Dawkowanie i sposób podawania leku Fragmin

Fragmin (dalteparyna sodowa) jest dostępny w różnych stężeniach, od 2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml do 18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml. Dawkowanie leku zależy od wskazania klinicznego, masy ciała pacjenta oraz indywidualnych czynników ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące dawkowania w poszczególnych wskazaniach.¹

Leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich

Fragmin może być podawany podskórnie w jednej lub dwóch dawkach na dobę. Podczas leczenia Fragminem można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów witaminy K. Leczenie Fragminem należy kontynuować do czasu osiągnięcia terapeutycznego stężenia czynników kompleksu protrombiny (II, VII, IX, X), co zazwyczaj następuje po około 5 dniach skojarzonego leczenia. Pacjent może być leczony ambulatoryjnie z zachowaniem tych samych dawek jak w szpitalu.²

Podawanie raz na dobę: Zalecana dawka to 200 j.m./kg masy ciała podskórnie raz na dobę. Maksymalna pojedyncza dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne.³

Podawanie dwa razy na dobę: Alternatywnie można zastosować dawkę 100 j.m./kg masy ciała podskórnie dwa razy na dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego zwykle nie jest konieczne, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew do badania należy pobrać po 3-4 godzinach od wstrzyknięcia podskórnego (maksymalne stężenie leku w osoczu). Zalecane stężenie w osoczu powinno mieścić się w przedziale 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml.⁴

Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji

Dawkowanie zależy od typu pacjenta, czasu trwania procedury oraz ryzyka krwawienia. Fragmin podaje się do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie, według jednego z poniższych schematów:⁵

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek bez zwiększonego ryzyka krwawienia

U tych pacjentów zazwyczaj wymagane są niewielkie korekty dawki, a częste monitorowanie aktywności anty-Xa nie jest konieczne.⁶

• Hemodializa i hemofiltracja trwające do 4 godzin: Na początku zabiegu podaje się pojedyncze wstrzyknięcie w bolusie, dożylnie lub do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego. Zalecana dawka początkowa wynosi 5 000 j.m., choć można rozważyć niższą dawkę początkową, jeśli jest to klinicznie uzasadnione. Dawkę początkową można dostosowywać z sesji na sesję, zwiększając lub zmniejszając ją stopniowo o 500 lub 1 000 j.m. do uzyskania zadowalającego efektu. Alternatywnie można podać dożylną iniekcję bolusową 30-40 j.m./kg masy ciała, a następnie wlew dożylny 10-15 j.m./kg mc./godzinę.⁷
• Hemodializa i hemofiltracja trwająca ponad 4 godziny: Jednorazowa dożylna iniekcja w bolusie 30-40 j.m./kg mc., a następnie wlew dożylny z szybkością 10-15 j.m./kg mc./godzinę.⁸

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

Dożylna iniekcja bolusowa 5-10 j.m./kg mc., a następnie infuzja dożylna 4-5 j.m./kg mc./godzinę. Tacy pacjenci mogą wymagać ściślejszego monitorowania poziomu anty-Xa, którego stężenie w osoczu powinno mieścić się w zakresie 0,2-0,4 j.m./ml.⁹

Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi

Fragmin podaje się podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego zazwyczaj nie jest konieczne. Jeśli jednak jest prowadzone, krew należy pobierać po 3-4 godzinach od wstrzyknięcia podskórnego. Zalecane dawki zazwyczaj prowadzą do osiągnięcia maksymalnej aktywności w osoczu w przedziale 0,1-0,4 j.m. anty-Xa/ml.¹⁰

Ogólne zabiegi chirurgiczne

Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2 500 j.m. podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (zazwyczaj przez 5-7 dni lub dłużej).¹¹

Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. z chorobą nowotworową) – dwa schematy dawkowania:¹²

1. Początek podawania w dniu poprzedzającym zabieg: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem, a następnie 5 000 j.m. podskórnie co wieczór po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (zwykle przez 5-7 dni lub dłużej).¹³
2. Początek podawania w dniu zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później (nie wcześniej niż 4 godziny po zakończeniu zabiegu). Od następnego dnia podaje się 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano.¹⁴

Zabiegi ortopedyczne (np. zabieg wymiany stawu biodrowego)

Fragmin należy podawać przez okres do 5 tygodni po zabiegu, wybierając jeden z poniższych schematów:¹⁵

1. Początek podawania przed zabiegiem – wieczór przed zabiegiem: 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem, a po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór.¹⁶
2. Początek podawania przed zabiegiem – dzień zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem oraz 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później (nie wcześniej niż 4 godziny po zakończeniu zabiegu). Od następnego dnia podaje się 5 000 j.m. podskórnie codziennie.¹⁷
3. Początek podawania po zabiegu: 2 500 j.m. podskórnie po 4-8 godzinach od zabiegu (nie wcześniej niż 4 godziny po jego zakończeniu). Od następnego dnia podaje się 5 000 j.m. podskórnie codziennie.¹⁸

Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych

Zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5 000 j.m. raz dziennie. Leczenie prowadzi się do końca okresu unieruchomienia pacjenta, zwykle przez 14 dni lub dłużej. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego zazwyczaj nie jest konieczne.¹⁹

Profilaktykę przeciwzakrzepową u pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby (niewydolność serca, niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenie), należy prowadzić do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta. Okres stosowania jest określany indywidualnie, zazwyczaj wynosi 14 dni.²⁰

Niestabilna choroba wieńcowa

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, monitorowanie działania przeciwzakrzepowego zazwyczaj nie jest konieczne, choć należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew pobiera się 3-4 godziny po wykonaniu zastrzyku podskórnego, a zalecane maksymalne stężenie w osoczu powinno wynosić od 0,5 do 1,0 j.m. anty-Xa/ml. Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 75-325 mg/dobę.²¹

Dawkowanie: 120 j.m./kg masy ciała podskórnie co 12 godzin, maksymalnie 10 000 j.m./12 godzin. Leczenie należy kontynuować do stabilizacji klinicznego stanu pacjenta (przez co najmniej 6 dni) lub dłużej, jeśli lekarz uzna to za korzystne. Następnie zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką Fragminu do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji. Produktu nie należy stosować dłużej niż przez 45 dni.²²

Dawkę Fragminu dostosowuje się zależnie od płci i masy ciała pacjenta:

• Kobiety o masie ciała < 80 kg i mężczyźni o masie ciała < 70 kg: 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin
• Kobiety o masie ciała ≥ 80 kg i mężczyźni o masie ciała ≥ 70 kg: 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin²³

Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi

Celem terapii jest zmniejszenie nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej. Dawkowanie obejmuje dwa okresy:²⁴

Miesiąc 1: Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę podaje się raz na dobę, podskórnie, w dawce 200 j.m./kg masy ciała. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.²⁵

Miesiące 2-6: Dalteparynę podaje się raz na dobę podskórnie, w dawce około 150 j.m./kg masy ciała, zgodnie z poniższą tabelą:²⁶

Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii

W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią należy stosować następujące zasady:²⁷

• Liczba płytek krwi < 50 000/mm³: wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek krwi zwiększy się powyżej 50 000/mm³
• Liczba płytek krwi 50 000-100 000/mm³: zmniejszyć dawkę dalteparyny o 17-33% dawki początkowej (zależnie od masy ciała pacjenta)
• Liczba płytek krwi ≥ 100 000/mm³: powrócić do pełnej dawki dalteparyny²⁸

Dawkowanie u pacjentów z niewydolnością nerek

W przypadku znacznej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny > 3 × górna granica normy) dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa jest poza zakresem terapeutycznym, dawkę należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie stężenia anty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w nowej dawce i kontynuować dostosowywanie dawki aż do osiągnięcia wartości terapeutycznej.²⁹

Uwaga dotycząca różnych preparatów heparyn drobnocząsteczkowych

Różne heparyny drobnocząsteczkowe nie są równoważne. Różnią się one sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym. Nie należy zastępować jednej heparyny inną i zawsze należy przestrzegać wskazań dotyczących dawkowania oraz informacji odnoszących się do stosowania danego produktu.³⁰

Możliwość mieszania z roztworami do wlewów dożylnych

Fragmin można łączyć z izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml) lub izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztworze do wlewów, w szklanych butelkach i pojemnikach plastikowych.³¹

Dawkowanie u dzieci i młodzieży

Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u dzieci i młodzieży

W celu zapewnienia dokładnego dawkowania u najmłodszych pacjentów zalecane jest stężenie 2 500 j.m./ml. Jeśli konieczne jest rozcieńczenie produktu, powinna je wykonać osoba należąca do fachowego personelu medycznego. U dzieci w wieku poniżej 3 lat należy stosować postacie produktu niezawierające alkoholu benzylowego.³²

Dawka początkowa zależy od wieku pacjenta:³³

Zalecane stężenia produktu do podawania zależne są od wieku pacjenta:³⁴

Ostateczna objętość do wstrzyknięcia powinna zawierać się w zakresie od 0,15 ml do 1,0 ml. Jeśli jest poniżej lub powyżej tego zakresu, należy przygotować odpowiednio mniej lub bardziej stężony roztwór.³⁵

Dzieciom o masie ciała >20 kg można również podawać produkt o stężeniu 12 500 j.m./ml bezpośrednio, bez rozcieńczania. Dzieciom o masie ciała >50 kg roztwór 25 000 j.m./ml można również podawać bezpośrednio, bez rozcieńczania.³⁷

Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci

Po rozpoczęciu leczenia Fragminem należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki do oznaczania stężenia anty-Xa należy pobierać 4 godziny po podaniu produktu.³⁸

Dawkę należy dostosowywać stopniowo, zwiększając ją za każdym razem o 25 j.m./kg mc., aby uzyskać docelowe stężenie anty-Xa w zakresie od 0,5 j.m./ml do 1 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy oznaczać po każdym dostosowaniu dawki. Dawka podtrzymująca powinna być ustalana indywidualnie na podstawie dawki pozwalającej osiągnąć docelowe stężenie anty-Xa oznaczone 4 godziny po podaniu produktu.³⁹

Stężenie anty-Xa należy monitorować do czasu ustalenia odpowiedniej dawki podtrzymującej, a następnie okresowo w celu utrzymania docelowego stężenia anty-Xa. U najmłodszych dzieci zaleca się rozpoczęcie monitorowania stężenia anty-Xa po podaniu pierwszej dawki. W późniejszym okresie może być konieczne częstsze monitorowanie w celu stopniowego dostosowania dawki.⁴⁰

W przypadku niskiej i zmiennej fizjologicznej czynności nerek, np. u noworodków, wskazane jest ścisłe monitorowanie stężenia anty-Xa.⁴¹

Sposób podawania

Fragmenty można podawać drogą podskórną, dożylną lub pozaustrojową (w obiegu dializacyjnym). Leku nie należy podawać domięśniowo.⁴²

Dalteparynę podaje się we wstrzyknięciu podskórnym we wszystkich wskazaniach, z wyjątkiem zapobiegania krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji, gdzie podaje się ją dożylnie lub do linii tętniczej dializatora.⁴³

Przed wstrzyknięciem należy usunąć kroplę na końcu igły, ponieważ przedostanie się dalteparyny sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub w rzadkich przypadkach miejscowego podrażnienia.⁴⁴

Do wstrzyknięcia podskórnego należy wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda. Igłę wprowadza się prostopadle do długiej osi ciała pacjenta, do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia. Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie.⁴⁵

Podawanie u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży Fragmin podaje się podskórnie pod kątem od 45° do 90°, najlepiej do tkanki podskórnej przednio-bocznej lub tylno-bocznej ściany brzucha lub bocznej części uda.⁴⁶

Szczegółowe instrukcje dotyczące podawania produktu leczniczego Fragmin przedstawiono w punkcie 3. ulotki dołączonej do opakowania.⁴⁷