Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Polpril (5 mg)

Ramipril jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania u określonych grup pacjentów. Należy zachować środki ostrożności i odpowiednio monitorować stan pacjenta w celu minimalizacji potencjalnych zagrożeń związanych z terapią.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Inhibitory ACE, w tym ramipril, są przeciwwskazane w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić terapię na inny lek hipotensyjny o potwierdzonym bezpieczeństwie stosowania w ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży leczenie ramiprylem powinno zostać natychmiast przerwane, a w razie potrzeby wdrożone alternatywne leczenie hipotensyjne.²

Pacjenci o podwyższonym ryzyku hipotonii

Pacjenci ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron mają zwiększone ryzyko wystąpienia znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Ryzyko to jest szczególnie wysokie przy pierwszym podaniu leku lub po zwiększeniu dawki.³

Istotna aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron powinna być podejrzewana u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – u tych pacjentów nadmierna aktywacja układu RAAS zwiększa ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia po podaniu inhibitora ACE⁴
• Pacjenci ze zdekompensowaną zastoinową niewydolnością serca – mogą mieć zwiększoną aktywność układu RAAS jako mechanizm kompensacyjny⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym upośledzeniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. stenoza zastawki aortalnej lub mitralnej) – zaburzenia hemodynamiczne mogą nasilać się po gwałtownym spadku ciśnienia⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką – zmniejszenie ciśnienia perfuzji może doprowadzić do istotnego pogorszenia czynności nerek⁷
• Pacjenci z odwodnieniem lub niedoborem sodu (w tym pacjenci leczeni diuretykami) – zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa zwiększa ryzyko hipotonii⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem – zaburzenia hemodynamiczne i aktywacja neurohormonalna w tych stanach predysponują do ciężkiej hipotonii⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać hipotonię – interakcja z lekami anestezjologicznymi może nasilać spadki ciśnienia¹⁰

W powyższych sytuacjach niezbędny jest ścisły nadzór medyczny obejmujący monitorowanie ciśnienia tętniczego. Przed włączeniem leczenia zalecane jest skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoborów sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak starannie rozważyć korzyści i ryzyko takiego postępowania ze względu na możliwość przeciążenia objętościowego.¹¹

Niewydolność serca po zawale

Pacjenci z przemijającą bądź stałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego oraz pacjenci z podwyższonym ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego bądź mózgu w przypadku ostrej hipotonii wymagają szczególnego nadzoru medycznego w początkowej fazie leczenia ramiprylem.¹²

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku powyżej 65 lat mogą występować nasilone reakcje na leki hipotensyjne, dlatego należy rozważyć rozpoczęcie leczenia od mniejszych dawek i dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego.¹³

Zabiegi operacyjne

Zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, o ile jest to możliwe. Wynika to z potencjalnego ryzyka interakcji z lekami stosowanymi podczas znieczulenia oraz możliwości wystąpienia hipotonii śródoperacyjnej.¹⁴

Monitorowanie czynności nerek

Funkcja nerek powinna być oceniana przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz regularnie monitorowana w trakcie terapii. Dawkowanie należy dostosowywać szczególnie starannie w początkowych tygodniach leczenia. Dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z istniejącymi już zaburzeniami czynności nerek.¹⁵ Szczególne ryzyko pogorszenia czynności nerek występuje u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.¹⁶

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

Obrzęk naczynioruchowy był obserwowany u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Jest to poważne działanie niepożądane wymagające natychmiastowej interwencji.¹⁷

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:

• Natychmiast przerwać leczenie ramiprylem
• Wdrożyć odpowiednie postępowanie ratunkowe
• Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
• Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

¹⁸

Opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszają bóle brzucha, czasami z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.¹⁹

Jednoczesne stosowanie z innymi lekami

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinny odstęp między zakończeniem stosowania jednego leku a rozpoczęciem drugiego:²⁰

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego może również wystąpić przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:²¹

• Racekadotrylem – lek przeciwbiegunkowy
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) – leki immunosupresyjne
• Wildagliptyną – lek przeciwcukrzycowy

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając terapię tymi lekami u pacjentów już leczonych inhibitorami ACE.²²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas leczenia inhibitorami ACE prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny jest zwiększone. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania ramiprylu przed planowanym odczulaniem.²³

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię wskutek hamowania uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten jest zwykle nieistotny klinicznie.²⁴

Ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Pacjenci stosujący leki moczopędne oszczędzające potas
• Pacjenci przyjmujący trimetoprym lub ko-trimoksazol
• Pacjenci leczeni antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Pacjenci z odwodnieniem, ostrą niewydolnością serca lub kwasicą metaboliczną

²⁵

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i monitorowanie czynności nerek.²⁶

Neutropenia/agranulocytoza i inne zaburzenia hematologiczne

Rzadko podczas stosowania ramiprylu mogą wystąpić neutropenia/agranulocytoza, małopłytkowość i niedokrwistość. Opisywano również przypadki supresji szpiku kostnego.²⁷

Zaleca się monitorowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrolowanie morfologii krwi jest wskazane szczególnie w następujących przypadkach:²⁸

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty, twardzina skóry)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi powodować zaburzenia hematologiczne

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie ze względu na wyższą częstość występowania nadciśnienia z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.²⁹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić kaszel. Typowo jest on nieproduktywny, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być uwzględniany w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko:³¹

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z powyższym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, ze ścisłym monitorowaniem:³²

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.³³