Wpływ leku Fragmin na płodność, ciążę i laktację

Lekarz prowadzący pacjentkę w ciąży lub karmiącą piersią, przed wdrożeniem terapii dalteparyną sodową (Fragmin), powinien przekazać jej kompleksowe informacje na temat bezpieczeństwa stosowania tego leku oraz dokonać starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje, które należy omówić z pacjentką w kontekście wpływu produktu leczniczego Fragmin na płodność, przebieg ciąży oraz okres laktacji.¹

Wpływ na płodność

Dostępne dane kliniczne nie wskazują na negatywny wpływ dalteparyny sodowej na płodność u ludzi. Badania przeprowadzone na modelach zwierzęcych również nie wykazały jakiegokolwiek wpływu na płodność, kopulację oraz rozwój około- i poporodowy. Informacja ta może być istotna dla pacjentek w wieku rozrodczym, planujących ciążę.²

Stosowanie w okresie ciąży

Leczenie przeciwzakrzepowe u kobiet w ciąży wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne ryzyko dla matki i płodu. W przypadku produktu leczniczego Fragmin zebrano obszerną dokumentację na temat jego stosowania w tej populacji pacjentek.³

Kluczowe informacje, które należy przekazać pacjentce:

• Dalteparyna sodowa nie przenika przez barierę łożyskową, co stanowi istotną przewagę w kontekście bezpieczeństwa dla rozwijającego się płodu
• Obszerna dokumentacja kliniczna obejmująca ponad 1000 przypadków narażenia na lek w ciąży nie wykazała działania teratogennego ani szkodliwego wpływu na płód/noworodka
• Badania na zwierzętach również nie wykazały jakichkolwiek właściwości teratogennych lub toksycznych dla płodu

Ze względu na powyższe dane, Fragmin może być stosowany w okresie ciąży, jeśli wymaga tego stan kliniczny pacjentki.⁴

Dane kliniczne z zastosowania w ciąży

Lekarz powinien poinformować pacjentkę o dostępnych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności stosowania dalteparyny w ciąży:⁵

• Opublikowano dane dotyczące ponad 2000 przypadków stosowania dalteparyny w okresie ciąży
• W porównaniu z heparyną niefrakcjonowaną, dalteparyna wykazuje:
  • Mniejszą tendencję do powodowania krwawień
  • Zmniejszone ryzyko złamań osteoporotycznych
• Największe prospektywne badanie EThIG (Efficacy of Thromboprophylaxis as an Intervention during Gravidity) objęło 810 kobiet w ciąży

W badaniu EThIG opracowano specyficzny dla ciąży schemat oceny ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) z kategoryzacją pacjentek na grupy niskiego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Dawkowanie dalteparyny dostosowywano odpowiednio w zakresie 50-150 j.m./kg masy ciała na dobę (w pojedynczych przypadkach maksymalnie do 200 j.m./kg m.c.).⁶

Należy jednak podkreślić, że dostępne są ograniczone, kontrolowane, randomizowane badania dotyczące stosowania heparyn drobnocząsteczkowych w okresie ciąży.⁷

Szczególne uwagi dotyczące stosowania w ciąży

Lekarz powinien przekazać pacjentce następujące informacje dotyczące szczególnych sytuacji związanych ze stosowaniem dalteparyny w ciąży:⁸

• Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet leczonych dużymi dawkami leków przeciwzakrzepowych, w tym dalteparyną
• W okresie okołoporodowym zaleca się szczególną ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko krwotoku
• U kobiet w trzecim trymestrze ciąży okres półtrwania anty-Xa dalteparyny wynosi od 4 do 5 godzin, co może mieć znaczenie przy planowaniu porodu i ewentualnego znieczulenia

Należy szczególnie podkreślić przeciwwskazanie do znieczulenia zewnątrzoponowego u kobiet otrzymujących duże dawki leków przeciwzakrzepowych, ponieważ wiąże się to z istotnym ryzykiem powikłań krwotocznych.⁹

Pacjentki z protezami zastawek serca

Kobietom z mechanicznymi protezami zastawek serca należy przekazać bardzo istotną informację, że:¹⁰

• Odnotowano niepowodzenia terapeutyczne u kobiet w ciąży z protezami zastawek serca przyjmujących pełne dawki leków przeciwzakrzepowych w postaci heparyn drobnocząsteczkowych
• Produkt leczniczy Fragmin nie został odpowiednio przebadany pod kątem stosowania u kobiet w ciąży z protezami zastawek serca

W tej szczególnej grupie pacjentek wybór odpowiedniej terapii przeciwzakrzepowej w czasie ciąży powinien być dokonany po starannej analizie indywidualnych czynników ryzyka i korzyści, najlepiej przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów.

Stosowanie w okresie karmienia piersią

Lekarz powinien omówić z pacjentką kwestię stosowania dalteparyny podczas karmienia piersią, przekazując następujące informacje:<sup data-drug="Fragmin" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Niewielkie ilości dalteparyny sodowej przenikają do mleka ludzkiego. W jednym badaniu z udziałem 15 kobiet (pomiędzy 3. a 5. dniem laktacji, 2 do 3 godzin po podskórnym podaniu dalteparyny) wykazano, że w mleku matki stężenie czynnika anty-Xa zawiera się w granicach od 2 do 8 % stężenia obecnego w osoczu, stosunek mleko/osocze wynosił 11

• Niewielkie ilości dalteparyny sodowej przenikają do mleka ludzkiego
• Badanie z udziałem 15 kobiet (między 3. a 5. dniem laktacji, 2-3 godziny po podskórnym podaniu dalteparyny) wykazało, że:
  • Stężenie czynnika anty-Xa w mleku matki wynosi od 2% do 8% stężenia obecnego w osoczu
  • Stosunek stężeń mleko/osocze wynosił <0,025-0,224

Nie można wykluczyć zagrożenia dla dzieci karmionych piersią, jednak ze względu na niewielką ilość leku przenikającego do mleka oraz fakt, że dalteparyna jest białkiem, które prawdopodobnie ulega inaktywacji w przewodzie pokarmowym dziecka, ryzyko to wydaje się minimalne.¹²

Decyzja o kontynuacji/przerwaniu karmienia piersią lub kontynuacji/przerwaniu terapii produktem leczniczym Fragmin powinna być podjęta indywidualnie, z uwzględnieniem korzyści wynikających z:

• Karmienia piersią dla dziecka
• Terapii przeciwzakrzepowej dla matki

Zalecenia praktyczne dla lekarza

Podsumowując, lekarz podczas konsultacji z pacjentką w ciąży lub karmiącą piersią, u której rozważane jest leczenie dalteparyną, powinien:

1. Przedstawić szczegółową ocenę ryzyka zakrzepowo-zatorowego i krwotocznego
2. Wyjaśnić korzyści i potencjalne zagrożenia związane z terapią dalteparyną
3. Podkreślić, że lek nie przenika przez łożysko, co zwiększa jego bezpieczeństwo dla płodu
4. Poinformować o przeciwwskazaniu do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas stosowania dużych dawek leku
5. Omówić kwestię przenikania niewielkich ilości leku do mleka matki i wspólnie z pacjentką podjąć decyzję odnośnie kontynuacji karmienia piersią
6. Szczególnie ostrożnie rozważyć stosowanie leku u kobiet z mechanicznymi protezami zastawek serca

Przekazanie tych informacji w sposób zrozumiały i wyczerpujący pozwoli pacjentce na świadome uczestnictwo w procesie terapeutycznym oraz zwiększenie bezpieczeństwa stosowania leku.