Chłoniak
Epidemiologia
Chłoniaki, obejmujące chłoniaka Hodgkina (HL) oraz chłoniaki nie-Hodgkinowskie (NHL), stanowią zróżnicowaną grupę nowotworów układu limfatycznego, z dominującą częstością występowania NHL (85-90% przypadków). Epidemiologia wskazuje na rosnącą zachorowalność na NHL, z globalnym wskaźnikiem standaryzowanym względem wieku wynoszącym 6,7/100 000 u mężczyzn i 4,7/100 000 u kobiet, co przekłada się na skumulowane ryzyko zachorowania odpowiednio 0,72% i 0,35%. W USA prognozuje się 80 350 nowych przypadków NHL w 2025 roku, z umieralnością na poziomie 4,9/100 000 rocznie i około 19 390 zgonów, co stanowi 3,1% wszystkich zgonów nowotworowych. HL, choć rzadszy (1 na 25 000 rocznie), cechuje się wysoką wyleczalnością z jednorocznym wskaźnikiem przeżycia 90-95% oraz pięcio- i dziesięcioletnim przeżyciem na poziomie około 85% i 80%. Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla NHL w USA wynosi 72,7%, z lepszym rokowaniem w stadium I (83,5%) niż w stadium IV (63,3%). Epidemiologia wykazuje bimodalny rozkład wieku dla HL oraz wyższą częstość NHL u osób w wieku 65-74 lat, z medianą diagnozy na poziomie 68 lat. Czynniki ryzyka obejmują immunosupresję, infekcje wirusem EBV, HIV, choroby autoimmunologiczne oraz przewlekłe stany zapalne, co podkreśla złożoność etiologii chłoniaków.
- Epidemiologia chłoniaków
- Charakterystyka demograficzna pacjentów z chłoniakami
- Nadzór epidemiologiczny i strategie obserwacji w chłoniakach
- Aktywna obserwacja w chłoniakach
- Korzyści i ograniczenia nadzoru obrazowego
- Nowe podejścia do nadzoru nad chłoniakami
- Globalne inicjatywy i badania nad epidemiologią chłoniaka
- Czynniki ryzyka i etiologia chłoniaków
- Przyszłe kierunki w epidemiologii i obserwacji chłoniaków
Epidemiologia chłoniaków
Chłoniaki stanowią heterogenną grupę nowotworów układu limfatycznego, z których wyróżniamy dwie główne kategorie: chłoniak Hodgkina (HL) oraz chłoniaki nie-Hodgkinowskie (NHL). NHL są znacznie częstsze i stanowią około 85-90% wszystkich przypadków chłoniaków, podczas gdy HL odpowiada za pozostałe 10-15% przypadków.1 Według najnowszych danych epidemiologicznych, NHL jest najczęstszym nowotworem hematologicznym na świecie, odpowiadającym za około 3% wszystkich rozpoznań nowotworowych i zgonów z powodu nowotworów.23
Zachorowalność na chłoniaki
Zgodnie z najnowszymi danymi GLOBOCAN, na całym świecie w 2018 roku zdiagnozowano około 509 600 nowych przypadków NHL, co stanowiło 2,8% wszystkich rozpoznań nowotworowych na świecie. Standaryzowany względem wieku współczynnik zachorowalności na NHL wynosił 6,7 wśród mężczyzn i 4,7 wśród kobiet, co przekłada się na 0,72% i 0,35% skumulowane ryzyko zachorowania w ciągu życia odpowiednio dla mężczyzn i kobiet.4
W Stanach Zjednoczonych w 2025 roku prognozuje się około 80 350 nowych przypadków NHL, co będzie stanowić 3,9% wszystkich nowych rozpoznań nowotworowych.56 Wskaźnik nowych zachorowań na NHL wynosił 18,7 na 100 000 mężczyzn i kobiet rocznie (na podstawie danych z lat 2018-2022). Szacuje się, że około 2,0% mężczyzn i kobiet zostanie zdiagnozowanych z NHL w pewnym momencie swojego życia.7
Zachorowalność na NHL znacząco wzrosła od lat 70. XX wieku. Ostatnio zgłaszana częstość występowania wynosiła 18,6/100 000 w 2017 roku, co stanowi wzrost o 168% w porównaniu z najwcześniej zgłaszaną częstością wynoszącą 11,1/100 000 w 1975 roku.89 Jednakże, korzystając z modeli statystycznych do analizy, skorygowane względem wieku wskaźniki dla nowych przypadków NHL spadają średnio o 0,6% każdego roku w okresie 2013-2022.10
W przypadku chłoniaka Hodgkina, szacunki wskazują, że około 1 na 25 000 osób jest dotkniętych tym nowotworem każdego roku, a choroba ta stanowi nieco mniej niż 1% wszystkich nowotworów występujących na świecie. W Stanach Zjednoczonych w 2014 roku zdiagnozowano około 9 190 nowych przypadków HL, w tym 4 120 kobiet i 5 070 mężczyzn.11
Umieralność z powodu chłoniaków
Szacuje się, że w 2025 roku z powodu NHL umrze około 19 390 osób w Stanach Zjednoczonych, co będzie stanowić 3,1% wszystkich zgonów z powodu nowotworów.12 Wskaźnik umieralności wynosił 4,9 na 100 000 mężczyzn i kobiet rocznie (na podstawie danych z lat 2019-2023).13 NHL jest ósmą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów w Stanach Zjednoczonych.14
Na świecie w 2018 roku odnotowano około 248 700 zgonów z powodu NHL, co stanowiło 2,6% wszystkich zgonów z powodu nowotworów. Mężczyźni mieli 0,33% skumulowanego ryzyka zgonu z powodu NHL w ciągu życia, podczas gdy ryzyko dla kobiet oszacowano na 0,21%.15
Śmiertelność z powodu chłoniaka Hodgkina szacuje się na około 1 180 osób rocznie w Stanach Zjednoczonych.16 Pomimo agresywnego charakteru, HL jest jednym z najbardziej uleczalnych nowotworów, z jednorocznym wskaźnikiem przeżycia w zakresie 90-95%. Pięcio- i dziesięcioletnie wskaźniki przeżycia szacuje się odpowiednio na około 85% i 80%.17
Wskaźniki przeżycia w chłoniakach
Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla NHL w latach 2010-2016 w Stanach Zjednoczonych wynosił 72,7%. Jest to poprawa o 158% w porównaniu z najwcześniej zgłaszanym pięcioletnim przeżyciem w 1975 roku, które wynosiło 46%.1819 Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla choroby w stadium I w momencie diagnozy wynosi 83,5% (25% wszystkich diagnoz), podczas gdy przeżycie dla choroby w stadium IV wynosi 63,3% (33% diagnoz).20
W Wielkiej Brytanii prawie 6 na 10 (54,7%) osób zdiagnozowanych z NHL przeżywa dziesięć lat lub dłużej. Dziesięcioletnie przeżycie w przypadku NHL jest wyższe u kobiet niż u mężczyzn. Ponad 8 na 10 (82,1%) osób w Anglii zdiagnozowanych z NHL w wieku 15-44 lat przeżywa dziesięć lat lub dłużej, w porównaniu z około jedną trzecią (34,2%) osób zdiagnozowanych w wieku 75-99 lat.21
Charakterystyka demograficzna pacjentów z chłoniakami
NHL jest częściej diagnozowany u osób w wieku 65-74 lat, a mediana wieku w momencie diagnozy wynosi 68 lat.22 Wyjątkami są chłoniaki wysokiego stopnia złośliwości – limfoblastyczne i drobnokomórkowe niezróżnicowane, które są najczęstszymi typami NHL obserwowanymi u dzieci i młodych dorosłych.23
NHL jest częstszy u mężczyzn niż u kobiet oraz wśród osób rasy białej. Częstość występowania NHL jest najwyższa wśród osób w wieku 75-84 lat.2425 W momencie diagnozy, chłoniaki o niskim stopniu złośliwości stanowią 37% NHL u pacjentów w wieku 35-64 lat, ale tylko 16% przypadków u pacjentów poniżej 35 roku życia. Chłoniaki o niskim stopniu złośliwości są niezwykle rzadkie u dzieci.26
Chłoniak Hodgkina ma bimodalny rozkład wieku, z największą częstością występowania u osób w wieku 15-35 lat oraz powyżej 55 roku życia.27 W krajach uprzemysłowionych występują dwa szczyty zachorowalności: większość pacjentów jest diagnozowana w wieku między 20 a 30 lat, a mniejsza liczba w wieku powyżej 65 lat.28 HL częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet (w stosunku 3:2).29
Geograficzne zróżnicowanie chłoniaków
Częstość występowania NHL jest najwyższa w regionach wysoko rozwiniętych, takich jak Europa, Ameryka Północna i Australia, oraz wśród osób rasy białej w Stanach Zjednoczonych. Wyjątkiem jest ostra białaczka limfoblastyczna (ALL), której częstość występowania jest najwyższa w krajach Ameryki Południowej i Środkowej oraz wśród Latynosów w USA.30
Częstość występowania NHL w krajach o wysokim i niskim/średnim wskaźniku rozwoju człowieka wynosiła odpowiednio 7,8/100 000 i 4,3/100 000 wśród mężczyzn oraz 5,6/100 000 i 2,9/100 000 wśród kobiet.31
W Jordanii chłoniak jest czwartym najczęstszym nowotworem, ze średnią skorygowaną względem wieku częstością występowania wynoszącą 8,01 na 100 000 osób dla wszystkich chłoniaków, 4,33 dla NHL i 3,16 dla HL. Co ciekawe, HL jest najczęstszym chłoniakiem w Jordanii, co stanowi unikalny profil epidemiologiczny, który nie był wcześniej raportowany. Głównym odkryciem dotyczącym NHL jest stosunkowo niska częstość występowania wynosząca 4,33 w porównaniu z krajami zachodnimi.3233
Trendy epidemiologiczne w chłoniakach
Od wczesnych lat 70. do początku XXI wieku częstość występowania NHL prawie podwoiła się.34 W Wielkiej Brytanii od początku lat 90. częstość występowania NHL wzrosła o ponad jedną czwartą (29%). Wskaźniki u kobiet wzrosły o ponad jedną czwartą (27%), a wskaźniki u mężczyzn wzrosły o ponad jedną czwartą (29%) (2017-2019).35
Badanie w Arabii Saudyjskiej wykazało, że przypadki HL wzrosły o 174,1%, podczas gdy przypadki NHL wzrosły tylko o 80% w ciągu dwóch dekad. Ogólny wskaźnik zachorowalności skorygowany względem wieku (ASR) dla HL wzrósł o 100% dla obu płci łącznie, ale pozostał niezmieniony dla NHL.36
Pandemia COVID-19 miała znaczący wpływ na HL, powodując globalny spadek częstości występowania HL o 7,2%. Wydłużony okres między wystąpieniem objawów a diagnozą obserwowany w tym okresie wskazuje na wpływ pandemii na HL, potencjalnie prowadząc do wyższego odsetka pacjentów prezentujących zaawansowane stadium choroby.37
Nadzór epidemiologiczny i strategie obserwacji w chłoniakach
Nadzór nad pacjentami z chłoniakiem po zakończeniu leczenia pozostaje kontrowersyjny, szczególnie w świetle ostatnich doniesień sugerujących ograniczone korzyści z rutynowej oceny radiologicznej.38 Obecnie istniejące strategie nadzoru opierają się na seryjnych badaniach obrazowych, w tym tomografii komputerowej (CT) i pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) lub fuzji PET/CT, które mogą być kosztowne, związane ze znacznym niepokojem pacjenta i nie wykazano, aby poprawiały przeżycie.39
Aktywna obserwacja w chłoniakach
W przypadku aktywnej obserwacji (znanej również jako watch and wait lub watchful waiting), pacjenci nie otrzymują żadnych terapii przeciwchłoniakowych, ale ich stan zdrowia i choroba są monitorowane poprzez regularne wizyty kontrolne i procedury oceny follow-up, takie jak badania laboratoryjne i obrazowe. Pacjenci pozostają nieleczeni tak długo, jak nie mają żadnych objawów i nie ma dowodów na wzrost lub rozprzestrzenianie się chłoniaka.40
Lekarze zalecają aktywną obserwację wybranym pacjentom z indolentnym (wolno rosnącym) chłoniakiem, takim jak przewlekła białaczka limfocytowa (CLL), chłoniak grudkowy (FL) i chłoniak strefy brzeżnej (MZL). To podejście może być rozpoczęte po początkowej diagnozie lub po nawrocie, w zależności od sytuacji. Aktywne leczenie jest rozpoczynane, jeśli pacjent zaczyna rozwijać objawy związane z chłoniakiem lub istnieją oznaki progresji choroby.41
Aktywna obserwacja nie jest opcją leczenia dla pacjentów z agresywnymi (szybko rosnącymi) chłoniakami. Zwykle leczenie takich pacjentów powinno rozpocząć się jak najszybciej po diagnozie.42
Korzyści i ograniczenia nadzoru obrazowego
Pomimo braku przekonujących danych wspierających określoną strategię nadzoru, historyczne podejścia polegały na seryjnych badaniach obrazowych. Skuteczne podejście do badań przesiewowych pozwoliłoby zidentyfikować pacjentów z nawrotem choroby przed rozwojem objawów, z teorią, że wczesna identyfikacja nawrotu mogłaby prowadzić do lepszych wyników. Chociaż można by zakładać, że wcześniejsze wykrycie nowotworu daje lepsze wyniki, często nie było to tak, gdy analizowano je systematycznie, co prowadzi do znacznych rozbieżności co do najbardziej odpowiedniego podejścia do nadzoru nad chłoniakami.43
Wartość prognostyczna dodatnia rutynowego badania PET/CT wynosiła tylko 22%, ponieważ większość dodatnich rutynowych badań PET/CT nie była ostatecznie związana z prawdziwym nawrotem.44 W jednym z badań ta sama grupa doniosła również o wynikach 43 pacjentów z nawrotowym HL, u których 37% nawrotów zidentyfikowano wyłącznie na podstawie obrazowania, podczas gdy pozostałe były spowodowane objawami pacjenta, wynikami laboratoryjnymi lub wynikami badania fizykalnego.45
Pomimo potencjalnych korzyści, najnowsza klasyfikacja z Lugano zniechęca do stosowania rutynowych badań kontrolnych przy braku wskazań klinicznych (np. nieprawidłowości laboratoryjnych, objawów lub wyników badań), a zalecenie to zostało włączone do najnowszej wersji wytycznych National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dotyczących postępowania w przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) dla pacjentów z wczesnym stadium DLBCL, podczas gdy wytyczne nadal pozwalają na wykonywanie CT co 6 miesięcy przez pierwsze 2 lata po leczeniu u pacjentów z całkowitą remisją (CR).46
Nowe podejścia do nadzoru nad chłoniakami
Strategie nadzoru nowej generacji, w tym wykrywanie minimalnej choroby resztkowej (MRD), mogą stworzyć okazję do wczesnego zidentyfikowania nawrotu i interwencji przed progresją choroby klinicznej. Przyszłe badania będą musiały skupić się na klinicznym zastosowaniu nadzoru MRD i jego zdolności do przewidywania nawrotów, odpowiedzi na leczenie i przeżywalności.47
Badania nad markerami choroby są w toku, badając pomiary minimalnej choroby resztkowej, metodę opartą na reakcji łańcuchowej polimerazy, która poszukuje identyfikacji specyficznych dla guza sekwencji DNA.48 Istnieją potencjalnie lepsze metody nadzoru, takie jak biopsja płynna, które mogą stanowić odpowiednią alternatywę dla PET w przyszłości.49
Globalne inicjatywy i badania nad epidemiologią chłoniaka
Międzynarodowe Konsorcjum Badania Epidemiologii Chłoniaków (InterLymph), formalnie Międzynarodowe Konsorcjum Badaczy Pracujących nad Epidemiologicznymi Badaniami Chłoniaków Nie-Hodgkinowskich, jest otwartym forum naukowym dla badań epidemiologicznych w chłoniaku nie-Hodgkina. Konsorcjum utworzone w 2001 roku to grupa międzynarodowych badaczy, którzy ukończyli lub prowadzą badania kliniczno-kontrolne i którzy omawiają i podejmują projekty badawcze, które łączą dane z różnych badań lub w inny sposób podejmują współpracę badawczą. Badacze z InterLymph wspólnie opublikowali ponad 75 artykułów naukowych od 2005 roku.50
W 2015 roku utworzono Kohortę Epidemiologii Wyników Chłoniaka (LEO). Celem badania LEO jest zbudowanie i utrzymywanie dużej i zróżnicowanej kohorty pacjentów z chłoniakiem nie-Hodgkina (NHL) w celu wspierania szerokiej agendy badawczej mającej na celu identyfikację nowych czynników klinicznych, epidemiologicznych, genetycznych, związanych z guzem i leczeniem, które wpływają na wyniki i ogólne doświadczenie związane z przeżyciem. Kohorta LEO rozpoczęła rekrutację w lipcu 2015 roku i do maja 2020 roku zarejestrowała 7 748 nowo zdiagnozowanych pacjentów z NHL zrekrutowanych z 8 ośrodków LEO. W połączeniu, 12 653 uczestników czyni LEO największą prospektywną kohortą osób, które przeżyły NHL na świecie.51
Kohorta LEO jest solidnym i kompleksowym krajowym zasobem do badania roli czynników klinicznych, związanych z guzem, genetycznych, epidemiologicznych i innych czynników biologicznych w rokowaniu i przeżyciu NHL.52 Ta kohorta stanowi podstawę dla przyszłych badań nad epidemiologią i nadzorem w chłoniakach.
Ekonomiczne aspekty nadzoru nad chłoniakami
Szacowany koszt wykrycia jednego nawrotu za pomocą rutynowego obrazowania wynosił 50 778 USD.53 Biorąc pod uwagę niską wartość predykcyjną dodatnią (PPV) i wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich, nieumiejętne stosowanie nadzoru PET lub PET/CT dla wszystkich pacjentów z HL prawdopodobnie nie będzie efektywne kosztowo.54
Rutynowe badania kontrolne u pacjentów z chłoniakami z dużych komórek nie są wskazane. Są kosztowne, potencjalnie toksyczne i wywołują niepokój. Mają również wyniki fałszywie dodatnie, zwiększają ryzyko raka i, co ważne, nie wpływają na wyniki pacjentów.55
Czynniki ryzyka i etiologia chłoniaków
Etiologia chłoniaka nie-Hodgkina, jak również jego globalny dramatyczny wzrost zachorowalności w ciągu ostatnich dekad, pozostaje w dużej mierze niewyjaśniona. Jednakże rośnie świadomość, że ta grupa nowotworów może pociągać za sobą nie tylko heterogeniczność kliniczną, morfologiczną i molekularną, ale także znaczne różnice pod względem czynników etiologicznych.56
Centralne mechanizmy patogenetyczne obejmują immunosupresję, szczególnie w odniesieniu do funkcji komórek T i utraty kontroli nad utajoną infekcją wirusem Epsteina-Barr (EBV), oraz przewlekłą stymulację antygenową. Pewien stopień rodzinnego nagromadzenia sugeruje również rolę podatności genetycznej.57
Osoby o podwyższonym ryzyku HL obejmują mężczyzn, nastolatków i młodych dorosłych, osoby z historią infekcji wirusem Epsteina-Barr (EBV), osoby z wirusem niedoboru odporności (HIV)/zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS), osoby z chorobami autoimmunologicznymi, palaczy papierosów i osoby z rodzinną historią HL.58
HL jest częstszy wśród osób z zakażeniem HIV w porównaniu z populacją ogólną. W przeciwieństwie do tego, co obserwuje się w przypadku innych form chłoniaka związanych z HIV, HL rozwija się głównie wśród pacjentów z HIV, którzy mają zwiększoną liczbę komórek T CD4.59
Ogólnie rzecz biorąc, osłabiony układ odpornościowy jest czynnikiem ryzyka dla chłoniaków. Każdy stan przewlekłego zapalenia może zwiększać ryzyko chłoniaków, na przykład chłoniak strefy brzeżnej żołądka jest związany z zakażeniem Helicobacter pylori. Istnieją inne przewlekłe infekcje – zapalenie wątroby typu C, choroba z Lyme, Campylobacter, Chlamydia psittaci – które mogą być związane z skórnym, oczodołowym, płucnym i śledzionowym zajęciem chłoniaka strefy brzeżnej.6061
Przyszłe kierunki w epidemiologii i obserwacji chłoniaków
Badacze kontynuują identyfikację czynników ryzyka chłoniaka. Istnieją powody, by sądzić, że pewne wirusy i rodzinna historia medyczna zwiększają ryzyko rozwoju chłoniaka.62 Rozwijająca się literatura na temat organizmów infekcyjnych, które mogą potencjalnie powodować przewlekłe zapalenie prowadzące do tych typów chłoniaków, stwarza nowe możliwości dla strategii profilaktycznych.63
Podejścia nadzoru nowej generacji, w tym wykrywanie minimalnej choroby resztkowej, mogą stworzyć okazję do wczesnego zidentyfikowania nawrotu i interwencji przed progresją choroby klinicznej. Przyszłe badania będą musiały skupić się na klinicznym zastosowaniu nadzoru minimalnej choroby resztkowej i jej zdolności do przewidywania nawrotów, odpowiedzi na leczenie i przeżywalności.64
Jednym z obiecujących kierunków jest wykorzystanie modeli uczenia maszynowego do przewidywania rokowania. Na przykład, model wspomagający gradient (gradient booster) opracowany do prognozowania pacjentów z pierwotnym chłoniakiem piersi wykazał obiecujące wyniki. Ten model może pomóc klinicystom we wczesnym określeniu rokowania pacjentów i tym samym poprawić wyniki kliniczne poprzez zmianę strategii zarządzania i opieki zdrowotnej.65
Podsumowując, podejście do nadzoru nad pacjentami, którzy osiągnęli remisję po terapii indukcyjnej, powinno być dostosowane do indywidualnego ryzyka nawrotu u pacjenta, biorąc pod uwagę, że biologiczne i kliniczne zachowanie HL i NHL różni się dramatycznie w zależności od podtypu.66 Wraz z ciągłymi postępami w zrozumieniu epidemiologii i genetyki chłoniaków, prawdopodobnie pojawią się nowe strategie zarządzania, które dalej poprawią wyniki dla pacjentów z tymi nowotworami.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.