowiadające na leczenie nadciśnienie tętnicze – zwiększone ryzyko krwawień wewnątrzczaszkowych
• Retinopatia nadciśnieniowa lub cukrzycowa – podwyższone ryzyko krwawienia do gałki ocznej

Wysokie dawki dalteparyny, stosowane w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub niestabilnej choroby wieńcowej, wymagają szczególnej ostrożności u pacjentów po niedawnych zabiegach chirurgicznych lub z chorobami zwiększającymi ryzyko krwawienia.³

Ryzyko powikłań przy znieczuleniu rdzeniowym

Szczególnie istotne jest zachowanie ostrożności w przypadku znieczulenia rdzeniowego (zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego) oraz nakłucia lędźwiowego. U pacjentów otrzymujących Fragmin istnieje podwyższone ryzyko rozwoju krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.⁴

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań neurologicznych obejmują:⁵

• Założenie cewnika zewnątrzoponowego do podawania leków znieczulających
• Równoczesne stosowanie innych leków wpływających na hemostazę, takich jak:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
  • Leki hamujące czynność płytek krwi
  • Inne leki przeciwzakrzepowe
• Traumatyzujące nakłucie zewnątrzoponowe lub lędźwiowe
• Powtarzane nakłucia zewnątrzoponowe lub lędźwiowe

Należy zachować odpowiedni odstęp czasowy między podaniem dalteparyny a wykonaniem procedur rdzeniowych:⁶

• Przy dawkach profilaktycznych – 10-12 godzin od podania dalteparyny do wprowadzenia lub usunięcia cewnika zewnątrzoponowego
• Przy dawkach terapeutycznych (100-120 j.m./kg mc. co 12 godzin lub 200 j.m./kg mc. raz na dobę) – co najmniej 24 godziny odstępu

W przypadku stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego u pacjentów otrzymujących Fragmin, konieczne jest:⁷

• Regularne monitorowanie stanu pacjenta pod kątem objawów niewydolności neurologicznej, takich jak:
  • Ból pleców
  • Deficyty czuciowe (niedoczulica)
  • Deficyty motoryczne (osłabienie kończyn dolnych)
  • Zaburzenia funkcji jelit lub pęcherza moczowego
• Przeszkolenie personelu pielęgniarskiego w zakresie wykrywania objawów neurologicznych
• Edukacja pacjentów odnośnie konieczności natychmiastowego zgłaszania jakichkolwiek objawów personelowi medycznemu

W przypadku podejrzenia krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego konieczna jest pilna diagnostyka i leczenie, w tym potencjalne odbarczenie rdzenia kręgowego.⁸

Monitorowanie pacjentów podczas terapii

Przed rozpoczęciem leczenia lekiem Fragmin zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi oraz regularne kontrolowanie tego parametru w trakcie terapii.⁹

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadkach szybko postępującej lub ciężkiej małopłytkowości (mniej niż 100 000/µl lub mm³) w trakcie stosowania produktu. W takich sytuacjach:¹⁰

• Zaleca się przeprowadzenie badania in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn drobnocząsteczkowych
• W przypadku wyniku dodatniego lub niejednoznacznego, należy przerwać leczenie produktem Fragmin
• Jeśli badania nie wykonano, również należy rozważyć przerwanie leczenia

Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny nie jest rutynowo wymagane, jednak powinno być rozważone u następujących grup pacjentów:¹¹

• Dzieci i młodzież
• Pacjenci z niewydolnością nerek
• Osoby z dużą niedowagą lub otyłością
• Kobiety ciężarne
• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem krwawienia lub nawrotu zakrzepicy

U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy ze wskazań nagłych, zakres stosowanych dawek jest mniejszy i konieczne jest monitorowanie aktywności anty-Xa.¹²

Ryzyko hiperkaliemii

Heparyna może zmniejszać wydzielanie aldosteronu, prowadząc do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka, takich jak:¹³

• Pacjenci z cukrzycą
• Osoby z przewlekłą niewydolnością nerek
• Pacjenci z wcześniejszą kwasicą metaboliczną
• Pacjenci ze zwiększonym stężeniem potasu w osoczu
• Osoby przyjmujące leki moczopędne oszczędzające potas

Ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem leczenia, ale zazwyczaj jest odwracalne. Stężenie potasu w osoczu należy oznaczać przed rozpoczęciem leczenia heparyną i regularnie monitorować u pacjentów z grupy ryzyka, szczególnie gdy terapia trwa dłużej niż 7 dni.¹⁴

Monitorowanie laboratoryjne działania anty-Xa

Za metodę z wyboru pomiaru aktywności anty-Xa uważa się oznaczenia laboratoryjne z użyciem substratu chromogennego. Nie zaleca się stosowania czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) ani czasu trombinowego, ponieważ te badania są względnie niewrażliwe na aktywność dalteparyny sodowej.¹⁵

Zwiększenie dawki leku Fragmin w celu wydłużenia APTT może prowadzić do krwawienia, dlatego decyzje o modyfikacji dawkowania powinny opierać się na oznaczeniach aktywności anty-Xa.¹⁶

Szczególne populacje pacjentów

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży należy monitorować stężenie czynnika anty-Xa na początku leczenia oraz po każdej modyfikacji dawki.¹⁷

Brak jest danych dotyczących stosowania leku u dzieci z zakrzepicą żył i zatok mózgu przy współistniejącym zakażeniu OUN. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia dalteparyną należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia.¹⁸

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 80. roku życia) może wystąpić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych przy stosowaniu dawek terapeutycznych. Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu klinicznego tych pacjentów.¹⁹

Inne istotne ostrzeżenia

Fragmin nie jest zalecany do zapobiegania zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca. Dawki profilaktyczne nie są wystarczające do zapewnienia odpowiedniej ochrony w tej sytuacji klinicznej.²⁰

W długoterminowym leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej, np. przed rewaskularyzacją, należy rozważyć zmniejszenie dawki w przypadku zaburzonej czynności nerek (kreatynina osoczowa > 150 µmol/l).²²

Produktu leczniczego Fragmin nie należy podawać domięśniowo. Z powodu ryzyka wystąpienia krwiaka należy unikać domięśniowego podawania innych produktów leczniczych, gdy dawka dobowa dalteparyny przekracza 5 000 j.m.²³

Równoczesne stosowanie produktu Fragmin i leku trombolitycznego u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową, u których wystąpił pełnościenny zawał serca, zwiększa ryzyko krwawień, jednak nie oznacza to, że należy zaprzestać stosowania dalteparyny.²⁴

Reakcje alergiczne

Osłonka igły produktu leczniczego Fragmin w ampułkostrzykawkach może zawierać lateks (naturalna guma), który może wywołać ciężkie reakcje alergiczne u pacjentów z nadwrażliwością na lateks.²⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkty lecznicze Fragmin w różnych stężeniach (2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 5 000 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 7 500 j.m. anty-Xa/0,3 ml, 10 000 j.m. anty-Xa/0,4 ml, 12 500 j.m. anty-Xa/0,5 ml, 15 000 j.m. anty-Xa/0,6 ml i 18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml) zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkostrzykawkę, co oznacza, że są uznawane za „wolne od sodu”.²⁶

Należy jednak pamiętać, że lek ten może być dalej rozcieńczany roztworami zawierającymi sód, co powinno być uwzględnione przy ocenie całkowitej zawartości sodu ze wszystkich źródeł podawanych pacjentowi.²⁷